Волосатоклеточный лейкоз

Определение. ВКЛ – хроническое В-клеточное заболевание, которое характеризуется наличием типичных волосатых лимфоидных клеток в периферической крови и костном мозге, панцитопенией и спленомегалией.

Критерии диагностики.

1. В анализе крови – панцитопения, в мазке определяются лимфоциты с овальным ядром, базофильной цитоплазмой с неравномерными выростами.

2. Костный мозг беден клеточными элементами, представлен в основном волосатыми лимфоцитами.

3. В трепанобиоптате – ретикулярный фиброз, инфильтрация волосатыми клетками.

4. В волосатых лимфоцитах определяется положительная тартратрезистентная реакция на кислую фосфатазу.

5. При иммунофенотипировании лимфоидных клеток - характерный фенотип (SmIg⁺CD19⁺CD20⁺ CD22⁺CD5^-CD25⁺CD11c⁺FMC7⁺PCA-1⁺B-ly7⁺HC2⁺).

Лечение.

Показания к лечению:

1. Прогрессия заболевания (снижение гемоглобина менее 100 г/л, тромбоцитов менее 50 Г/л, нейтрофилов менее 1 Г/л).

2. Рецидивирующая инфекция.

3. Поражение костей.

4. Аутоиммунный синдром.

5. Инфильтрация тканей.

Спленэктомия приводит к 40% ремиссий. Основным методом медикаментозной терапии является назначение α-интерферона (Интрон А, Реальдирон, Роферон А). Его доза составляет 3 млн МЕ три раза в неделю как минимум в течение 12 месяцев. Полная ремиссия при этом наблюдается у 5-11% больных. Препаратом выбора является кладрибин, который можно комбинировать с преднизолоном в дозе 30-40 мг в сутки. Проведение одного курса лечения кладрибином приводит к полной ремиссии в 95% случаев.

ХМЛ. Эпидемиология

Хронический миелолейкоз

Определение. ХМЛ – клональное заболевание кроветворной системы с поражением полипотентной стволовой клетки (не ниже клетки-предшественницы миелопоэза), которая дифференцируется до зрелых форм.

Несмотря на то, что поражаются все три ростка кроветворения, в основном безудержный рост касается гранулоцитарного ростка.

Эпидемиология. Для ХМЛ и истинной полицитемии эти цифры колеблятся в пределах 1-1,5 на 100 000 населения. Чаще болеют мужчины 30-70 лет.

ХМЛ – ассоциируют со специфической хромосомной аномалией – Рh-хромосомой (филадельфийской), которую обнаруживают у 95 % больных. Филадельфийская хромосома была открыта в 1960 г в г. Филадельфия учеными Nowell и Hungerford. Представляет собой 22-ю хромосому, делетированный сегмент длинного плеча которой транслоцирован на длинное плечо 9-й хромосомы.

Классификация хронического миелолейкоза (Демидова А.В., 1995)

1. Клинические варианты:

2. Типичный (с филадельфийской хромосомой)

3. Атипичный (без филадельфийской хромосомы)

   1. Морфологические варианты:

   2. Хроническая эозинофильная лейкемия

   3. Хроническая базофильная лейкемия

   4. Хроническая моноцитарная лейкемия

   5. Хроническая нейтрофильная лейкемия

      1. Фазы клинического течения (стадии):

      2. Хроническая (начальная)

      3. Акселерации

      4. Острая (терминальная, бластный криз).

Хмл. Клиника

Клиническая картина. Начальная стадия не диагностируется. Первый симптом развернутой стадии – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов. При нарастании лейкоцитоза выше 20-30 Г/л возникают слабость, утомляемость, потливость. Тяжесть и боли в левом подреберье связаны с увеличением селезенки. В дальнейшем процесс медленно, но неуклонно прогрессирует (увеличение селезенки, печени, нарастание лейкоцитоза, снижение показателей красной крови и тромбоцитов). В терминальной (злокачественной, поликлоновой) стадии заболевания внезапное изменение всей картины заболевания: быстрый рост селезенки с развитием инфарктов в ней, появление без видимой причины лихорадки, болей в костях, возникновение анемии, тромбоцитопении с геморрагическим синдромом.

Картина крови и костного мозга. В развернутой стадии нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов и промиелоцитов. Количество тромбоцитов чаще нормальное, в 20-30% случаев – тромбоцитоз. Возможно увеличение базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация). Могут появляться в периферической крови единичные бластные клетки без признаков атипизма. В костном мозге – почти полное замещение гранулоцитарными клетками. Увеличение количества мегакариоцитов. Соотношение лейко/эритро достигает 10:1-20:1. При бластном кризе количество бластов и промиелоцитов в периферической крови более 30%. В костном мозге количество бластов и промиелоцитов более 50% всех ядерных элементов. При помощи цитологического исследования и цитохимических реакций можно установить вариант бластного криза (миелоидный, лифоидный, смешанный).

Критерии диагностики хронической фазы ХМЛ:

1. Лейкоцитоз более 30 Г/л со сдвигом в лейкограмме.

2. Морфология гранулоцитоарных клеток нормальная, диспластичных гранулоцитов менее 10%.

3. Увеличение количества базофилов и эозинофилов (базофильно-эозинофильная ассоциация).

4. Снижение вплоть до полного отсутствия активности щелочной фосфатазы нейтрофилов.

5. Уровень тромбоцитов нормальный или повышенный, но менее 1 млн/мл.

6. Гиперплазия гранулоцитарного ростка гемопоэза со сдвигом влево в костном мозге.

7. Гиперплазия мегакариоцитарного ростка в костном мозге.

8. Редукция эритроцитарного ростка в костном мозге, индекс лейко:эритро более 10.

9. Наличие Ph-хромосомы в клеткам миело- и лимфопоэза.

10. В трепанобиоптате – гиперплазия гемопоэтических клеток с уменьшением жирового депо, наличие ретикулярного фиброза, гипермегакариоцитоз.

Критерии диагностики фазы акселерации ХМЛ:

1. Увеличение количества лейкоцитов, несмотря на проводимое лечение.

2. Лихорадка выше 38,5°С на протяжении недели без признаков инфекции.

3. Снижение массы тела более чем на 2 кг в течение 30 дней.

4. Снижение количества тромбоцитов более чем на 50% от исходного уровня в течение 30 дней.

5. Прогрессирующая тромбоцитопения менее 100 Г/л.

6. Прогрессирующее снижение уровня гемоглобина ниже 90 г/л.

7. Прогрессирующее увеличение селезенки.

8. Увеличение количества бластов более 10% в периферической крови или костном мозге.

9. Увеличение количества базофилов более 20% в периферической крови.

10. Появление дополнительных цитогенетических аномалий (удвоение Ph-хромосомы и др).

Критерии диагностики бластного криза ХМЛ:

1. Количество бластов и промиелоцитов периферической крови более 30%.

2. Количество бластов и промиелоцитов в костном мозге более 50% всех ядерных элементов.

3. Цитологически либо гистологически подтвержденные экстрамедулярные бластные инфильтраты.

Лечение. Стратегия лечебной тактики при ХМЛ подразумевает два варианта: паллиативная терапия, которая позволяет контролировать миелоидную пролиферацию (гидроксимочевина), и терапия, направленная на полную эрадикацию лейкемического клона, при этом конечной целью является выздоровление пациента (аллотрансплантация костного мозга, трансплантация стволовых гемопоэтических клеток, иматиниб (гливек), препараты альфа-интерферона (интрон А, реальдирон, роферон-А)).

При хронической фазе ХМЛ гидроксимочевина назначается из расчета 40 мг/кг в сутки, уменьшение дозы наполовину возможно после редукции количества лейкоцитов до 20 Г/л и ниже, а затем доза индивидуализируется для поддержания нормального уровня лейкоцитов. Оптимальная доза α-интерферона составляет 5 млн/м² ежедневно в виде монотерапии либо в комбинации с малыми дозами цитозара (10-20 мг/м² в первые 10 дней месяца), длительность лечения 10-12 месяцев. Иматиниб (Гливек) является представителем нового класса антипролиферативных агентов – ингибиторов сигнальной трансдукции, селективно угнетающим bcr-abl тирозинкиназу.

Показания к аллотрансплантации костного мозга: возраст менее 45 лет, ранняя стадия заболевания, группа высокого или промежуточного риска.

В фазе акселерации применяют:

1. комбинация гидроксимочевины с малыми дозами цитозмна-арабинозида (50 мг в сутки) циклами по 10-15 дней.

2. Иматиниб (Гливек) в суточной дозе 400-600 мг на протяжении 3-6 месяцев под контролем показателей крови.

При бластном кризе применяют схемы ПХТ в зависимости от варианта криза (схема Хельцера, 7+3, VAD, TAD и др). Высокодозная химиотерапия с последующей транстплантацией костного мозга не проводится в связи с ее неудовлетворительными результатами. Необходимо отметить, что эффективного метода лечения бластного криза ХМЛ в настоящее время не существует.

Идиопатический миелофиброз (сублейкемический миелоз)