AVEKM 2011

Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины – 2011

М.М. Крамчанинов, А.М. Мансуров АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ВЫСОКИХ АМПУТАЦИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПО

ДАННЫМ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ГОРОДСКОЙ БОЛЬНИЦЫ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

(научный руководитель – проф. А.А. Протасов)

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Санкт-Петербург, Россия

Введение. Имеющиеся в литературе данные об ампутациях нижних конечностей у больных с критической ишемией касаются, главным образом, наблюдений сосудистых хирургов. Общих же данных о результатах высоких ампутаций у больных, в том числе при запущенных распространенных некрозах, которые поступают в общехирургические или гнойно-септические отделения, в литературе практически не представлено.

Цель. Улучшить результаты ампутаций нижних конечностей.

Материалы и методы. Больные после ампутаций нижних конечностей. Анализ историй болезней. Результаты. Проанализированы истории болезней больных, которым в гнойно-септическом отделении

городской больницы Св. Георгия были выполнены высокие ампутации нижних конечностей 5 лет назад в 2006 году. Общее число больных – 92, из них 51 больной страдал облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей (ОАСНК), им были выполнены ампутации бедра в средней трети (32), в верхней трети (19). У 38 больных был ОАСНК на фоне сахарного диабета (СД), им были выполнены ампутации бедра в средней трети (33), на уровне голени в верхней и средней трети (5).3 больным выполнены ампутации голени по поводу отморожения.

Госпитальная летальность увеличивалась с возрастом во всех группах больных. Проанализированы отдаленные результаты высоких ампутаций нижних конечностей у данных больных.

Выводы. У больных ОАСНК на фоне сахарного диабета, по сравнению с больными, причиной заболевания которых являлся только ОАСНК, в одних и тех же возрастных группах, течение заболевания по большинству показателей проходило тяжелее.

Наибольшая непосредственная послеоперационная летальность наблюдалась в группе больных при наличии сахарного диабета, где ампутация выполнена на уровне средней трети бедра (47%), и только 55% проживают год после операции. Годичная выживаемость в остальных группах 80%, а пятилетняя – 50%. В послеоперационном периоде реабилитации больных протезированием не было, только 3% больных пользовались костылями, и только треть больных пользовалась коляской.

Всем больным необходима диспансеризация до и после выписки из стационара, что позволит реабилитировать больше больных, которые самостоятельно отказываются от возможной реабилитации.

Н.А. Марочкова ОЦЕНКА СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ И ПРОГНОЗА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ

ДЕСТРУКТИВНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

(научный руководитель – к.м.н., доц. О.О. Руммо)

Белорусский государственный медицинский университет Минск, Беларусь

Введение. Количество больных с острым панкреатитом неуклонно растёт и, по данным разных авторов, составляет 200-800 человек на 1 млн. населения в год. В 15-20% случаев заболевание носит деструктивный характер, достигая 28-80% летальности при присоединении осложнений. В настоящее время предложено большое количество прогностических шкал для контроля степени тяжести состояния больных и оценки эффективности проводимого лечения. Применение таких шкал позволяет стратифицировать гетерогенные группы пациентов, оптимизировать лечебную тактику, оценить эффективность проводимого лечения. Ввиду отсутствия общепринятого алгоритма оценки тяжести и прогноза лечения у больных с острым деструктивным панкреатитом возникает вопрос о возможности применения таких шкал в данной области клинической медицины.

Цель исследования: определить прогностическую значимость различных шкал в оценке степени тяжести состояния пациентов с острым деструктивным панкреатитом, разработать рекомендации по их применению в клинической практике.

Материал и методы. Произведён ретроспективный анализ 60 историй болезни пациентов с острым деструктивным панкреатитом за 2008-2010 гг.: 32 истории болезни пациентов (1 группа) с благоприятным исходом и 28 историй болезни пациентов (2 группа) с летальным исходом. Анализ показателей проводился по пяти шкалам: APACHE II, SAPS II, MODS, SOFA, Ranson – на 1 сутки поступления; для двух шкал - MODS и SOFA –

дополнительно проводился анализ показателей на 3 и 6 сутки лечения; для каждого пациента анализ проводился по 57 показателям. Оценивалась сумма баллов по каждой из шкал, длительность стационарного лечения,

191

Общая хирургия

длительность пребывания в отделении интенсивной терапии, связь с исходом лечения пациента.Полученные нами данные обработаны с применением методов параметрической и непараметрической статистики.

Результаты. Проведен анализ полученных данных с целью выявить наличие корреляции между полученным по каждой шкале количеством баллов и исходом лечения пациента. Оценка прогностической ценности пяти шкал на момент поступления показала максимальную корреляцию с баллами шкал SOFA (критерий Спирмена, Rs=0,55; p<0,01) и SAPS II (Rs=0,54; p<0,01). При измерении в динамике баллов шкал MODS и SOFA их корреляция с исходом существенно росла (для шкалы MODS, Rs 1-го дня=0,43; Rs 3-го дня=0,54; Rs 6-го дня=0,69; p<0,01; для шкалы SOFA, Rs 1-го дня=0,55; Rs 3-го дня=0,6; Rs 6-го дня=0,73; p<0,01) и наибольшее значение составила для шкалы SOFA на 6 сутки лечения (Rs=0,73; p<0,01). Анализ зависимости между длительностью пребывания пациентов в стационаре и отделении интенсивной терапии от баллов используемых шкал выявил лишь умеренную корреляцию, причём наиболее тесная связь выявлена для шкалы SOFA (Rs=0,38; p=0,03).

Использование шкал SAPS II, Ranson и APACHE II в отношении прогноза показывает меньшую чувствительность по сравнению со шкалой SOFA, однако позволяет стратифицировать больных на группы риска летального исхода в зависимости от количества полученных баллов. Для каждой группы был подсчитан процент вероятной летальности, что позволяет руководствоваться баллами шкал для оптимизации лечебной тактики и проводимой терапии. Среди этих интегративных шкал наибольшая разрешающая способность была выявлена для

SAPS II (AUC=0,813; p<0,001).

Для анализа возможного вклада в формирование риска летального исхода был проведён многофакторный регрессионный анализ клинических и лабораторных показателей. Наисильнейшими предикторами летального исхода оказались значения среднего и диастолического артериального давления при поступлении (b=0,58; p<0,05).

Выводы.

Шкала SOFA при поступлении обладает наибольшей прогностической ценностью из изученных нами шкал. При динамической оценке состояния больного, наибольшая корреляция между исходом заболевания и тяжестью состояния максимальна для шкалы SOFA при оценке на 6 сутки лечения. Шкалы APACHE II, SAPS II и Ranson позволяют стратифицировать больных на группы в зависимости от риска летального исхода, что может быть использовано в клинической практике с целью коррекции лечебной тактики. Среди вышеупомянутых шкал разрешающая способность шкалы SAPS II оказалась наибольшей. При поступлении наиболее весомыми показателями в оценке тяжести состояния пациента оказались показатели гемодинамики, в частности, значения среднего и диастолического артериального давления.

О.Я. Порембская, А.А. Машкина МЕДИАСТИНАЛЬНАЯ ЛИМФОДИССЕКЦИЯ И ОПТИМАЛЬНЫЙ ДОСТУП ПРИ

ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОГО РАКА

(научный руководитель – д.м.н., проф. В.М. Седов)

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Санкт-Петербург, Россия

Цель. Выбрать оптимальный доступ при операциях у больных гастроэзофагеальным раком (ГЭР). Материалы и методы. В исследование включены 55 пациентов с диагнозами рак пищевода, ГЭР. Операции

выполнялись 15 больным из абдоминомедиастинального (АМД), 11 – из торакоабдоминального (ТАД) и 29 – из лапаротомного доступа и правосторонней торакотомии (ПТТ). У 15 больных ГЭР изучались нижние параэзофагеальные лимфатические узлы (НПЛУ). Для визуализации путей лимфоотока в стенку желудка вводили 1% водный раствор метиленового синего.

Результаты. Из 15 больных ГЭР у 2 пациентов с I типом и у 2 со II типами опухоли выявились метастазы в НПЛУ. У 2 больных степень лимфогенной диссеминации соответствовала критерию pN2, у 2 – pN3. Протяженность поражения стенки пищевода опухолью у всех 4 пациентов превышала 3 см. Окрашивание НПЛУ наблюдалось при поражении стенки пищевода в 1 см и более.

После ПТТ послеоперационные легочные осложнения развились у 12 больных (37,2%): у 6 – плеврит (20,4%), у 5 – пневмония (3,4%). Среди больных, оперированных из ТАД, осложнения диагностированы у 9 пациентов (81,8%): у 4 – плеврит (36,4%), у 3 – пневмония (27,3%). После операций из АМД осложнения наблюдались у 6

больных (40,2%): у 3 – плеврит (20,1%), у 2 – пневмония (13,4%).

Выводы. Из-за низкой вероятности метастазирования II типа ГЭР в НПЛУ при поражении менее 3 см стенки пищевода допустимо выполнение медиастинальной лимфодиссекции из АМД, что снижает риск развития послеоперационных осложнений. При поражении стенки пищевода в 3 см и более показано трансторакальное удаление НПЛУ для обеспечения радикальности операции. Выполнение ПТТ связано с более низким риском развития послеоперационных осложнений.

192

Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины – 2011

В.В. Мельников, П.П. Ткач ЧРЕСКОЖНЫЕ ДРЕНИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПОД УЗ-КОНТРОЛЕМ В ЛЕЧЕНИИ

БОЛЬНЫХ ФЕРМЕНТАТИВНЫМ ПЕРИТОНИТОМ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ ТЯЖЕЛОГО ТЕЧЕНИЯ

(научный руководиткель - к.м.н., асс. А.А. Ребров)

Санкт-Петербургская государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Санкт-Петербург. Россия

Введение. По мнению большинства хирургов, достаточным объёмом операции при ферментативном перитоните в ранние сроки операции считается санация и дренирование брюшной полости. В большинстве клиник данная задача решается с использованием эндовидеохирургической методики, что признано «золотым стандартом». Несмотря на малотравматичность метода, лапароскопическое вмешательство вследствие необходимости наложения пневмоперитонеума, наркоза может иметь свои осложнения, ухудшать состояние пациентов с явлениями эндотоксинового шока, полиорганной недостаточности.

Цель. Сравнительная оценка результатов лечения больных ферментативным перитонитом при остром панкреатите с применением лапароскопии и чрескожного дренирования брюшной полости.

Материал и методы. Были исследованы результаты лечения в ранние сроки острого панкреатита тяжёлого течения 27 больных с ферментативным перитонитом. Основную группу составили 14 пациентов - выполнялось двухэтапное чрескожное дренирование брюшной полости под УЗ-контролем с последующим перитонеальным лаважем в течение 2-3 суток. 13 больным, составившим контрольную группу, выполнялось лапароскопическая санация и дренирование брюшной полости. Группы были сопоставимы по тяжести состояния, полу, возрасту.

Результаты лечения. В основной и контрольной группах выявлена сопоставимость динамики параметров, по которым производилась сравнительная оценка результатов лечения.

Выводы. Чрескожная дренирующая методика является эффективной при лечении больных с ферментативным перитонитом. В случаях тяжёлого состояния пациентов в ранние сроки острого панкреатита при необходимости санации брюшной полости данный метод может являться операцией выбора.

С.А. Меньшиков, Д.А. Федорук ВЛИЯНИЕ БЛОКАТОРОВ ДОФАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ НА ИЗМЕНЕНИЯ В

ПЕЧЕНИ ПРИ ПОДПЕЧЕНОЧНОМ БЛОКЕ ПАССАЖА ЖЕЛЧИ

(научный руководитель – к.м.н., доц. Ю.Г. Дегтярев)

Белорусский государственный медицинский университет Минск, Беларусь

Введение. Экскреция желчи – жизненно важная функция организма, ее нарушение ведет к синдрому холестаза, понимание которого за последние годы расширилось: не все изменения в гепатобилиарной системе носят патологический характер, некоторые из них представляют собой компенсаторный механизм. Одним из факторов, запускающих этот механизм, могут быть гормоны.

Цели. Оценить влияние метоклопрамида на уровень пролактина и изменения в печени.

Материалы и методы. Исследование проводилось на 36 крысах массой 250 ± 30 г. Крысы были разделены на 4 группы: контрольная, ложнооперированная, опытные группы, которые подразделялись на подгруппы в зависимости от длительности холестаза и введения препарата. Для создания гиперпролактинемии использовался метоклопрамид в дозе 10 мг/100 г в сутки в течение 7 и 14 суток. Лабораторные исследования включают определение уровней ферментов цитолиза и холестаза в сыворотке крови, а также морфологическое исследование печени.

Результаты. В контрольной группе уровень пролактина составил 1,23±0,09 нг/мл, в ложнооперированной – 1,38±0,14 нг/мл, при введении метоклопрамида этот уровень увеличился по сравнению с ложнооперированной: при введении препарата в течение 7 суток на 15%, а при введении препарата в течение 14 суток – на 33%. В биохимическом анализе крови при введении препарата отмечается нарастание синдрома холестаза и уменьшение маркеров цитолиза. Морфологические изменения гепатобилиарной системы характеризуются различной степенью выраженности патологических процессов. Гистологическая картина печени в группах без введения препарата характеризуется более выраженными грубыми изменениями в паренхиме.

Выводы. Гормоны, в частности пролактин, оказывают как антихолестатический, так и прохолестатический эффекты.

193

Общая хирургия

В.П. Моторный, П.Л. Бык ПРИМЕНЕНИЕ ПРОТИВОСПАЕЧНОГО ГЕЛЯ НА ОСНОВЕ МЕТИЛЦЕЛЛЮЛОЗЫ

ПРИ НАЛОЖЕНИИ КИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ И ПРОВЕДЕНИИ ГЕРНИОПЛАСТИКИ С ПОМОЩЬЮ ПОЛИПРОПИЛЕНОВОГО ИМПЛАНТАТА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

(научный руководитель – д.м.н., проф. В.Г. Мишалов)

Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца Киев, Украина

Введение. При симультанных операциях на органах брюшной полости часто возникает необходимость применения противоспаечных препаратов.

Цель. Оценить особенности регенерации тканей и частоту гнойно-воспалительных осложнений при применении противоспаечного геля «Мезогель» при наложении кишечных анастомозов и проведении герниопластики с использованием сетчатого имплантата.

Материалы и методы. 20 крыс линии Вистар которым была выполнена резекция 1см тонкого кишечника с наложением анастомоза «конец в конец» двухрядным узловым швом. В основной группе выполнялась резекция анастомоза с наложением вторичного, кишечник был обработан Мезогелем в объеме 0.5мл. Далее проводилась резекция анастомоза, наложение повторного и моделирование грыжи. На четвертом этапе выполнялась герниопластика с введением в брюшную полость противоспаечного геля. Крысам контрольной группы при аналогичных вмешательствах препарат не вводили. Оценивалась состоятельность анастомозов, частота и характер гнойных осложнений, выраженность спаечного процесса и гистологические особенности регенерации.

Результаты. Менее выраженный спаечный процесс но повышение частоты гнойно-воспалительных осложнений и нарушение образования грануляционной ткани в основной группе.

Вывод.

Мезогель не влияет на состоятельность анастомозов и несколько повышает частоту гнойных осложнений.

У.А. Муканова О ПЕРСПЕКТИВАХ В ЛЕЧЕНИИ НЕСФОРМИРОВАННЫХ ТОНКОКИШЕЧНЫХ СВИЩЕЙ

(научный руководитель – д.м.н., проф. М.М. Рысбековв)

Международный Казахско-Турецкий универститет им. Х.А. Яссави Туркестан, Казахстан

Введение. Крайне тяжелое клиническое состояние больных с несформированными наружными кишечными свищами (ННКС) быстро приводят к полиорганной недостаточности и, в конечном счете, к летальности.

Цель: оценить результаты применения разработанного метода лечения ННКС Материалы и методы: на базе кафедры общей и факультетской хирургии ЮКГМА пролечены 8 больных в

хирургических отделениях клинической больницы скорой медицинской помощи г.Шымкента, с ННКС, которым применялся «Способ лечения тонкокишечных свищей» (предварительный патент Республики Казахстан № 9392 от 15.09.2000г). Принципом лечения этим способом является локализация патологического процесса с принудительной аспирацией этого участка обтурационным аспирационным устройством.

Результаты: после 2-3 суток после применения нашего метода у всех больных, температура тела практически нормализовалась, улучшилось самочувствие, появился аппетит, стул был регулярным через 3-4 суток после кормления. У 2 больных со свищами двенадцатиперстной кишки закрылись самостоятельно через 8-10-12 сутки, т.е. обтураторы удалены, когда промывные жидкости стали чистыми. Из 2 больных, с ННКС после аппендэктомии (из 3-х) свищи закрылись самостоятельно, а у двух больных восстановлены целостность кишечника через одинполтора месяца, после нормализации показателей гомеостаза без каких-либо осложнений. Общее лечение в послеоперационном периоде проводилось по показаниям. Летальности отмечено не было.

Выводы: Лечение ННКС предложенным способом является эффективным средством лечения этой грозной патологии.

194

Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины – 2011

Т.Ш. Нугаев ВЛИЯНИЕ «ДЕРМАЛЬНОГО ЭКВИВАЛЕНТА» НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ

ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОЖНОГО ПОКРОВА У КРЫС МЕТОДОМ МИКРОАУТОДЕРМОПЛАСТИКИ

(научный руководитель – д.м.н. проф. Б.А. Парамонов)

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Санкт-Петербург, Россия

Введение. Применение клеточных культур является перспективным и новым направлением в отечественной комбустиологии.

Цель. Целью исследования изучить в эксперименте возможности повышения эффективности микроаутодермопластики при использовании дермального эквивалента.

Материалы и методы. Исследования проведены на 20 взрослых белых крысах. Все животные были разделены на 2 основные группы. В первой из них ограничились моделированием грануляционной ткани для биохимических исследований. Во второй - по центру раны размещали 1 микротрансплантат кожи размером 2х2 мм. В зависимости от проводимого лечения животных делили на подгруппы. В исследуемых группах в одних случаях на рану помещали «дермальный эквивалент», в контроле – лечение не проводили. Всего исследованию подвергали 10 проб грануляционной ткани, которые делили на части в зависимости от проводимого анализа. Определение содержания ДНК и РНК проводили на базе кафедры биохимии СПбГУ. Определение содержания аминокислот в грануляционной ткани выполнено в НИЛ экспериментальной патологии и медицинской химии НИЦ СПбМАПО на тех же 10 образцах ткани. Кроме того, проводились морфологические исследования биоптатов восстановленной кожи и грануляционной ткани на 6-е и 9-е сутки с начала опыта. Результаты проведенных исследований вносились в компьютерную базу данных. Статистическая обработка и оценка достоверности полученных данных проводилась стандартными методами.

Результаты. Применение коллагенового геля с живыми фибробластами обусловило существенное изменение состава грануляционной ткани. Проведенный анализ позволил сделать вывод, что аппликация ДЭ на раны приводит к выраженной стимуляции синтетических процессов в ткани. В гранулирующей ткани раневого ложа при использовании ДЭ количество свободных аминокислот (кроме гидроксипролина) существенно снижено по сравнению с контролем. Гистологические исследования биоптатов при выполнении МАДП подтвердили данные других авторов о том, что структура формирующегося неоэпидермиса была обусловлена закономерной эволюцией процессов пролиферации и дифференцировки клеток покровного эпителия. Морфологическое строение кожи МТ визуально не отличалось от таковой при пластике сплошными лоскутами расщепленной кожи, как это описано в ряде литературных источников. Гистоморфометрическое исследование выявило, что в увеличение толщины неоэпидермиса происходит в динамике за счет расширения его отдельных слоев. Анализ цитограмм показал, что пересадка клеточной культуры в коллагеновом геле привела к следующим изменения в составе грануляционной ткани (по сравнению с контролем)- были менее выражены явления воспаления и более активно проистекают репаративные процессы. Но наиболее интересным объектом исследования является именно эпидермис. Сравнительный анализ показал, что в опытной группе эпидермис распространился на большее расстояние, чем в контроле. Таким образом, в ходе проведенного анализа результатов восстановления кожного покрова пересадкой микротрансплантатов аутокожи с последующим нанесением коллагенового геля с фибробластами, было получено подтверждение факта ускорения заживления ран. Это ускорение произошло за счет биосинтетической активности фибробластов.

Выводы. Аппликация «дермального эквивалента» поверх микроаутодермотрансплантатов способствует более быстрой эпителизации раны.

М.М. Есиркепов, Б.К. Нурмашев, М.Г. Тимошенко ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПРОЧНОСТИ КОЖНОГО ШВА В ЭКСПЕРИМЕНТЕ

(научный руководитель – д.м.н., проф. Б.Д. Сексенбаев)

Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия Шымкент, Казахстан

Введение: Раневой процесс – комплекс биологических, физиологических иммунологических реакций в ответ на повреждение органов и тканей, завершающейся обычно их заживлением.,

Цель исследования: Изучить одну из физико-механических характеристик раны (прочность кожного шва) при использовании аппаратного метода в сравнении с традиционными швами.

Материал и методы исследования: Эксперименты проведены на 31 кроликах разной породы в возрасте 1-1,5 года, средней массой 3,8 кг. Животным наносились почти одновременно хирургические раны в районе спины

195

Общая хирургия

длинной 5 см. до собственно фасции в симметричных участках. С одной стороны накладывали 4-5 традиционных шва. С другой стороны рана лечилась аппаратным методом. Данный аппаратный метод был признан изобретением с выдачей патента Республики Казахстан №13864 от 15.08.2007г.

Кожные лоскуты брались на 1, 3, 5, 7 сутки после оперативного вмешательства, для определения прочности шва на раздир, применялся ОМПХ-19.

Результаты исследования: В первые сутки это время составляло для опытной раны – 25±3 сек., в контрольной группе – 16±1 сек (разница в 1,56 раз). На третьи сутки отмечается некоторое снижение разницы до 1,44, и на 5-7 сутки эта разница нарастает.

Так, мы определили, что кожный шов на раздир, как одно из физико-механических свойств, в опытной группе был прочнее по сравнению с традиционным методом ушивания.

Выводы: Показатели механико-прочностных характеристик раны, леченные аппаратным методом, доказывают, что предлагаемый метод более эффективен по сравнению с традиционным способом ушивания.

Б.К. Нурмашев ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АППАРАТА «АПА» У БОЛНОГО С ЭВЕНТРАЦИЕЙ НА ФОНЕ

ПРОДОЛЖАЮЩЕГОСЯ ДИФФУЗНОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

(научный руководитель – д.м.н., проф. Б.Д. Сексенбаев)

Южно-Казахстанская государственная фармацевтическая академия Шымкент, Казахстан

Введение: В практике врачей хирургического профиля немаловажным считается оказание помощи больным, имеющим гнойно-воспалительные процессы в труднодоступных участках тела, когда затруднено удаление патологических экссудаций из остаточных полостей после различных операций сопровождающихся большими лапороторными разрезами в том числе и после холецистэктомии.

Цель: оценить действие аппарата АПА у больных с эвентрацией на фоне продолжающегося диффузного гнойного перитонита.

Материалы и методы: Больной А., 1948г.р., произведена в экстренном порядке холецистэктомия верхнесрединным лапаротомным разрезом по поводу острого калькулезно-гангренозного холецистита и на 7 сутки произошла эвентрация в связи с продолжающимся диффузным гнойным перитонитом. Эвентрация устранена наложением 8-образных швов, через все слои брюшной стенки, после санации брюшной полости и дренирования одиночными трубками боковые каналы и малый таз. Однако через 4 суток швы прорезались, и наступило нагноение раны, произошла повторная эвентрация, и для её устранения использовано техническое средство, изобретенным сотрудниками кафедры общей и факультетской хирургии ЮКГМА и дренированы боковые каналы и малый таз дренажами «АПА».

Результаты: Через 4-5 суток поочередно при отсутствии отделяемого из брюшной полости и чистоте промывных жидкостей, больная начала поправляться, уменьшился процесс интоксикации, появился аппетит, стала спать спокойно, вести себя активно.

Вывод: Активное принудительное отмывание полостей при помощи установленных дренажных устройств «АПА» является оптимальным методом местного лечения у больных эвентрацией на фоне продолжающегося диффузного гнойного перитонита.

А.Ф. Нуртдинов СПОСОБ ПРОФИЛАКТИКИ ПАРАСТОМИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

(научный руководитель - д.м.н., доц. К.Т. Шакеев)

Карагандинский государственный медицинский университет Караганда, Казахстан

Введение. Известно свыше 200 методов колостомии, однако до сих пор в современной колопроктологии и хирургии существует проблема создания хорошо функционирующей колостомы с минимальным числом осложнений.

Цель. Провести сравнительный анализ результатов применения предложенного способа профилактики ранних парастомических осложнений.

Материалы и методы. 68 больных с кишечными стомами за период 2007-2011 гг. были разделены на две группы: в основной группе (n=33) формирование колостомы происходило по способу клиники, в контрольной группе (n=35) – традиционным способом.

Способ клиники заключается в применении транзиторной гофрированной трубки, для исключения возможности попадания кишечного отделяемого на колостомическую рану, что предупреждает инфицирование швов в первые сутки.

196

Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины – 2011

Для проведения сравнительной оценки проведено бактериологическое исследование.

Результаты. В структуре ранних осложнений преобладали гнойно-воспалительные - 59%, ретракция стомы - 21%, некроз стомы -13%. Ранние осложнения наблюдались в основной группе у 5 больных (15,1%), в контрольной группе у 10 больных (32,8%)

При бактериологическом исследовании уровень микробной контаминации раны в обеих группах достоверно отличался. В контрольной группе средние значения КОЕ/мл (колонии образующие единицы) составили 7,2 Lg, в основной группе - 3,41 Lg.

Выводы. Использование временной транзитной трубки при формировании стомы предупреждает развитие ранних локальных осложнений с 32,8% до 15,1%.

Ф.А. Олимбоева ПРОГНОЗИРОВАНИЕ НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ТОЛСТОКИШЕЧНЫХ АНАСТОМОЗОВ

(научный руководитель – К.М. Курбонов)

Таджикский государственный медицинский университет им. Абуали ибни Сино Душанбе, Таджикистан

Введение. Оперативные вмешательства на толстой кишке не редко заканчиваются наложением толстокишечных анастомозов. Частоты несостоятельности толстокишечных анастомозов достигают 13 - 16%. Причинами развития несостоятельности толстокишечного шва могут быть нарушения кровообращения в зоне анастомозов, наличия вирулентной инфекции, технические ошибки и организационные вопросы.

Цель. Улучшение прогнозирования несостоятельности толстокишечных анастомозов.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 75 пациентов. Мужчин было 43 (57,3%), женщин-32 (42,7%). Возраст пациентов составило от 24 до 85 лет. Для диагностики несостоятельности толстокишечных анастомозов всем пациентам использовали УЗИ с использованием цветового доплеровского картирования (ЦДК).

Результаты. В первые послеоперационные сутки (2-5) проводили комплексное УЗИ с ЦДК. На 3-4 сутки послеоперационного периода у 12 пациентов при выполнении УЗИ с ЦДК наблюдали критические снижение показателей Vmax до 9,7±0,18 смс/сек, Vmin 3,4±0,34 см/сек и RI-0,58 ±0,03, тогда как в клинико-лабораторных показателях каких либо сдвигов не наблюдали. Во время релапаротомии во всех случаях наблюдалось совпадение диагноза.

Выводы. Динамическое УЗИ с ЦДК сосудов зоны сформированных толстокишечных анастомозов первые 2-5 суток позволяют выявить нарушения кровообращения различной степени и прогнозировать риск развития несостоятельности.

Л.В. Писецкая, Л.А. Исаева, Н.В. Тронина МОДЕЛЬ ФОРМИРОВАНИЯ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОГО ШВА ТКАНЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

(научный руководитель – к.м.н. доц. С.В. Байдо, Д.А. Швецов)

Новгородский государственный университет им. Ярослава Мудрого Великий Новгород, Россия

Введение. Разработка новых вариантов шва толстой кишки - актуальная проблема в связи с несовершенством существующих методов.

Цель. Улучшить лечение заболеваний и повреждений толстой кишки путем разработки электрохирургического шва.

Материалы и методы. Исследование на 35 крысах Wistar Albino. Лапаротомия, электрокоагуляция дистального участка купола слепой кишки и его резекция, укрепление электрохирургического шва фибриновым клеем, ушивание раны. Оценка результатов на 3, 7, 15 и 30 сутки. Критерий прочности шва - максимальное давление разрыва. Гистологическое исследование шва.

Результаты. Фаза воспаления, 3 сут. Ограниченный фибринозный выпот. Среднее давление разрыва шва 31,3

± 15,2 мм рт.ст. Гистология: наложения пенистого фибрина на серозной оболочке, незначительная лейкоцитарная инфильтрация. Фаза регенерации и пролиферации, 7 сут. Среднее давление 130,0±16,0 мм рт.ст., молодые грануляции, сегментоядерные нейтрофилы, единичные эозинофилы и гигантскими многоядерные клетки, фибрин. 15 сут: давление 170,0±14,1 мм рт.ст., зрелая грануляционная ткань. Фаза реорганизации рубца и эпителизации не может быть четко отделена по времени от 2-й фазы. 30 сутки: давление 190,0±10,0 мм рт.ст, тонкий нежный рубец, зрелая грануляционная ткань, единичные плазматические клетки.

Введение. Процесс заживления тканей соединенных при помощи электросварки и медицинского клея происходит без осложнений. Шов обладает достаточной прочностью на всем протяжении эксперимента.

197

Общая хирургия

И.Н. Прадош, И.Н. Молнар, А.И. Насташенко ОПТИМИЗАЦИЯ ВЫБОРА ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ БИЛИАРНЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

(научные руководители – д.м.н., доц. Н.Н. Стець, д.м.н. ,асс. И.Л. Насташенко)

Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца Украина, Киев

Введение. Общая тенденция внедрения малоинвазивных методик во все сферы хирургической деятельности отразилась и в достаточно широком их применении при лечении больных с панкреатитом. Дискутабельным остается вопрос раннего применения эноскопических вмешательств у больных с острым билиарным панкреатитом

(ОБП).

Результаты. В клинике КМКЛ №3 города Киева с 2008г. по 2011г. Находились на лечении 114 пациентов с ОБП. Диагноз устанавливался на основании анамнестических данных (наличие конкрементов в желчном пузыре), данных инструментальных методов исследования – УЗИ (наличие признаков билиарной гипертензии, увеличение размеров и плотности поджелудочной железы), данных лабораторных исследований (гиперамилаземия, гипербилирубинемия), клинических данных (наличие характерного болевого синдрома, появление которого, как правило, связывалось с алиментарными погрешностями, повышение температуры тела, появление желтушного синдрома).

После установления диагноза всем больным катетеризировалась центральная вена, устанавливался перидуральный катетер и, для уточнения диагноза, в ближайшие часы после госпиталазации выполнялась ендоскопическая ретроградная панкреатография. Пациенты, у которых исключался билиарный характер панкреатита, в исследуемую группу не включались, им проводилось консервативное лечение. При наличии вклиненных конкрементов в Фатеровом соске 89(78,1%) пациентам выполнялась атипичная неканюляционная папиллотомия, после которой конкременты самостоятельно отходили в двенадцатиперстную кишку. У остальных 25(21,9%) конкременты носили характер флотирующих и после выполнения стандартной ендоскопической папилосфинктеротомии (ЭПСТ) были извлечены из желчных протоков корзинкой Дормиа. Своевременная (до 1 суток от момента начала заболевания) эндоскопическая декомпрессия протоковых систем печени и поджелудочной железы обеспечивает быстрое купирование явлений ОБП.

Выводы. Полученные результаты позволяют нам рассматривать ЭПСТ как метод выбора лечения ОБП.

О.В. Приданцева, Л.Г. Шапкина, Г.В. Волчков ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ ПОКАЗАТЕЛЕЙ

ТРОМБОЦИТАРНОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ОСТРЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПАНКРЕАТО-БИЛИАРНОЙ ЗОНЫ

(научный руководитель – к.м.н., асс. Е.Н. Смолина)

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Санкт-Петербург, Россия

Введение. За последнее десятилетие открыты новые функции тромбоцитов, установлено их участие в процессах воспаления, что позволяет использовать их для прогнозирования течения заболеваний и развития осложнений.

Цель. Исследование возможности использования показателей тромбоцитарного пула для оценки динамики развития воспаления.

Материалы и методы. Было обследовано 153 пациента с острым холециститом и острым панкреатитом. В динамике оценены количество лейкоцитов и тромбоцитов, средний объем тромбоцитов, циркулирующая функциональная масса тромбоцитов, степень агрегации тромбоцитов, уровень β-тромбоглобулина плазмы крови.

Результаты. В течение развития заболевания выявляются несколько различных вариантов реакции тромбоцитарного пула на воспаление. Первый вариант заключается в отсутствии изменения характеристик тромбоцитов. При втором варианте отмечается снижение количества тромбоцитов и увеличение их среднего объема, снижается степень агрегации и повышается уровень β-тромбоглобулина, что является признаком активации тромбоцитов. При третьем варианте отмечается тромбоцитоз, уменьшение среднего объема тромбоцитов (т.е. их старение), увеличение функционирующей массы тромбоцитов, а повышение β-тромбоглобулина незначительным. Это свидетельствует об истощении возможностей тромбоцитов. Прогностически неблагоприятный вариант течения заболевания характеризуется прогрессивно нарастающей тромбоцитопенией, снижением уровня β-тромбоглобулина.

Выводы. Можно предположить, что наряду с общепринятыми показателями динамики развития воспаления важное значение имеют и показатели динамики тромбоцитарного пула.

198

Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины – 2011

З.М. Улимбашева, А.Н. Рыжов, И.В. Олейник, М.А. Евстафьева, А.В. Чехлыстова ЛЕЧЕНИЕ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МАЛОИНВАЗИВНЫХ МЕТОДИК

(научный руководитель – д.м.н., проф. М.Ш. Вахитов)

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Санкт-Петербург, Россия

Введение. Проблема радикального лечения варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБВНК) с сохранением косметичности и уменьшением травматичности привела к разработке эндовазальной лазерной коагуляции (ЭВЛК) большой и/или малой подкожных вен и минифлебэктомии варикозно измененных притоков.

Цель исследования. Оценить эффективность лазерной коагуляции большой подкожной вены (БПВ) и минифлебэктомии в лечении варикозной болезни.

Материал и методы. В исследование включено 225 больных ВБВНК с ХВН С2 - С5 по клинической классификации СЕАР. Всем больным выполнялась ЭВЛК ствола БПВ диодным лазером «Quanta» с длиной волны 810 нм в сочетании с удалением варикозно измененных притоков из мини доступов. Мощность лазерного излучения составляла 15 Вт, использовался непрерывный режим коагуляции. Скорость извлечения световода лазера зависела от диаметра ствола БПВ и колебалась от 1 до 5мм в секунду. С целью профилактики рецидива заболевания и тромбоэмболических осложнений первым этапом выполнялась кроссэктомия. Перевязка перфорантных вен производилась надфасциально по Кокету.

Результаты. При оценке ультразвуковой картины в отдаленные сроки после операции полная облитерация БПВ установлена в 93,3 % случаях. ТЭЛА, гематом, ожогов в ближайшем послеоперационном периоде не наблюдалось.

Выводы. ЭВЛК и минифлебэктомия являются эффективными, малотравматичными и косметичными методами лечения ВБВНК.

К.С. Филякин ТАКТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ХОЛЕЦИСТИТА

ОСЛОЖНЕНОГО МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ МАЛОИНВАЗИВНЫМИ МЕТОДАМИ

(научный руководитель –к.м.н., доц. С.А. Быстров)

Самарский государственный медицинский университет Самара, Россия

Введение. Наиболее распространенным и опасным осложнением холелитиаза является синдром механической желтухи (МЖ), наблюдаемый у 15-35% пациентов.

Цель. Анализ результатов применения малоинвазивных технологий в лечении больных острым калькулезным холециститом (ОКХ), осложненным МЖ.

Материалы и методы исследования. Работа основана на изучении 82 случаев ОКХ осложненного МЖ. На первом этапе диагностики всем больным выполняли УЗИ. В 66 случаях на втором этапе использован метод эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии(ЭРХПГ), с папиллосфинктеротомией (ЭПСТ). У 78 больных оперативное вмешательство выполнено миниинвазивными методами – лапароскопически (ЛХЭ) и из мини-доступа (ХМД).

Результаты. В зависимости от тактики лечения, эффективности эндоскопических методов, первичной тяжести состояния и наличию таких осложнений, как гнойный холангит и желчный перитонит, пациенты разделены на 5 групп.

Общая летальность при ОКХ, осложненном МЖ в анализируемых группах составила 5 (6%) пациентов.

Выводы.

1.ЭРХПГ и ЭПСТ с последующей миниинвазивной операцией являются операцией выбора у больных с желчнекаменной болезнью, осложненной МЖ и гнойным холангитом, позволяющими снизить число послеоперационных осложнений, а такжезначительно улучшить отдалённые результаты лечения пациентов.

2.В случаях невозможности выполнения ЭПСТ для разрешения билиарной гипертензии показана ХЭМД с холедохолитотомиейи наружным иливнутренним дренированием гепатикохоледоха.

199

Общая хирургия

К.С. Циленко, Ю.П. Новомлинец, А.Е. Антонов, В.М. Петухов, И.М. Петухов, А.В. Репалов

МЕТОДЫ УСЛОВНО-РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

(научный руководитель – д.м.н., проф. Б.С. Суковатых)

Курский государственный медицинский университет Курск, Россия

Введение. Несмотря на всю историю хирургического лечения осложненной язвенной болезни, результаты не удовлетворяют хирургов.

Цель. Разработка и внедрение в клиническую практику новых методов оперативного лечения осложненной язвенной болезни.

Материалы и методы. Разработаны ряд инструментов для иссечения язв желудка и двенадцатиперстной кишки, проведена их экспериментальная апробация на животных, получено три патента на изобретения.

Результаты. Новые методы хирургического лечения применены у 51 пациента. У 31 больного отмечалась язва двенадцатиперстной кишки, у 20 - желудка. Язвенная болезнь в 40 случаях была осложнена перфорацией и в 11 случаях кровотечением. Все пациенты были мужского пола, в возрасте от 27 до 69 лет.

Продолжительность операции иссечения и ушивания язв желудка составила 18±0,6 мин, а дуоденальной локализации - 15±0,9 мин, в послеоперационном периоде осложнений не было. Средний срок стационарного послеоперационного лечения - 1 1 ±0,6 суток. Продолжительность амбулаторного лечения у данных больных меньше существующих стандартов для больных с примененным открытым методом иссечения. Использование специальных инструментов упростили выполнение операций, сократили их продолжительность, повысили прочность и герметизм швов.

Выводы. Новые методы закрытых иссечений язв повышают качество хирургического лечения и позволяют усовершенствовать лечебную тактику у больных с осложненной язвенной болезнью.

С.С. Чавырь, Ю.Б Говорина АНАЛИЗ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ РАДИКАЛЬНЫХ И ПАЛЛИАТИВНЫХ

ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ПЕРФОРАТИВНОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ

(научные руководители – д.м.н., проф.Ю.С. Винник, к.м.н., доц О.В. Теплякова., асп. А.Н. Аксютенко)

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Красноярск, Россия

Введение. Отдаленные результаты паллиативных и органоуносящих операций при перфоративной язве у возрастных больных не утешительны. Среди множества модификаций органосохраняющих операций их отдаленные результаты у лиц пожилого и старческого возраста исследованы недостаточно.

Цель. Сравнить отдаленные результаты, качество жизни у лиц пожилого и старческого возраста, перенесших различные оперативные вмешательства по поводу перфоративной гастродуоденальной язвы.

Материалы и методы исследования. Обследовано 126 пациентов, оперированных по поводу гастродуоденальных перфораций с 2005 по 2010 гг. Были выделены три клинических группы. Первая группа 39 пациентов (30,9%) перенесли дистальную резекцию 2/3 желудка по T.Billroth-I или T.Billroth-II в модификациях D.Balfour и F.Hofmeister-Н.Finsterer. Больным второй группы (46 - 36,5%) выполнено ушивание язвенной перфорации по И.И.Неймарку или В.А.Оппелю-С.Н.Поликарпову. Больным третьей группы (41 - 32,5%) выполнено иссечение язвенного дефекта с гастроили дуоденопластикой по В.И.Оноприеву. Всем больным выполнено ФГДС, рентгеноскопия желудка и ДПК, анкетирование при помощи опросников MOS SF 36 и GSRS.

Результаты. Перенесенные первичные резекции и ушивания существенно ограничивали качество жизни, отражаясь на физическом и психическом компонентах здоровья, что подтверждалось рентгеноэндоскопически. Значительное снижение показателей в первой группе отмечено по параметрам ролевого функционирования и жизненной активности (в 1,6-2,2 раза), наиболее выражены оказались диспепсический и диарейный синдромы. Во второй группе отмечались значительные отличия по шкалам ролевого функционирования и болевого синдрома (в 1,5-2,0 раза), преобладали болевой, диспепсический, рефлюкс-синдромы. Радикальная органосохраняющая операция позволяла приблизить эти значения к качеству жизни условно здоровых респондентов.

Выводы. Таким образом, возможности современных органосохраняющих вмешательств в лечении прободной язвы у лиц пожилого и старческого возраста позволяют приблизить реализацию актуальной задачи – скорейшей физической и социальной реабилитации после операции.

200