Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

глазной статус-история болезни

.DOC
Скачиваний:
123
Добавлен:
02.05.2015
Размер:
33.79 Кб
Скачать

Ф.И.О. пациента: Зеленов Сергей Иванович

Возраст: 50 лет

Проживает в Семеновском районе нижегородской области.

Работает газоэлектросварщиком.

Поступил 5.05 в ГУ НОКБ по направлению районной больницы.

Жалобы:

на резкое снижение зрения правого глаза, умеренные болевые ощущения в нем при раздражении, светобоязнь.

Анамнез заболевания:

в конце апреля пациенту при проведении сварочных работ в правый глаз попала горячая окалина. Вначале существенных жалоб он не предъявлял, к врачу не обращался. Затем стал обращать внимание на резкие боли в правом глазу, иррадиирующие в правую височную область; появилось чувство инородного тела в правом глазе, светобоязнь, однако острота зрения не изменилась. К врачу не обращался. Спустя две недели зрение на правом глазу стало падать, после чего пациент обратился в районную больницу и был направлен в НОКБ для дальнейшего обследования и лечения. Через несколько дней через образовавшееся отверстие в роговице произошло отторжение гнойных масс. Жалобы остались прежними.

Анамнез жизни:

Материально-бытовые условия в настоящий момент хорошие.

Вредные привычки: курение.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные средства, продукты бытовой химии не отмечает.

Гематрансфузионный анамнез: переливания крови не проводилось.

Объективно:

Правый глаз

Левый глаз

Динамика глазных мышц

В полном объеме

В полном объеме

Веки, соединительные ткани

Кожа век слегка гиперемирована, отека нет. Положение век правильное. Верхняя орбито-папиллярная складка хорошо выражена, находится на уровне края глазницы, визуально на расстоянии 3 мм от ресничного края века (в первичной позиции взора). Свободные края век плотно прилегают друг к другу. Толщина ресничного края век около 2 мм, слегка гиперемирован. Рост ресниц правильный.

Кожа век физиологической окраски, отека нет. Положение век правильное. Верхняя орбито-папиллярная складка хорошо выражена, находится на уровне края глазницы, визуально на расстоянии 3 мм от ресничного края века (в первичной позиции взора). Свободные края век плотно прилегают друг к другу. Толщина ресничного края век около 2 мм. Рост ресниц правильный.

Форма и величина глазной щели

Край нижнего века на 0,5 мм ниже лимба роговицы, а край верхнего века на 3 мм прикрывает верхний лимб. Величина глазной щели не изменена.

Наружный угол острый, внутренний притуплен подковообразным изгибом.

Кожа вокруг орбиты слегка отечна и гиперемирована, имеются следы инъекций.

Край нижнего века на 1 мм ниже лимба роговицы, а край верхнего века на 2 мм прикрывает верхний лимб. Величина глазной щели не изменена.

Наружный угол острый, внутренний притуплен подковообразным изгибом.

Слезные пути

Верхняя и нижняя слезные точки при оттягивании век обращены к конъюнктивальному мешку, кожа вокруг них не изменена. Кожа в области слезного мешка гиперемирована, выделения гноя при надавливании на его область не наблюдается.

Верхняя и нижняя слезные точки при оттягивании век обращены к конъюнктивальному мешку, кожа вокруг них не изменена. Кожа в области слезного мешка не изменена, выделения гноя при надавливании на его область не наблюдается.

Положение глазного яблока

А) в орбите: правильное, при первичной позиции взора (взгляд прямо вперед и вдаль) купол роговицы находится в одной плоскости с верхними и нижними орбитальными краями;

Б) в области глазной щели: правильное - нет смещения и нет косоглазия;

В) движения глазных яблок: во все стороны в полном объеме.

Роговица

Прозрачность снижена за счет инфильтративных изменений, которые занимают 2/3 роговицы, больше в центральной ее части, практически полностью закрывают зрачок, с четкими контурами светло-серого цвета, распространяется на всю толщину роговицы. Сосудов нет. Поверхность зеркальна лишь в верхних отделах. Имеется дефект роговицы в центральной ее части 1х1 мм, без признаков эпителизации. Имеется кератоконус- состояние роговицы, при котором значительно изменены ее формы, кривизна и толщина в зоне выбухания. Чувствительность в норме.

Прозрачность полная, поверхность зеркальная, форма сферичная, чувствительность в норме.

Передняя камера

Инородных тел, уровня жидкости нет

Форма неправильная (имеется фестончатая деформация зрачка), имеется мидриаз спастической этиологии (применение лекарственных препаратов); цвет зрачка серый, реакция на свет, конвергенцию/аккомодацию вялая.

Форма - правильная (круглая), величина 3 мм), цвет зрачка – черный, реакция на свет прямая, реакция на конвергенцию/аккомодацию: живая;

Радужка

Не доступна осмотру вследствие помутнения роговицы.

Цвет – серый, рисунок – четкий, пигментная кайма: имеет вид бархатистого ободка темно-коричневого цвета до 0,1 мм, несколько проминирует спереди.

Хрусталик

Положение правильное.

Положение - правильное; прозрачность полная.

Стекловидное тело

Произвести биомикромкопическое исследование стекловидного тела не представляется возможным.

Помутнений, грыж, кровоизлияний в стекловидном теле не выявлено.

Острота зрения

Без коррекции

С коррекцией

Без коррекции

С коррекцией

Visus=

0,75

0,75

Рефракция

Эмметропия

Поля зрения

Visus= proectio lucis certa

Кнаружи – 850, книзу - 550, книзу кнутри – 450, кнутри – 550, кверху кнутри – 500, кверху – 500, кверху кнаружи – 650

Обоснование диагноза:

На основании анамнеза (имела место производственная травма, с последующим возникновением болей, резким ухудшением зрения, вскрытием гнойника с отделением гноя), объективного осмотра правого глаза (Прозрачность роговицы снижена за счет инфильтративных изменений, которые занимают 2/3 роговицы, больше в центральной ее части, практически полностью закрывают зрачок, с четкими контурами светло-серого цвета, распространяется на всю толщину роговицы. Сосудов нет. Поверхность зеркальна лишь в верхних отделах. Имеется дефект роговицы в центральной ее части 1х1 мм, без признаков эпителизации. Имеется кератоконус- состояние роговицы, при котором значительно изменены ее формы, кривизна и толщина в зоне выбухания, острота зрения Visus= proectio lucis certa) можно поставить диагноз: кератит травматической этиологии.

План лечения:

  1. Мидриатики для предотвращения синехий радужки с роговицей (атропин).

  2. Антибиотики внутриглазнично (гентомицин)

  3. Антисептик на роговицу (ксероформ 3%)

Основным видом лечения является операция послойная кератопластика аллотрансплантантом для закрытия дефекта роговицы.

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.