Дифференциальная диагностика желтух

В патогенезе ключевым моментов является нарушение оттока желчи. При частичной или полной обтурации желчных протоков нарушается желчевыделение и компоненты желчи попадают в кровь, то есть увеличивается в крови содержание прямого билирубина, а значит, он появляется в моче. Так как желчь в меньшем количестве поступает в кишечник или совсем не поступает, резко уменьшается количество стеркобилиногена.

Для решения вопроса о подпеченочном характере желтухи используют комплекс клинических и лабораторных данных

1. Желтуха с зеленоватым или зеленовато-сероватым оттенком;

2. Увеличение и уплотнение печени, реже – селезенки;

3. Устойчивый кожный зуд.

4. Биохимический анализ крови:

• высокий уровень прямого билирубина (> 20 % от нормы);

• повышение маркеров холестаза - ГГТ (гаммаглютаминтрансферазы), щелочной фосфатазы, холестерина, холестерола, желчных кислот, нуклеотидазы, β-ЛП;

• отсроченное, умеренное повышение АЛТ, АСТ; АСТ/АЛТ < 1,33.

• отсутствие нарушений синтетической функции печени;

5. В моче:

- определяется конъюгированный билирубин

- цвет мочи темный (холурия).

6. Кал:

- резкое снижение уровня стеркобилиногена вплоть до полного отсутствия (ахоличный стул).

Проявления обтурационной и паренхиматозной желтухи очень сходны. Критерием для дифференциального диагноза является наличие уробилиногена в моче при печеночной желтухе и отсутствие при обтурационной.

А теперь мы представим все данные в виде сводных таблиц.

Показатели	Гемолитическая		Паренхиматозная	Механическая
Анамнез	Появление желтухи в детском возрасте, подобные заболевания у родственников, усиление желтухи после пребывания на холоде		Контакт с токсическими веществами, злоупотребление алкоголем, контакт с больными желтухой, инфекционными заболеваниями (мононуклеоз)	Приступы болей в правом подреберье, нередко сопровождающиеся желтухой, операции на желчных путях, резкое падение веса
Окраска кожи	Бледно-желтая с лимонным оттенком		Оранжевая, желтая	Зеленый оттенок желтухи, желто-серый
Интенсивность желтухи	Небольшая		Умеренно выраженная	От умеренно выраженной до резкой
Кожный зуд	Отсутствует		Неустойчивый	Устойчивый
Тяжесть в области печени	Нет		Часто в ранней стадии болезни	Редко, исключая острый холецистит
Размер печени	Нормальный, могут быть умеренно увеличены		Увеличены, нормальны, уменьшены	Увеличены
Боли в области печени	Нет		Редко	Часто
Размеры селезенки	Увеличена		Часто увеличена	Обычно не увеличена
Общий билирубин		Увеличен	Увеличен	Увеличен
Неконьюгированный билирубин		Увеличен	Норма / Увеличен	Норма
Коньюгированный билирубин		Норма или слегка увеличен	Увеличен	Увеличен
Холестерин		Норма	Снижен	Увеличен
Щелочная фосфатаза		Норма	Норма	Увеличен
γ-глутамилтрансфераза		Норма	Умеренно увеличен	Увеличен
АЛТ и АСТ		Норма	Увеличен	Норма
Цвет мочи		Норма	Тёмный	Тёмный
Уробилиноген (моча)		Увеличен	Увеличен	Снижен /Отрицательный
Билирубин (моча)		Отрицательн.	Увеличен	Увеличен
Цвет стула		Темный	Слегка обесцвечен	Обесцвеченный
Стеркобилин		Увеличен	Снижен	Отсутствует

Резюмируя все вышесказанное, делаем вывод, что установление причины желтухи является непростой задачей, и в дифференциальной диагностике этого клинического синдрома основополагающая роль принадлежит биохимическим методам исследования!

13