1.3 Медичне стахування у Німеччині.

Німеччина має найтривалішу історію медичного страхування. Для неї ха¬рактерна подвійна система страхування здоров’я за участю і приватних, і дер¬жавних організацій. Існують два види страхування: обов’язкове(державне) й добровільне (приватне) медичне страхування. Витрати на охорону здоров’я у Німеччині постійно зроста¬ють і становлять близько 10,6 % ВВП, або 2840 євро на одну особу.Сьогодні в Німеччині медичнестрахування здійснюється черезсуспільні лікарняні каси, побудованіздебільшого за те¬риторіальним принципом і частково за професійним або галу¬зевим. Усуспільних лікарняних кассах застраховано близько 90 % населення країни. Страхові внески діляться між роботодавцем та працівником приблизно порівну і становлять 12—14 % за¬робітної плати працівника до оподаткування. При розрахунку внесків до уваги беруться лише перші 63 тис. євро річного до¬ходу працівника, а для східних земель —52,8 тис. євро. Непрацюючі члени родини, як правило, є автоматично застрахо¬ваними за такою страховкою безкоштовно. Набір послуг, що відшкодовуються медичною касою, включає визначений пере¬лік необхідних медичних послуг і не залежить від величини внесків окремої особи. Менше 10 % населення Німеччини мають приватні медичні страховки і відповідні внески в державні лікарняні каси не здійснюють. Страхуватися приватно мають право особи, річ¬ний дохід яких становить понад 47 250 євро. Ця межа пере¬глядається урядом щороку. Внески в цьому випадку залежать від обраного набору послуг, віку, стану здоров’я, сфери діяль¬ності і т. п. застрахованої особи. За приватною медичною стра¬ховкою можна отримати більш якісний та повний перелік ме¬дичних послуг, але відшкодування страховою компанію здійснюється лише після їх фактичного надання й оплати страхувальником. Приватна страховка не завжди дорожча за державну, оскільки можна придбати мінімально необхідний набір послуг. Близько 0,3 % населення країни не має медичної страховки. Переваги німецької моделі медичного страхування полягають у: гарантованому державою високомурівні медичного обслуговування громадян незалежно від їх фінансових можливостей; максимальному охопленні обов’язковим медичним стра¬хуванням населення; високих витратах на фінансування галузі охорони здоров’я у країні в цілому; пропаганді профілактичних оглядів і превентивного лі¬кування з боку суспільних лікарняних кас;значному державному фінансуваннінаукових досліджень у сферімедицини, медичних навчальних закладів та клінік при них.Хоча німецька система медичного страхування має цілу низку пе¬реваг, проте треба назвати і її недоліки, на які слід звернутиува¬гу, розробляючи модель медичного страхування для України. по-перше, постійне збільшення розмірів відрахувань на ме¬дичне страхування, які сьогодні становлять приблизно 13,4 % за¬робітної плати до оподаткування. Сьогодні прогнозується по¬дальше зростання цього показника.Насамперед це пов’язано зпогіршенням демографічної ситуації в країні. по-друге, суттєве збільшенняорганізаційних витрат в сис¬темі охорони здоров’я. У лікарняних касах вони становлять приблизно 5 % від суми внесків. У розрахунку на одну застра¬ховану особу в 1992 р. вони становили 106 євро, а у 2005р. — 159 євро, що свідчить про неефективну організацію роботи су¬спільних лікарняних кас. Крім того, додаткові витрати ство¬рює мережа посередників, які збирають та акумулюють рахун¬ки за медичні послуги і передають у лікарняні каси.по-третє, обмежений контроль з боку суспільних лікарня¬них кас за обсягами та якістю наданихмедичних послуг. Ра¬хунки за медичні послуги збирають та акумулюють посередни¬цькі організації, а потім передають їх у лікарняні каси. За та¬ких умов лікарняні каси безпосередньо не спілкуються з па¬цієнтами і відповідно не контролюють обсяг і якість наданих послуг. З іншого боку, в цій анонімності полягає і перевага та¬кої системи охорони здоров’я. Лікарняна каса не може обме¬жувати необхідний обсяг медичних послуг для застрахованих осіб заради економії коштів. Крім того, на сьогодні в Німеч¬чині, немає єдиного носія, в якому накопичується вся інфор¬мація про стан здоров’я людини. По-четверте, лікарняні каси не накопичують страхові внески і не мають можливості займатися інвестиційною діяль¬ністю та отримувати прибутки від розміщення зібраних кош¬тів. по-п’яте, перелік гарантованих медичних послуг за обо¬в’язковим медичним страхуванням постійно зменшується. Сьогодні це вже стосується низки стоматологічних послуг, ку¬півлі окулярів і контактних лінз тощо. Також є проблема черг до певних лікарів, а деякі операції потрібно очікувати майже півроку.

Перш за все слід зазначити, що в Німеччині існує два види медичного страхування: державне і приватне. За статистикою, близько 87% застрахованих осіб є членами державних лікарняних кас і лише 13% — застраховані у приватних лікарняних касах¹.

Відмінність між обома видами страхування полягає в основному в механізмах сплати внес­ків та розподілу медичних послуг. Так, наприклад, якщо для розміру внесків до державних лікарняних кас визначальним є величина доходу застрахованої особи, то внески до приватних лікарняних кас залежать найчастіше від віку, а в окремих випадках — також і від ступеня ризику захворювання застрахованої особи. Що стосується права на медичну допомогу, то система державного медичного страхування гарантує однаковий для всіх застрахованих осіб, визначений законодавством, основний рівень медичного обслуговування, незалежно від розміру заробітку чи віку застрахованої особи. Обсяг медичного обслуговування та розмір відшкодування витрат при страхуванні у приватних лікарняних касах визначаються у кожному конкретному випадку індивідуально. Так, застрахована у приватній лікарняній касі особа може самостійно визначати умови та обсяг медичного страхування і обирати від основ­ного рівня медичного обслуговування до лікування у найкращого у світі лікаря, а також від повного відшкодування лікарняною касою вартості медичних послуг та засобів лікування до високої особистої участі у відшкодуванні витрат. Тобто, у сфері приватного медичного страхування існує широке поле для свободи. Звичайно, чим ширший каталог медичних послуг і розмір відшкодування їх витрат лікарняною касою, тим дорожчим є приватне страхування.

З огляду на запровадження в Україні загально­обов’язкового державного медичного страхування, в рамках даної статті буде проаналізована виключно система державного медичного страхування Німеччини.

Державне медичне страхування Німеччини є загальнообов’язковим. Тобто, кожен найманий працівник, а також особи, які навчаються на виробництві (Auszubildende), підлягають обов’язковому державному медичному страхуванню і мають бути членами однієї з вільно обраних ними державних лікарняних кас. За певних умов обов’язковому державному медичному страхуванню підлягають особи, які отримують допомогу по безробіттю (Arbeitslosengeld II), працівники сільського і лісового господарства та члени їх сімей, особи, які займаються мистецькою діяльніст­ю, студенти, пенсіонери тощо.

Окрім осіб, які підлягають загально­обов’язковом­у державному медичному страхуванню, послугами і захистом державного медичного страхування користуються також особи, які добровільно стали членами державних лікарняних кас (§9 SGB V). Слід зазначити, що на відміну від приватних, державні лікарняні каси не мають права відмовляти особам у членстві.

У рамках так званого сімейного страхування (Familienversicherung) послугами і захистом державного медичного страхування користую­ться також члени сімей (чоловік або дружина та неповнолітні діти) осіб, що є застрахованими в системі державного медичного страхування. Такі члени сімей звільняються від самостійної сплати страхових внесків, однак за умови, що їх заробіток не перевищує певну встановлену законодавством межу⁵.

Державне медичне страхування Німеччини базується на принципі солідарності. Це означає, що кожна застрахована особа має право на отримання однакових медичних послуг, незалежно від її доходів та розміру сплачуваних нею страхових внесків. На розмір страхових внесків не впливають ступінь ризику захворювання чи вік застрахованої особи. Розмір внесків залежить виключно від розміру доходу (брутто) застрахованої особи. Розмір внеску на медичне страхування становить 14% і сплачується порівну роботодавцем і працівником. Працівники додатково сплачують ще 0,9% в якості доплати за надання певних стоматологічних послуг.

Окрім того, у системі державного медичного страхування Німеччини діє так званий принцип отримання медичної допомоги в натуральній формі (Sachleistungsprinzip), який полягає, зокрема, в тому, що оплата за медичні послуги лікарням або окремим лікарям здійснюється не пацієнтами, а лікарняними касами через так звані об’єднання касових лікарів. Застраховані особи не здійснюють безпосередню оплату медичних послуг, однак і не мають інформації про фактичні витрати на медичне лікування у конкретному випадку.

Розділ 2. Модель медичного страхування для України, недоліки та переваги інших країн.