Глава 15 медико-генетическое консультирование (мгк)

Основной целью медико-генетического консуль­тирования является предупреждение рождения ребенка с тяжелыми наследственными заболева­ниями, а также консультирование по проблемам планирования семьи.

По данным Всемирной организации здраво­охранения, в 1990 г. из 10 новорожденных 9 роди­лись с различной степенью генетических патоло­гий и только 1 ребенок из 10 родился «абсолютно» здоровым. И даже если в первое время проявле­ние патологий незаметно, они дадут себя знать под­верженностью аллергиям, частыми простудами, сколиозом, астмой или неврозами. А позднее, уже став взрослыми, эти бывшие физиологически не­зрелые дети будут первыми кандидатами на ате­росклероз, диабет, ишемическую болезнь или рак.

Первый кабинет по МГК был организован в 1941 г. Дж.Нил в Мичиганском университете (США). В нашей стране в 1932 г. под руководством профессора С.Г. Левита был создан медико-гене­тический институт, в котором исследовали генети­ческую природу различных наследственных болез­ней. Первые медико-генетические кабинеты в России были организованы в Москве и Ленинграде в 1967 г., а с 1970 г. такие кабинеты были организова­ны при всех республиканских, краевых и област­ных больницах. В мае 1973 г. кабинет МГК был открыт в Ростове-на-Дону.

15.1. Этапы консультирования

Первый этап консультирования начинается с изучения анамнеза болезни, составления генеа­логической карты (см.раздел 13.1) и уточнения кли­нического диагноза, с помощью проведения цитогенетических и биохимических исследований. В некоторых случаях проводят дополнительное об­следование родителей, включающее, как прави­ло, дерматоглифическое, цитогенетические иссле­дования (оценка кариотипа родителей: забор пе­риферической крови или соскоб слизистой рта и последующий скрининг хромосом, оценка карио­типа плода с использованием амниоцентеза).

Второй этап консультирования — если диаг­ноз уточнен, врач-генетик прогнозирует вероят­ность рождения больного ребенка. В табл. 15.1: приведены основные варианты генетических за­дач по оценке риска наследственных болезней. При анализе родословной возможны следующие ситуации, требующие различного подхода:

Моногенно наследуемая патология, при кото­рой повторность болезни среди родственников поз­воляет выяснить тип наследования в данной семье. В этих случаях вычисляют теоретический риск ро­ждения больного ребенка.

Полигенно наследуемая патология. Болезнь встречается в различных поколениях у пробанда, но методы теоретического расчета неприменимы, и

риск устанавливается на основе эмпирических дан­ных. Такие полигенные болезни, как шизофрения, эпилепсия и др., встречаются часто, о них накоп­лен достаточный фактический материал, на осно­ве которого рассчитан эмпирический риск, созда­ны специальные таблицы, где данные риска рас­считаны в зависимости от состояния здоровья ро­дителей уже родившихся детей и других род­ственников и т.д. (табл. 15.2).

Хромосомные болезни. При аномалиях поло­вых хромосом повторные случаи любой из них в семье исключительно редки. При синдромах XXY и XXX обнаруживается связь с возрастом матери. Наиболее неблагоприятным будет прогноз при транслокациях в тех случаях, когда в гаметах одного из родителей имеется сбалансированная хромосом­ная мутация (см.раздел 12.2.3). Риск рождения ре­бенка с синдромом Дауна (трисомия по 21-й хро­мосоме) увеличивается, если возраст матери пре­вышает 35 лет (табл. 15.3). Больные с синдромом Дауна обычно невысокого роста, отличаются слабо­умием и многочисленными физическими порока­ми (табл.15.4, рис.15.1).

При обнаружении мозаицизма у кого-либо из родителей пробанда риск для сибсов определяет­ся по формуле:

X — доля аномального клеточного клона; К — коэффициент элиминации несбалансированных зигот в эмбриогенезе. Например, при син­дроме Дауна К = 0,5.

Случаи единичной патологии, когда анализ родословной не дает указаний на семейный ха­рактер болезни. Возможными причинами таких патологий могут быть:

генные или хромосомные мутации, возник­шие в одной из гамет родителей или на ранних стадиях развития плода;

выщепление редкого рецессивного гена вслед­ствие гетерозиготности обоих родителей;

сбалансированная транслокация в генотипе одного из родителей;

инфекционные болезни у женщины в период беременности (см.раздел 6.4).

Третий этап — официальное заключение с ре­комендациями, в т.ч. о степени риска по потомст­ву. Генетический риск оценивают двумя путями: теоретические расчеты, основанные на законах генетики, и на основании эмпирических данных.

Степень риска выражается в процентах. В настоя­щее время считается, что если этот процент состав­ляет 0-10% — это низкий риск, от 11 до 20% — средний и более 21% — высокий.

Четвертый этап — совет врача-генетика. Н.П.Бо­чков (1978) рекомендует проводить заключитель­ный этап через 3-6 месяцев после установления ди­агноза. Заключение врача-генетика должно быть объективным, так как необоснованный благоприят­ный совет может обернуться тяжелой психологичес­кой травмой после рождения больного ребенка.

15.2. Пренатальная диагностика

Пренатальная диагностика плода имеет ис­ключительно важное значение при медико-генети­ческом консультировании, поскольку позволяет прогнозировать здоровье будущего ребенка в семь­ях с «отягощенной» наследственностью в I-11 три­местре беременности, т.е. когда в случае обнаруже­ния патологии возможно абортирование плода.

Наибольшее значение из всех методов прена-тальной диагностики имеет амниоцентез. Амнио-центез — это метод пренатальной диагностики врожденных заболеваний. Его используют при сро­ках беременности в 15-17 недель в связи с тем, что в это время в амниотической жидкости наблюда­ется достаточное число живых клеток плода. С по­мощью хирургического шприца берется проба ам­ниотической жидкости (рис. 15.2).

Для определения пола плода достаточно полу­чить 2-5 мл околоплодной жидкости. После центри­фугирования осадок наносят отдельными каплями на предметные стекла, высушивают и окра­шивают для определения Х- и Y-хроматина. Оп­ределение пола важно при заболеваниях, сцеп­ленных с Х-хромосомой.

Для определения кариотипа плода необходи­мо получить 15-20 мл околоплодных вод. Клетки плода из полученной жидкости выращивают в культуральной среде в течение 2 недель. Затем по специальной методике приготавливают пластин­ки с метафазными хромосомами и проводят цитоге-нетический анализ клеток плода. Если при амнио-цеитезе выявляются серьезные нарушения, такую беременность рекомендуют прекратить. Анализ амниотической жидкости особенно важен при бе­ременностях, сопряженных с высоким риском (осо­бенно в случаях, когда оба родителя — носители одного и того же рецессивного гена). Амниоцентез

необходим, если возраст матери превышает 35 лет, когда сильно возрастает вероятность патологий, связанных с нерасхождением хромосом в мейозе.

Существуют и другие методы пренатальной диагностики. Ультразвуковое исследование (УЗИ) основано на способности ультразвуковой волны от­ражаться от поверхности раздела двух сред, отли­чающихся разной плотностью, что позволяет полу­чить их изображение на экране. Фетоскопия — метод визуального наблюдения плода в полости матки через эластичный зонд, оснащенный опти­ческой системой.