Эзофагит, вызванный вирусом простого герпеса
Поражение пищевода вирусом простого герпеса обычно наблюдается у пациентов с нарушениями иммунитета, но иногда может встречаться у здоровых лиц. Оно, как правило, обусловлено вирусом простого герпеса (ВПГ) типа 1, хотя также сообщалось и о ВПГ типа 2. ВПГ-эзофагит наиболее часто встречается у реципиентов при трансплантации со’лидных органов и пересадке костного мозга. Герпетический эзофагит, как правило, является следствием реактивации ВПГ с распространением вируса в пищевод через блуждающий нерв или путем прямого распространения инфекции из полости рта в пищевод. Пациенты обычно жалуются на одинофагию и/или дисфагию. Лихорадка и загрудинная боль может присутствовать в примерно 50% случаев. Пациенты также могут иметь сопутствующий herpes labialis или язвы ротоглотки. Диагноз герпетического эзофагита обычно основывается на заключении эндоскопического исследования, выводы которого подтверждаются гистологическим обследованием. Поражения, которые обычно образуют язвы менее 2 см в диаметре, вовлекают слизистую оболочку дистального отдела пищевода. Эти язвы четко отграничены, и имеют вид “кратера”; также может выявляться циркулярный эрозивный эзофагит. Биопсии должны быть взяты из края язвы, где, скорее всего, будут наблюдаться признаки вирусного цитопатического действия. Гистологические данные включают в себя многоядерные гигантские клетки, с ядрами в виде «матового стекла» и эозинофильными включениями. Дополнительное обследование может включать иммуногистохимический анализ на гликопротеины ВПГ.
Лечение ВПГ-эзофагита зависит от патологии, лежащей в основе иммунного дефицита. Спонтанное выздоровление, как правило, наблюдается в течение 1-2 недель у больных без нарушения иммунитета, хотя некоторые из них могут реагировать более быстро, если начать терапию с короткого курса перорально ацикловира 200 мг пять раз в сутки или по 400 мг три раза в день в течение 1-2 недель. Пациенты с нарушениями иммунитета должны получать лечение, начиная с курса пероральной терапии ацикловиром 400 мг пять раз в день в течение 2-3 недель. Может быть также назначен фамицикловир 500 мг три раза в день или валацикловир по 1 г три раза в день. Пациентам с тяжелой одинофагия может потребоваться госпитализация для парентерального введения ацикловира 5 мг/кг 3 раза в день в течение 1-2 недель. У тех больных, кто демонстрирует быстрое улучшение, можно перевести на пероральную терапию. Пациенты, которые не реагируют на терапию, вероятно, заражены штаммом вируса, устойчивого к воздействию ацикловира, в результате мутаций в генах тимидинкиназы или ДНК-полимеразы ВПГ. Вирусы с мутациями тимидинкиназы, как правило, обладают перекрестной устойчивостью к другим препаратам этого класса. В этом случае вариантом может быть лечение фоскарнетом.
Цитомегаловирусный эзофагит
Цитомегаловирус (ЦМВ) - это, как и вирус простого герпеса, член семейства Herpesviridae. ЦМВ-эзофагит наблюдаются у пациентов, перенесших трансплантацию, находящихся на длительном диализе, ВИЧ-инфицированных пациентов, или тех, кто находится на длительной стероидной терапии. До сих пор не описано ни одного случая ЦМВ-эзофагита у лиц без иммунных нарушений. Среднее время развития ЦМВ-эзофагита после трансплантации со’лидных органов составляет около 6 месяцев. У пациентов, перенесших трансплантацию костного мозга, ЦМВ инфекция может развиться в среднем через 3 месяца или даже гораздо раньше. Исследования показывают, что около 80% населения земли является ЦМВ-положительным.
Патогенез цитомегаловирусной инфекции может включать три механизма. Около 60% случаев представляет первичная инфекция, которая у больных с нормальным иммунитетом не вызывает вообще или вызывает минимально выраженные симптом и, таким образом, ЦМВ могут сохраняться в латентной форме в большинстве органов тела. Примерно в 10-20% случаев в группе с латентно существующей вирусной инфекцией, когда иммунная система хозяина оказывается под угрозой, наблюдается реактивация вируса. Последние 10-20% представляет суперинфекция. ЦМВ-эзофагит представлен такими симптомами как лихорадка, одинофагия, тошнота, и иногда загрудинная жгучая боль. Эзофагогастродуоденоскопия обычно выявляет большие одиночные язвы или эрозии в дистальном отделе пищевода. Язвы пищевода при ЦМВ-инфекции, как правило, оказываются линейными или продольными, и достаточно глубокими. Дополнительное обследование включает гистологический анализ биопсийного материала и демонстрирует разрушение ткани и наличие внутриядерных или внутриклеточных включений вируса.
Лечение ЦМВ-эзофагита включает основной курс в течение 3-6 недель, хотя оптимальная продолжительность терапии не определена. Необходимость и длительность поддерживающего лечения также является предметом дальнейшего обсуждения. В общем, для достижения ремиссии применяют внутривенно ганцикловир 5 мг/кг или фоскарнет 90 мг/кг. Поддерживающая терапия включает валганцикловир 900 мг перорально два раза в день, у пациентов с рецидивирующим характером заболевания. При рецидиве перед поддерживающей терапии требуется снова основной курс лечения.