Спаечная кишечная непроходимость.

Для детей с ГШ в послеоперационном периоде характерна гипоперистальтика кишечника или синдром псевдообструкции, которые должны разрешаться к 15-16-м суткам после операции. Если же пассаж по кишечнику к этому времени не восстанавливается, несмотря на стимулирующую терапию (промывание желудка, высокое промывание толстой кишки протеолитическими ферментами, ФТЛ, прозерин), то необходимо проводить рентгенологическое обследование (обзорные рентгенограммы в вертикальном положении в двух проекциях) с целью выяснения причин непроходимости. При спаечной кишечной непроходимости на снимках видны раздутые петли кишечника с несколькими горизонтальными уровнями. Если при этом у ребенка отсутствует самостоятельный стул и его не удается получить после клизмы, а в желудке скапливается застойное содержимое, то диагноз спаечной непроходимости полностью подтверждается, и ставятся показания к операции. Однако, среди детей с ГШ четкая, ясная клиническая картина спаечной кишечной непроходимости встречается довольно редко. Чаще отмечаются перемежающиеся непостоянные симптомы, когда на фоне восстанавливающегося пассажа по кишечнику возникают задержки стула, сопровождающиеся рвотами, возобновлением застоя в желудке. Стимуляция кишечника дает кратковременный эффект, однако вскоре вновь возникает частичная кишечная непроходимость. В таких случаях на обзорных рентгенограммах не всегда имеется картина непроходимости. Газонаполнение кишечника может быть довольно равномерным, без четких горизонтальных уровней. В подобной ситуации для уточнения диагноза необходимо исследование пассажа йодолипола по желудочно-кишечному тракту. Для этого в желудок после эвакуации содержимого вводят 10 мл йодолипола, и далее делают серию рентгенограмм - через 2 часа, 6, 12, и 24 часа после дачи контрастного вещества. Если в течение суток йодолипол доходит до толстой кишки и заполняет ее, то нарушение пассажа можно объяснить пока еще сохраняющейся гипоперистальтикой кишечника, что дает право продолжить консервативную терапию. Если же контрастное вещество заполняет расширенную петлю кишки, и в течение нескольких часов исследования рентгенологическая картина практически не меняется, то следует ставить показания к релапаротомии и ликвидации частичной спаечной кишечной непроходимости.

У детей с ГШ техника оперативного вмешательства при спаечной кишечной непроходимости отличается от типичного вмешательства при спаечной непроходимости, развившейся при любой другой патологии. Брюшную полость вскрывают правым трансректальным разрезом, поскольку в области срединного послеоперационного рубца спаечный процесс, как правило, наиболее выражен, и кишечные петли плотно фиксированы к передней брюшной стенке. При попытках иссечь старый послеоперационный рубец можно повредить кишечную стенку. После вскрытия брюшной полости кишечные петли постепенно выделяют из спаек до тех пор, пока не станет возможным эвентрировать в рану кишечник. Кишечные петли извлекают из брюшной полости, разделяют все плоскостные и шнуровидные спайки, деформирующие кишечную трубку, от двенадцатиперстной до сигмовидной кишки. При повторных операциях у детей с ГШ можно отметить, что покрывавший кишечные петли фибринный панцирь практически полностью рассасывается, и кишечник приобретает свой естественный, почти нормальный, вид, хотя серозная оболочка кишки остается еще рыхлой и гиперемированной.

После разделения всех спаек кишечные петли аккуратно и последовательно укладывают в брюшную полость, помня о том, что при ГШ всегда имеется общая брыжейка, поэтому двенадцатиперстная кишка, не имеющая изгибов, должна переходить в тощую справа от позвоночника. Всю толстую кишку необходимо уложить в левый фланг брюшной полости. Именно такая топография кишечника способствует наиболее быстрому восстановлению его функции.

Некротический энтероколит (НЭК) одно из самых тяжелых осложнение послеоперационного периода у детей с гастрошизисом. При развитии НЭК ранний послеоперационный период (первые 7-10 суток) протекет относительно гладко. Затем, на фоне уже восстанавливающегося пассажа по кишечнику, вновь ухудшается состояние, нарастает интоксикация, усиливается вздутие живота, прекращается отхождение стула, или появляется примесь крови и слизи в каловых массах. При клинической картине НЭК или подозрении на него необходимо проводить рентгенологическое обследование, и, если нет данных за внутрибрюшные осложнения (перфорация кишки - свободный газ, большое количество выпота в брюшной полости), то начинают активное консервативное лечение. Прежде всего усиливают антибактериальную терапию - назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорин и аминогликозид последнего поколения, например, фортум и нетромицин). Кроме того, проводят гемо- и плазмотрансфузии, СВЧ-терапию, вводят полигаммаглобулины и иммуномодуляторы. Если на фоне проводимой терапии состояние ребенка не улучшается, а парез кишечника нарастает, о чем свидетельствует увеличение застойного содержимого в желудке и отсутствие стула, необходимо повторное провести рентгенологическое обследование. Наличие свободного газа или большого количества выпота в брюшной полости являются абсолютными показаниями к операции. Необходимо подчеркнуть, что наличие на рентгенограммах признаков большого количества жидкости в брюшной полости является таким же абсолютным показанием для релапаротомии, как и свободный газ, так как некроз и перфорация чаще всего возникают в том отделе кишки, который переполнен вязким кишечным содержимым и практически не содержит газа. Кроме того, свободный газ при ГШ далеко не всегда может подняться под купол диафрагмы или выявиться под передней брюшной стенкой в латеропозиции, поскольку значительно выражен спаечный процесс и петли кишечника туго заполняют брюшную полость.

При развитии в послеоперационном периоде осложнений антибактериальную терапию проводят в течение 3-4 недель и более. Дети с ГШ, перенесшие несколько оперативных вмешательств, требуют особого подхода, поскольку у них в результате тяжелого дисбактериоза формируется вторичная лактазная недостаточность, а потому при нагрузке молочными смесями возникают диарея, выраженные электролитные нарушения, прогрессирующая потеря массы тела. В таких случаях ребенка необходимо перевести на вскармливание безмолочной или безлактозной смесью ("Frisosоj” и др.), что, как правило, позволяет нормализовать пассаж по кишечнику, предотвратить процессы брожения в кишке, улучшить всасывание. Безлактозные смеси применяют на фоне ферментотерапии, биопрепаратов и, если необходимо, эубиотиков. По мере улучшения состояния больного и появления стойких весовых прибавок безлактозную смесь начинают частично заменять грудным молоком или молочной смесью, постепенно переводя ребенка на этот вид вскармливания. Длительность вскармливания безлактозной смесью различна и иногда может достигать нескольких месяцев.

Выписка больных из стационара обычно осуществляется тогда, когда на фоне удовлетворительного состояния появляются стойкие весовые прибавки, и ребенок достигает массы тела не меньше, чем при рождении.