Лечение некротического энтероколита

Лечение некротического энтероколита зависит от стадии заболевания и степени выраженности симптомов и складывается из консервативного и хирургического этапов.

Консервативное лечение получают дети с НЭК, у которых нет показаний к хирургическому вмешательству. К ним относятся пациенты в 1А,Б и 2А стадии заболевания (по Bell и Walsh and Kliegman), а также дети групп риска, находящиея под особым контролем. При малейшем подозрении на развитие у них НЭК следует начинать профилактическое лечение, которое соответствует основным принципам консервативной терапии НЭК и чаще всего из разряда профилактического переходит в разряд диагностически обоснованного. При малейшем подозрении на НЭК ребенку необходимо отменить энтеральное питание, в желудок для декомпрессии поставить постоянный назогастральный или орогастральный зонд, который следует держать открытым для эвакуации содержимого из желудка и учета объема и качества выделяющейся жидкости. Консервативное лечение включает также назначение или усиление антибактериальной терапии. В качестве антибиотиков выбора для первого антибактериального курса служат полусинтетические пенициллины и аминогликозиды, например, ампициллин и гентомицин в возрастных дозировках, а кроме того, обязательными препаратами для лечения НЭК является препараты, воздействующие на анаэробную флору – метрогил, метронидазол, клиндамицин. При отсутствии клинического улучшения, ухудшении лабораторных показателей и рентгенологической картины производят смену антибиотиков, назначая антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорин и аминогликозид последних поколений, например, фортум и нетромицин) в возрастных дозах. Если в результате бактериологического обследования удается выделить вероятный инфекционный агент – возбудитель, смена антибактериальной терапии производится с учетом спектра его чувствительности. Кроме того, проводят гемо- и плазмотрансфузии, СВЧ-терапию, вводят полигаммаглобулины и иммуномодуляторы. Как известно, одну из основных ролей в патогенезе НЭК играет инфекция, в том числе и условно патогенная флора, населяющая кишечник ребенка, а при неблагоприятных условиях вызывающая поражение слизистой кишки и определяющая транслокацию микробов в кровеностное русло, поэтому важным компонентом лечения являются биопрепараты – пробиотики и эубиотики. Следует использовать большие дозы лактобактерина (до 20 доз в сутки), бифидум-бактерин, бактисубтил. Курс лечения биопрепаратами длительный (более 2 месяцев) и значительно превышает сроки антибактериальной терапии. Эффективность эубиотикотерапии оценивают по данным микробного пейзажа кишки - посев кала на дисбактериоз целесообразно делать каждый месяц в течение первого полугода. В последние годы появилась возможность в наиболее тяжелых, резистентных к терапии случаях проводить курсы лечения бактериофагами, выращенными в лабораториях института им. Пастера, как антагонисты конкретных инфекционных агентов, выделенных от больного.

В комплекс консервативной терапии входят также все средства симптоматической терапии и терапии того патологического состояния, которое было первичным у ребенка и потенцировало развитие НЭК. С момента вынужденной отмены энтерального питания ребенок переводится на полное парэнтеральное питание (TPN).

Табл. Энергетические потребности новорожденного ребенка

ПОКАЗАТЕЛИ	Ккал\кг\сут
Расходы на поддержание Жизнедеятельности	40-50
Физическая активность	15-30
Холодовой стресс	10-70
Двигательная активность	8
Потери с калом	12
Прибавка на рост	25
ВСЕГО	120

С момента вынужденной отмены энтерального питания ребенок переводится на полное парэнтеральное питание (TPN). В клинике разработаны следующие критерии для проведения TPN:

1)TPN необходимо назначать в ранние сроки после хир. лечения (3-5сутки).

2)Для назначения TPN необходимо добиться полной стабилизации состояния больног (коррекция метаболических нарушений и КОС, стабилизация гемодинамики, отмена планового наркотического обезболивания).

Приводим протокол полного парэнтерального питания (TPN),

используемый в нашем Центре.

Табл. Энергетические потребности новорожденного ребенка

ПОКАЗАТЕЛИ	Ккал\кг\сут
Расходы на поддержание Жизнедеятельности	40-50
Физическая активность	15-30
Холодовой стресс	10-70
Двигательная активность	8
Потери с калом	12
Прибавка на рост	25
ВСЕГО	120

TPN начинают детям рожденным с m < 1500 г или новорожденным, которые не могут получить энтеральное питание, обеспечивающее им 80-90 Ккал/кг.сут. к концу 1 недели жизни.

Основной принцип TPN – сбалансированность всех компонентов (белков, жиров, углеводов, микроэлементов, витаминов).

Глюкоза назначается с 10 г/кг/сут. и, увеличивая ежедневную дозу на 2г/кг/сут., доводят ее до 20г/кг/сут. к 6 дню TPN, что обеспечивает ребенку 80 Ккал/кг/сут.. Для оценки степени усвоения глюкозы –дважды в сутки определяется ее уровень в крови. В случае повышения уровня сахара либо вводится инсулин в дозе 0,25-0,5 ед/кг/сут., либо снижается концентрация раствора.

Аминокислоты - наиболее адекватным препаратом для проведения TPN является препарат “Aminoplasmal-E 10%” фирмы B. Braun.

Оптимальной начальной дозой аминокислот является 0,5-1,5 г/кг/сут., к 4 дню она увеличивается до 3 г/кг/сут. и сохраняется на этом уровне в течение всего периода TPN. Оценкой качества усвоения аминокислот является ежедневное определение уровня остаточного азота, общего белка, КОС, мочевины.

Соотношение между белковыми и небелковыми калориями должно быть не менее 10\1, поскольку при нарушении этого баланса аминокислоты не используются для синтеза белка, а утилизируются организмом в процессе глюконеогенеза с образованием мочевины.

Липиды – “Lipofundin MCT\LST 10%” не следует назначать в первую неделю жизни при синдроме дыхательных расстройств или при активном инфекционном процессе. До начала введения липидов абсолютно необходимо определить уровень трансаминазы, билирубина и триглицеридов.

Скорость инфузии липидов не должна превышать 1,6 мл/кг /час.

Стартовой дозой липидов является 0,5 г/кг/сут., максимальная -3г/кг/сут., что обеспечивает ребенку 27 Ккал/кг/сут.

Необходимое условие для эффективного использования липидов - ежедневное определение АЛТ, АСТ, триглицеридов. Уровень триглицеридов не должен превышать 3-3,5 ммоль/л (N – 1,7 ммоль/л), так как при высоком содержании жирных кислот в плазме значительно повышается их поглощение печенью и окисление в процессе синтеза триглицеридов, что приводит к кетоацидозу. Повышение уровня триглициридов более 150 мг\дл является маркером развивающегося кетоацидоза. Кроме того, при недостатке фосфатов и холина нейтральный жир откладывается в печени, вызывая жировую инфильтрацию, а в наиболее тяжелых случаях - жировую дистрофию.

Витамины, электролиты, микроэлементы - даются с первых суток лечения .

Ежедневно данные о проводимом TPN заносят в карту.

Период энтерального голода в группе детей, получающих консервативное лечение, которое оказывается эффективным, недлительный, редко превышает 7-8 дней. Энтеральное кормление возобновляется с того момента, как у ребенка восстанавливается пассаж по кишечнику, исчезает вздутие живота, появляется стойкая тенденция к улучшению или нормализации лабораторных показателей и рентгенологических данных. Этот срок абсолютно индивидуален для каждого больного ребенка. По мере появления возможности проведения энтерального питания, обьем парентерального питания снижается в пользу увеличения обьема энтерального введения питательных веществ. Наилучшим видом питания для новорожденного ребенка, конечно, является грудное молоко. Однако, после тяжелых воспалительных заболеваний ЖКТ, длительной антибактериальной терапии развивается тяжелый дисбактериоз и вторичная лактазная недостаточность, поэтому при введении даже грудного молока у больного могут усиливаться бродильные процессы, страдать переваривание и всасывание. В связи с этим, в качестве первой смеси для энтерального питания можно использовать безлактозную или гиполактозную смесь типа Альфаре (компания "Nestle"), Фрисосоя, Нутрисоя, Прегестимил. Применение этих смесей на фоне введения биопрепаратов и ферментов позволяет значительно уменьшить процессы брожения в кишечнике, улучшить переваривание и всасывание, нормализовать бактериальный пейзаж кишки.

По мере повышения толерантности организма к вводимой смеси, стабилизации весовых прибавок ребенка постепенно переводят на вскармливание грудным молоком или адаптированными молочными смесями на основе коровьего молока. По мере появления возможности проведения энтерального питания, обьем парентерального питания снижается в пользу увеличения обьема энтерального введения питательных веществ.

Если же на фоне проводимой терапии состояние ребенка не улучшается, а парез кишечника нарастает, о чем свидетельствует увеличение застойного содержимого в желудке и отсутствие стула или частый жидкий пенистый стул с кровью, необходимо провести повторное рентгенологическое обследование и УЗИ органов брюшной полости. Это позволяет выявить у детей патологические симптомы, свидетельствующие о прогрессировании заболевания и переходе его в хирургическую стадию.

Однако, следует еще раз подчеркнуть, что показания к оперативному лечению можно ставить, только учитывая весь спектр симптомов. Так, например, образование инфильтрата в брюшной полости чаще всего воспринимается, как показание к хирургическому лечению, но в ряде случаев, когда процесс хорошо отграничен, нет явных признаков абсцедирования, и не появляется клиника кишечной непроходимости, целесообразно и показано консервативное лечение с постоянным наблюдением за состоянием ребенка, УЗИ- контролем динамики инфильтрата брюшной полости.

Касаясь консервативной терапии, следует сказать об особенностях лечения детей с обтурационной кишечной непроходимостью. Этот вариант течения НЭК характерен для глубоко недоношенных детей и детей с критически низкой массой тела, и обусловлен обтурацией кишечной трубки вязкими кишечными массами. В лечении этих больных необходимо придерживаться следующей тактики: в начальной стадии заболевания, когда имеют место только симптомы непроходимости, подтверждающиеся клинически и рентгенологически, но нет других более грозных рентгенологических симптомов (пневматоз, асцит, газ в воротной вене, "стабильная" петля кишки), нет выраженных признаков интоксикации, а в лабораторных показателях нет данных за быстрое нрастание воспалительных изменений, тромбоцитопении, коагулологических нарушений, в течение 3-4 суток возможно проведение консервативного лечения с обязательными механической декомпрессией кишки и желудка и введением препаратов, стимулирующих перистальтику кишечника –

• S. Proserini 0,05% - 0,1мл (0,05мл для детей с массой менее 1000г)?3 раза в сутки при внутримышечном введении

• Физиотерапевтическая процедура - диадинамические токи с прозерином на живот

• Промывание желудка и высокое промывание толстой кишки не реже, чем 3 раза в сутки.

При появлении стула и разрешении непроходимости кишечника консервативную терапию продолжают до полной нормализации состояния ребенка, но уже с момента прекращения скопления застойного содержимого в желудке начинают микроструйное введение интрагастрально 5% глюкозы или физиологического раствора с облепиховым маслом (скорость введения глюкозы или физ. раствора в первые сутки энтеральной нагрузки 2мл/час. и каждые 6 часов добавляют 3 мл облепихового масла). Облепиховое масло стимулирует перистальтику кишечника, обладает обволакивающим и протекторным свойством. По мере того, как ребенок начинает усваивать вводимую жидкость, переходят на вскармливание грудным молоком или адаптированными смесями, неукоснительно придерживаясь правила постепенного, медленного увеличения объема и концентрации вводимой смеси. При неэффективности консервативной терапии, отсутствии адекватного ответа на вводимый прозерин в течение 3 суток, сохранения и нарастания клиники кишечной непроходимости, необходимо ставить показания к хирургическому лечению, ибо продолжение консервативного лечения в данной ситуации приводит к перфорации кишки и перитониту. Стимуляция перистальтики во всех ее видах противопоказана, если заболевание носит прогредиентный характер и велика опасность возникновения перфорации.

Хирургическое лечение некротического энтероколита

В хирургическом лечении нуждается в среднем около 35-40% больных, заболевших НЭК, консервативная терапия у которых оказалась безуспешной.

Алгоритм действий при оперативном лечении пациентов с НЭК включает в себя четыре основных этапа:

• предоперационная подготовка;

• оперативное вмешательство;

• послеоперационное ведение;

• период реабилитации.

Предоперационная подготовка направлена на стабилизацию функций жизненно важных органов. Решение этой задачи связано с большими трудностями, поскольку, НЭК, как известно, чаще всего развивается на фоне тяжелой соматической или неврологической патологии, что само по себе обусловливает тяжесть общего состояния ребенка, а развивающийся НЭК еще более усугубляет прогноз. В предоперационную подготовку, которая должна проводиться не больше 2,5 – 3 часов, входит:

• подбор адекватных параметров вентиляции легких, обеспечивающей нормальный газообмен в условиях нарастающего внутрибрюшного давления;

• коррекция гемодинамических нарушений, стабилизация АД;

• коррекция электролитных нарушений, КОС;

• коррекция гиповолемии, восстановление или поддержание диуреза на уровне не менее 1,5 – 2,0 мл/кг/час;

• гемо- и плазмотрансфузия (по показаниям);

• интравенозное введение антибиотиков широкого спектра действия и гамма-глобулина.

В предоперационную подготовку входит также согревание ребенка и поддержание температуры тела на нормальном уровне, что в связи с крайней термолабильностью детей с НЭК, является непростой задачей. Для ее выполнения ребенка помещают в кювез с t^° 37^° C и влажностью около 100%. О готовности пациента к операции судят по стабилизации гемодинамики и газообмена, нормализации диуреза, ликвидации электролитных нарушений и метаболического ацидоза. Если состояние ребенка и степень нарушения гомеостазиса таковы, что 2-3-часовая подготовка не дает желаемого результата, ее необходимо продлить. В этом случае при наличии перитонита для облегчения состояния ребенка и снижения внутрибрюшного давления производят паллиативное вмешательство – лапароцентез с дренированием брюшной полости.

Стабилизация состояния больного с НЭК крайне хрупкая и ненадежная и может нарушиться от любого, даже незначительного на первый взгляд фактора. Поэтому в лечении детей с НЭК важна каждая деталь, включая транспортировку больного в операционную. В нашей клинике дети доставляются в операционную в транспортном кювезе с поддержанием соответствующего температурного режима, в условиях продолжения ИВЛ и инфузионной терапии. Последнее особенно важно в тех случаях, когда пациент нуждается в инотропных препаратах. Температурный режим необходимо поддерживать и в операционной. Операционный стол, на котором лежит больной, также должен быть оснащен обогревателем. Подогревается и увлажняется также и подаваемая аппаратом искусственной вентиляции воздушная смесь. Для обезболивания новорожденных детей во время операций в нашей клинике с 1995 года используется только центральная аналгезия фентанилом.

При локальном или мультисегментарном поражении кишечника наиболее целесообразным вмешательством следует считать экономную (локальную) резекцию измененного участка (участков) кишки с созданием двойной энтеро- или колостомы (или множественных стом). Данный вид хирургического вмешательства обладает следующими преимуществами: достигается быстрая разгрузка кишки, а значит снижается внутрикишечное давление, улучшается кровообращение в кишечной стенке, восстанавливается перистальтика, кроме того, при наличии стом быстрее удается купировать воспаление в брюшной полости и улучшить состояние ребенка. Негативной стороной энтеростомии является необходимость повторного оперативного вмешательства, которое приходится проводить не позднее 3-4 недель после первой операции, поскольку из-за больших потерь кишечного содержимого новорожденный ребенок с трудом адаптируется к наличию стомы, даже если она наложена на терминальный отдел тонкой кишки.

В послеоперационном периоде все дети нуждаются в инфузионной поддержке, иначе быстро развиваются эксикоз и электролитные нарушения, угрожающие жизни больного. До последнего времени особую сложность представляет лечение детей с синдромом короткой кишки после обширной или субтотальной резекции при распространенном, мультисегментарном или тотальном поражении кишечника. С целью максимального сохранения длины кишки у детей с обширным поражением кишечника целесообразно проводить экономную резекцию только некротизированных отделов кишки с сохранением жизнеспособных участков между ними и выводить несколько пар (две и более) энтеро- или колостом, при этом каждая пара стом (приводящий и отводящий отделы) выводится через отдельный разрез брюшной стенки. Ниже проксимальной стомы могут быть оставлены участки локального поражения кишечной стенки (даже с перфораций), которые ушиваются атравматическими иглами. Подобная тактика позволяет избегать обширной резекции, а в условиях отключения кишки удается достичь репарации кишечной стенки. Через 21 – 28 дней проводится рентгенологическое обследование отключенных отделов кишечника. При хорошей их проходимости все стомы закрывают одновременно. Если проходимость в каком-либо отделе нарушена (обычно в результате рубцовых изменений), этот отдел оставляют отключенным, но во время операции проводят пластику зоны рубцового сужения кишки или экономную резекцию измененного участка с наложением анастомоза. После повторного рентгенологического обследования через 14 – 16 дней после операции этот отдел кишки "включают" в пищеварение - закрывают стому.

В случаях локального поражения кишечника или обтурационной кишечной непроходимости, диагностированных до возникновения перфорации, возможно наложение кишечного анастомоза ("конец в конец" или Т-образного), хотя в условиях перитонита может возникнуть несостоятельность швов анастомоза или его стеноз, что усугубляет и без того сложный прогноз.

Всем детям с перфорацией желудка производят атипичную резекцию стенки желудка и ушивание дефекта стенки двухрядным атравматическим швом с заведением двух зондов: одного - в желудок для декомпрессии, другого - в тощую кишку для проведения раннего энтерального питания.

При лечении детей с НЭК, находящихся в крайне тяжелом или претерминальном состоянии, показано использование хирургического метода, применявшегося ранее и до настоящего времени прежде всего, как диагностический. Это лапароцентез с дренированием брюшной полости, что позволяет снизить внутрибрюшное давление, облегчить состояния ребенка и подготовить его к лапаротомии. Процедура проводится в палате реанимации: под местным обезболиванием S. Novocaini 0,25% - 5,0 мл через точку на 1,5см ниже пупочной ямки в брюшную полость вводят дренажную трубку, по которой отходит воздух и скопившееся в брюшной полости кишечное содержимое. Затем проводят интенсивную предоперационную подготовку, направленную на стабилизацию функции жизненно важных органов (ИВЛ, инфузионная терапия, инотропная поддержка, антибиотики широкого спектра действия и др.).

Результаты лечения НЭК, несмотря на значительное их улучшение, до сих пор не могут удовлетворять врачей, которые занимаются хирургической неонатологией. Остающаяся высокой летальность обусловлена прежде всего осложнениями, и связана не только с НЭК, но и с сопутствующим этому заболеванию комплексом проблем. К наиболее частым осложнениям НЭК относятся раневая инфекция, подкожная эвентрация кишечных петель, вентральная грыжа, холестаз, рецидив НЭК, стеноз кишки, цирроз печени, синдром вторичной мальабсорбции, синдром короткой кишки.

Реабилитационное лечение детей, перенесших НЭК - очень сложный и трудоемкий процесс, который не ограничивается ликвидацией проблем, связанных с поражением кишечника, и включает мероприятия, направленные на нормализацию всех функций организма, и обеспечение ребенку приемлемого качества жизни, поскольку почти все пациенты с НЭК имеют еще и целый комплекс других видов патологии, несвоевременная диагностика и запоздалое лечение которых могут сыграть пагубную роль в будущей жизни ребенка, даже при хороших результатах лечения НЭК. Речь идет, прежде всего, о неврологических нарушениях и ретролентальной фиброплазии, характерных для недоношенных детей. Поэтому пациенты с НЭК должны регулярно осматриваться неврологом, окулистом и другими специалистами, в помощи которых они нуждаются.

ВЫВОДЫ

• НЭК является “болезнью выживших недоношенных”, поэтому количество больных с этой патологией будет неизбежно расти параллельно повышению выживаемости глубоко недоношенных новорожденных, а также детей группы риска.

• К группе риска по развитию НЭК относятся недоношенные дети, пациенты, перенесшие гипоксию в родах, а также угрожаемые по развитию интранатальной и внутриутробной инфекции.

• Больных с НЭК лучше оперировать до развития перфорации кишки.

• Новорожденные, особенно группы риска, должны быть консультированы детским хирургом при появлении первых симптомов НЭК, до развития хирургических осложнений.

• Операцией выбора у больных с НЭК является экономная резекция пораженных отделов кишечника с наложением кишечных стом. Стомы необходимо закрывать не позднее 3-4 недель после их наложения.

• Улучшение результатов лечения НЭК возможно лишь при тесном взаимодействии врачей различных специальностей, занимающихся выхаживанием недоношенных детей.