Диагностика некротического энтероколита

Диагностика НЭК, особенно в начальной стадии его развития (подозреваемый энтероколит), чаще всего основана на субъективной оценке неспецифических, клинических данных и в значительной мере определяется индивидуальными особенностями трактовки этих данных врачом. Правильный диагноз можно поставить, лишь учитывая весь комплекс имеющихся в каждом конкретном случае симптомов.

Одним из основных, наиболее важных и объективных методов диагностики НЭК является рентгенологическое обследование. На обзорных рентгенограммах можно увидеть следующие, характерные для НЭК, симптомы:

• Расширение кишечных петель – наиболее частый симптом, обнаруживаемый не менее, чем у 55% больных уже в ранней стадии болезни. Значительное расширение кишечных петель и появление горизонтальных уровней свидетельствует о тяжести заболевания и его прогрессирующем течении.

• Пневматоз кишечной стенки (интрамуральное скопление газа) является одним из наиболее важных радиологических признаков НЭК. Этот симптом чаще определяется в более поздних стадиях заболевания. Поскольку появление газа в стенке кишки связано с жизнедеятельностью микробов, находящихся в кишечнике, то пневматоз возникает чаще у детей, уже получавших энтеральное питание (84%), чем у пациентов, которые не кормились (16%). Абсолютно достоверен и тот факт, что, чем более обширно поражение кишечника, тем более выражен пневматоз. На рентгенограмме могут одновременно определяться два вида пневматоза – кистовидный, напоминающий скопление рыбьей икры, и линейный. Под линейным пневматозом подразумеваются тонкие полоски газа в субсерозном слое стенки кишки или внутри мышечного слоя. По мнению одних исследователей, пневматоз свидетельствует о необратимой фазе поражения кишечника, требующей экстренной хирургической помощи. Другие авторы полагают, что пневматоз не всегда предрекает перфорацию кишки, а поэтому при относительно стабильном состоянии больного возможно проведение консервативной терапии.

• Газ в воротной вене – очень грозный признак, часто свидетельствующий о далеко зашедшем процессе. Предполагается, что газ в виде эмболов попадает в систему воротной вены из некротизированной кишечной стенки (с пневматозом) или образуется непосредственно в сосудистых капиллярах в результате проникновения в эти капилляры газ-продуцирующих бактерий (анаэробов). Наличие газа в системе воротной вены встречается у 61% детей с тотальным некрозом кишки и предопределяет неблагоприятный прогноз, поэтому наличие данного симптома является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

• Наличие неподвижной (статичной) петли кишки, не изменяющей свое положение на повторных снимках, свидетельствует о кишечной ишемии. Такие петли могут быть локализованными, единичными, или множественными, и расположенными в каком-либо отделе брюшной полости. Сопоставление рентгенограмм, сделанных с некоторым интервалом во времени (6 – 8 часов), помогают отдифференцировать обычное расширение кишечных петель от фиксированных и неподвижных участков. Многие исследователи считают этот симптом патогномоничным для некроза кишки, а соответственно позволяющим ставить показания к операции.

• Снижение пневматизации и неравномерное газонаполнение кишечных петель объясняется тем, что в результате активной перистальтики кишечное содержимое продвигается из жизнеспособных отделов кишки в ишемически пораженные, в которых перистальтика либо снижена, либо полностью отсутствует. Эти отделы кишечника, как правило, бывают заполнены жидким содержимым, что также способствует снижению количества находящегося в них газа. Данный симптом не является определяющим в решении вопроса о необходимости оперативного вмешательства. Его выявление позволяет продолжить консервативную терапию с тщательным контролем за состоянием ребенка и изменением рентгенологической картины.

• Внезапное появление на рентгенограммах признаков асцита, выявляемых у 11% больных, является неблагоприятным фактором, говорящим о реакции брюшины на бактериальный перитонит, о возможной прикрытой перфорации кишки. Сочетание асцита и появления газа в воротной вене сопровождается с высокой смертностью пациентов.

• Токсическая дилатация толстой кишки – редкий рентгенологический симптом, чаще всего встречающийся у новорожденных с болезнью Гиршпрунга, осложненной некротическим энтероколитом.

• Расширение желудка – еще один симптом НЭК, выявляемый на обзорных рентгенограммах и обусловленный как атонией желудка, вызываемой воздействием бактериальных токсинов, так и псевдообструкцией пилорического отдела в результате отека слизистой.

• Пневмоперитонеум – скопление свободного газа в брюшной полости, чаще под куполами диафрагмы у детей с НЭК неопровержимо свидетельствует о перфорации полого органа. Однако, этот симптом выявлен лишь у 63% наших пациентов, у которых на операции была обнаружена перфорация. Отсутствие на рентгенограмме газа в свободной брюшной полости при наличии перфорации объясняется тем, что перфорация может быть прикрытой или "открываться" в карман или полость сальниковой сумки, изолированных от свободной брюшной полости.

Всем детям с подозрением на НЭК необходимо производить УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которое позволяет выявлять инфильтраты, абсцессы, выпот в брюшной полости. Хотя ультразвуковое исследование считается скрининговым и обычно требует уточнения диагноза с применением других методов, однако, по нашим данным, в ряде случаев например, при наличии инфильтратов, УЗИ является единственно диагностически достоверным, и поэтому должно широко использоваться в диагностике НЭК. С наибольшими трудностями в диагностике НЭК, особенно переход из "терапевтической" стадии заболевания в "хирургическую", приходится сталкиваться у детей с врожденными пороками развития, например, несвищевой формой атрезии пищевода. У таких больных специфика порока (кормление через гастростому, отсутствие газонаполнения кишки) объективно затрудняет выявление характерных для некроза кишки рентгенологических симптомов. Подобные диагностические сложности сопровождают выявление НЭК и у глубоко недоношенные дети, находящихся в крайне тяжелом состоянии за счет неврологических нарушений или нестабильности функции жизненно важных органов, когда клиническая картина внутрибрюшных осложнений НЭК может быть завуалирована другими, более яркими симптомами фоновой патологии. В таких случаях с диагностической целью следует производить лапароцентез. Лапароцентез выполняется под местной анестезией S. Novocaini 0,25% - 5,0 через точку на 0,5 – 1,0 см ниже пупка или через точку в правой подвздошной области. Получение из брюшной полости при аспирация более, чем 1,0 мл желто-коричневого или зеленого, мутного содержимого свидетельствует о некрозе кишки. Аспирированная жидкость, если в ней нет отчетливой примеси кишечного содержимого, подвергается бактериоскопии. Выявление бактериального загрязнения содержимого брюшной полости подтверждает диагноз некроза кишки.

К контрастному обследованию ЖКТ следует прибегать только в крайних ситуациях, когда НЭК приходится дифференцировать с другими заболеваниями кишечника периода новорожденности или с пороками развития, такими как мальротация. В большинстве же случаев мы не являемся сторонниками контрастных методов обследования, проведения пассажа по ЖКТ, тем более с применением взвеси сернокислого бария. Это обследование, как правило, не дает сколько-нибудь значимых диагностических данных, а угроза перфорации пораженной кишечной петли при прохождении по ней тяжелых контрастных масс и перерастяжении в результате скопления контраста очень велика.

Таким образом, основной целью обследования детей с НЭК является выявление всего комплекса клинических проявлений, позволяющих как можно раньше диагностировать заболевание и оперировать больных до развития перфорации кишки или желудка. В этот комплекс, наличие которого является абсолютным показанием к хирургическому лечению, входят следующие симптомы:

• Появление в брюшной полости пальпируемого опухолевидного образования, свидетельствующего о наличии внутрибрюшного абсцесса или конгломерата спаянных между собой некротизированных кишечных петель.

• Воспалительные изменения брюшной стенки, которые обычно появляются при наличии перитонита, гангрены кишки или подлежащего к брюшной стенке абсцесса.

• Специфическая рентгенологическая картина, свидетельствующая о гангрене кишки - наличие статичной, "стабильной" петли кишки, наравномерное вздутие кишечных петель, пневматоз кишечной стенки, газ в воротной вене, признаки асцит.

• Лабораторные данные - остро развившаяся тромбоцитопения, коагуляционные нарушения, тяжелая гипонатриемия и стойкий ацидоз.

• Данные абдоминального парацентеза: получение мутной, коричневой или зеленоватой жидкости, выявление в содержимом большого количества лейкоцитов, а при окраске по Граму - внеклеточных бактерий.

Относительное значение для постановки показаний к хирургическому лечению имеют клиническое ухудшение состояния больного, выраженная тромбоцитопения, профузное кровотечение из нижних отделов ЖКТ, стойкое напряжение передней брюшной стенки, резкое снижение газонаполнения кишечных петель при наличии признаков асцита.

Кроме представленного комплекса, абсолютным, но, к сожалению, поздним симптомом, позволяющим ставить показания к операции, является пневмоперитонеум. Однако, следует подчеркнуть, что у пациентов отделения реанимации пневмоперитонеум может возникать и при отсутствии НЭК или перфорации любого другого происхождения. Мы наблюдали 26 больных с РДС, у которых на фоне ИВЛ развился напряженный пневмоторакс, пневмомедиастинум и пневмоперитонеум без перфорации полого органа. Трое из этих детей были прооперированы в связи с подозрением на НЭК и перфорацию, но никакой патологии со стороны органов брюшной полости не выявлено. Пневмоперитонеум был единственным симптомом, на котором основывалась диагностика НЭК с перфорацией, что и привело к ошибке и неоправданной операции. Кроме пневмоперитонеума без перфорации, НЭК следует дифференцировать с интранатальной инфекцией, инфекционным гастроэнтеритом или энтероколитом, церебро-висцеральным синдромом, некоторыми видами врожденных пороков развития (синдром мальротации, меконеальный илеус, болезнь Гиршпрунга и др.).

В связи с неспецифичностью и полиморфностью признаков НЭК на ранних стадиях заболевания, заподозрить эту патологию и легко, и трудно одновременно. Состояние пациентов, относящихся к группе риска по развитию НЭК, бывает настолько тяжелым, что вовремя заметить признаки надвигающейся катастрофы со стороны органов брюшной полости не всегда просто, поэтому оценивать состояние больного и ставить показания к оперативному лечению необходимо только с учетом всего комплекса симптомов у каждого конкретного больного.