3. Данный б-й нужд-ся в транспорт-ке в стационар:

- необходимо провести клин обслед-ие б/го д/выясн-ия возможного поврежд-ия сос-ов и нервов

- рентген и постановка Д-за по поводу перелома ниж/3 голени => обезболив, репозиция костных отломков, создание неподвиж-ти сопоставлен-х отломков, примен-ие ср-в и мет-дов, ускоряющих обр-ие кост мозоли, консолидацию кости.

+ установить распростр-ть и степень отморож-ия в дореактив период нельзя – можно лишь по отс0-вию чувст-ти предположить тяж степень, т е необх-мо дождаться развития всех признаков, т е до устан-ия степени обморож-ия м пройти неск-ко дней.

Т о, учитывая тж наличие замерзания, очевидна необх-ть госпит-ции, стац-го наблюд-ия, коррекции гомеостаза, опред-ия и провед-ия лечения. В 1 очередь восст-ие наруш-го кровообр-ия, терапию местных поражений, проф-ку и лечение инфекц ослож-ий. Тактика уточняется и дополн-ся при осмотре и в теч-ие дальнейшего наблюд-ия.

4. трансп ср-во д б оболрудовано д/провед-ия полноценной догоспит пр/шок терапии на ходу трансп-ки и д сопров-ся спец-но подгот-ным персоналом. Доставленного в прием покой переклад-ют только 1 раз с носилок мсп на щит с пенопластовым матрацем, установленный на хирург каталке. Все дальнейшие перемещ-ия только на щите.

5. поражение тканей обусловлено не непосред-ным возд-ем холода, а растр-ми кровообр-ия: спазмом сосудов (капилляров, мелких артерий), замедлением кровотока, стазом формен-х Эл-тов крови, тромбообраз-ем. В последующем присоед-ся морфолог-ие изм-ия в стенке сосудов: набух-ие эндотелия, плазматич-кое пропит-ие эндотел-ных стр-тур, образ-ие некроза, а затем соед-ой тканей, облитерация сосудов. Т о, некроз тканей при отморож-их явл-ся вторич и развитие его продол-ся в реактив фазу отморож-ия. Изм-ия в сосудах вслед-ие перенесенного отморож-ия создают фон д/развития облитерир-щих заб-ий, трофич наруш-ий.

6. низкая теипер воздуха, влажность, ветер + длит-ть пребывания, место преб-ия + общ сопрот-ть (истощение, переутомлен, кр/потеря, шок, авитаминоз, алког опьянение) + мест устойчивость (облит заб-ия сосудов, наруш иннервации, трофич рас-ва, ранее перенес отморож-ия).

7. опр-ть степень отморож-ия, устан-ть распростр-ть в дореактив период нельзя, необходимо подождать неск часов даже дней. Но по отс-вию чувст-ти, выраж-ной отеч-ти м предположить тяж степень (в анамнезе возд-вие низких темпер) с возможным развитием в последующем сухого или влажного некроза кожи (сухой или влаж гангрены. Также отмеч-ся общее переохлажд-ие – тяж пат-ое сост-ие орг-ма, возник-щее при пониж темпер ниже 34С, в пр кишке – ниже 35С. В основе возникающих в орг-ме измен-ий лежат наруш-ия кровообр-ия, обмена в-в, гипоксия тканей. В реактив пер-де возможно развитие ослож-ий: бронхит, ПН, отек л-х, отек гм, невриты, парез, паралич и др.

8. к тяжелым степеням общего переохлажд-ия относят: ступорозную и судорожную формы.

Лек пр-ты:

- восст-ие серд деят-ти (0,1% р-р адреналина 0,01мл/кг, 0,1% р-р атропина сульфата 0,01-0,02 мл/кг)

- пр/судорож тер (0,5% р-р седуксена 0,05 мл/кг в/м или в/в на 10% глюкозе)

- отек гм (гидрокортизон 20мг/кг + маннитол 0,5-1г/кг в-в в 15% р-ре – 1/3 кап быстро (100 кап/мин) => ч/з 2ч лазикс (т к возн-ет феномен отдачи) => 2/3 + альбумин в 20% р-ре в/в кап + 1% р-р лазикса 0,2 мл/кг в/в стр в 2-4 приема (это 1 из приемов) + актовегин)

- д/снятия спазма периф сос-в: 2% р-р папаверина 0,1 мл/год жизни

9. ни в коем случае нельзя применять растирание снегом, т к это приводит к еще большему охлажд-ию, а кристаллы льда повреждают кожу, в рез-те чего м произойти инфицир-ие и развитие рожистого восп-ия.

10. 1-2ст: в реактив пер-д – период согрев-ия – в конеч-тях восст-ся кр/обращ-ие и появл-ся симп-мы: покалывание, жжение, зуд, усил-ся боль, конеч-ти теплеют, кожа стан-ся красной, появл-ся отек, все виды чувст-ти сохранены.

3-4ст – при глубоком обморож-ии в реактив период набл-ся: кожа стан-ся цианотич с мрамор оттенком или гиперемией, холодная на ощупь. Все виды чувст-ти утрачены. Выраж-ый распростр отек.

Наличие данных симптомов говорит о успешном проведении меропр-ия по восст-ию кровотока.

Успех реанимац меропр-ий по общему замерзанию опред-ся по:

- восстан-ию сознания

- норм чсс, АД, чд, темпер тела и в пр кишке

- розов, теплые кожные покровы

12. у данного б-го набл-ся легкая ст общего охлажд-ия = адинамическая форма. Своеврем-ная и правильно проведенная помощь позволит оценить прогноз сост-ия как благоприят. Но необх-мо начать проф-ку возможных ослож-ий : бронхит, ПН, отек легких, отек гм, плевриты, парезы, параличи. Также следует учитывать возмож-ть развития в будущем облитерир-щих заб-ий, трофич-х наруш-ий.

№ 147

1. отравление таблетками резерпина и нифедипина. Остр сосудистая нед-ть. Судорожный сдр.

2, 3, 4 – информ-ция д/врача: хар-р ОВ – нифедипин и резерпин, доза – неизвестно, путь поступление – через рот, местные поврежд-ия – отсут, степень наруш-ия ф-ции дыхания, кровообращ-ия, цнс – оценка по шкале Глазго 10баллов.

1) удаление яда из жкт – проведение зондового промывания жел-ка

- реб-ку 3 года => исп-ть назогастральный зонд (длина – расстояние от кончика носа до основания мечевид отростка + 10см). чем: вода комнат темпер (физ р-р)

объем= 1л/год (дети больше года)=> 3л

одномоментно в 3г м вводить 200-250мл. промывать жел-к до чистых промывных вод. следить за вводимой жид-тью (у детей до года объем = 100мл, старше года =300-500мл). по окончании промыв-ия ввести ч/з зонд в жел-к взвесь актив угля 1-2г/кг или полифепан – 1-2 ст л на 1 ст воды.

Зондир-ие проводить осторожно, т к имеется судорож сдр, декрмп-цмя кровообр-ия и дыхания.

2) ч/з зонд ввести слабит ср-во в конце промывания: солевое слабит-ое (Mg сульфат) 0,5 г/кг (15г сухого в-ва на 100 мл воды).

3) мероприятия по удалению всосавш-ся яда – методом экстрен дезинтокс-ции явл-ся форсир диурез.

4) симптомат леч-ие

- судорож сдр 0,5% р-р седуксена 0,05-0,1 мл/кг в/в

- серд нед-ть 0,06% р-р коргликона 0,3 мл в/в струйно медленно на 5% глюкозе.

5) введение антидота.

5. нифедипин (кордафен, коринфар) – антагонист Са (блок-ет прохожд-ие ионов Са ч/з мембр каналы). Активный периф вазодилятатор. Повыш сердеч выброс, сниж потреб-ть миокарда в кислороде, снижает АД.

Показания: ИБС, гипертон б-нь, хр застойн серд нед-ть

ФВ: таб 0,01 и 0,02. мах в плазме ч/з 30мин, период полувывед 2-4ч. терапевт взр доза – 0,01 2-3р/д.

поб эф-ты: гиперемия лица, кожи верх ч туловища, голов б-ль, головокруж, тошнота, отек ниж конеч, гипотензия, сонливость, тахи.

РЕЗЕРПИН – это алкалоид, кот сод-ся в различ видах раувольфий (кустарник сем нутровых). Д-вие – симптоматическое (индуцирует выброс катехоламинов. Высвобожденные к/амины инактив-ся моноамиоксидазой => адренергич д-вие на эффекторные системы периф-ких органов в т ч на адренорец-ры крове-ных сосудов => антигипертензивное д-вие).

ФВ: 0,0001 и 0,00025 – таб. Доза терапевт взр – 0,00005-0,0001 2-3р/д 10-14дн (до достиж-ия гипотензив эф-та)=>0,0001 /сут

Мах сут доза д/детей 8-10мг

Побоч эф-т: головокруж, сонлив-ть, гиперемия кожи, сужение зрачков, бради, аритмия, кожная сыпь, боли в обл жел-ка, гр Кл-ки, диарея, тошнота, рвота, одышка.

Нормы в 3года: ЧСС – 110, ЧД – 25-27 в мин.

6. шкала Глазго – это шкала для опред-ия степени угнетения сознания. Методику предложили нейрореаниматологи Тисдейл и Дженет, работавшие в б-це Глазго (шотландия). Оценка степени угнетения сознания производится в баллах. Проводится оценка клиники угнетения сознания с учетом двиг-ных, речевых р-ций, открывания глаз. Бальная оценка: 8 и более – хор шансы на улучш-ие, менее 8 – ситуация, угрожающая жизни, 3-5б – потенциально летальный исход, особенно если выявлены фиксированные зрачки. В шкале рассматрив-ся 3 признака: открывание глаз, словестный тест, двигат р-ция.

7. слизистая полости носа богато васкуляризирована. Д-вие нифедипина – вазодилятация => кровенаполнение увелич-ся => развивается затруд-ие носового дых-ия.

8. мах сут доза резерпина детская 8-10мг => потенц-но смертельная доза более 10мг.

9. токсич доза=> сниж симпатико-адреналовой системы, преоблад-ие п/симпатики => сниж Сократ ф-ции миокарда, сниж тонуса сосудов, сниж оцк, сниж серд выброса => централизация кр/обращ-ия, голод периферии => в т ч сниж тока крови в почках, гипотензия почек => в усл-х гипоперфузии клубочков уменьш-ся эффект-ое фильтр-ное давление в клубочках (критическим счит-ся уровень давления крови в афер-х артериолах 40-60мм рт ст) => компенсаторная констрикция почечных артериол=> в крови накаплив-ся продукты, в норме удаляемые из орг-ма => возник микротромбоз и агрегация Кл-к крови в микрососудах почек => сужение и облитерация большого числа канальцев почек => подавление пр-ссов экскреции и секреции в эпителии канальцев под д-ем нефротоксич фак-ров => дополнит-ое поврежд-ие клубочков, канальцев, интерстиц ткани в связи с развитием восп-ой и иммуноаллергич-х р-ций.

№ 148

1. политравма (закрытая чмт, гематома левой височной области, перелом костей носа, перелом 6,7,8 ребер слева, перелом правой бедренной кости, травма почек, травма печени?). закрытый левосторонний пневмоторакс. Носовое кровотечение. Внутрибрюшинное кровотечение, травматический шок 2 степени.

2. 1) новокиновая блокада или баралгин

2) проверить состояние витальн ф-ций (дых нед-ть, ССС – шок, затормож-цнс)

3) остановка носового кровотеч-ия (передн, задняя тампонада с аминокапр к-той, адреналином, перекисью, гимостат губка).

4) иммобилизация бедра.

5) асептич повязка (т к пневмоторакс)

6) ивл

7) катетеризация мочев пузыря.

8) инфуз терапия, для повыш АД -Допамин и дальнейш инфуз терапия (альбумин 5%, солев р-ры) с гидрокортизоном.

3. плевр пункция во 2 м/р слева по ср-ключ линии для эвакуации воздуха и расправления легкого. Если легкое не расправилось, значит пневмоторакс закрытый. Дренаж по Бюлау.

4. лежа на спине на жесткой поверх-ти положение Волковича: приподнят голов конец, разведен кон-ти и согнут в колен суставе.

5. виды шока: анафилактич, геморрагич, травматич, инф-аллерг, кардиогенный.

6. компенс (кровот)

декомпенсир

7. восст оцк, повыш АД, снятие боли

начин коллоиды (т к длит сохр в кров русле) на каждые 500мл крови – 10мл 10% натрия хлорида. Скорость введения соот-но тяж шока.

Кол/крист/преп крови:

1ст – 100/500/0

2ст – 1000/1000/500

3ст – 1500/1100/2000

термин – 1500/500/4-6л

скорость 100-500 мл/мин, до повыш АД до 100 мм рт ст

8. угнет дых центр

9. травм шок.

10. 20-30кап

1ст – 10мл/кг/час

2ст – 15-20мл/кг/час

3ст – 30-40 мл/кг/час

прогноз для жизни благоприятный, для здоровья стмнительный.

149

1.Дс: термическое ингаляционное пор-е ВДП и бронхов. Термич ожог кожи лица I-II степени. Острое ингаляционное бытовое отравление СО-тяжелой степени.

2.+ 3) + 4)

Первая помощь: по ожоговой травме: устранение термического агента

- охлаждение применением холодной воды, снега, пузырей со льдом 10-15’

- обезболивание: 50% р-ром анальгина 0,1мл/год+ 2,5 р-р пипольфена 0,1 мл/год в/м

- наложить асептические повязки сухую или влажн с р-ром фурацилина 1:5000

По ожогу: он явл-ся причиной развития ОДН по аспирационно-обтурац-му типу. Принять меры по обеспечению свободн проходимости ДН (положение на боку, голова на бок, очистить ротоглотку от слизи).

По отравлению СО (нейротоксич+ гипоксич+ гемотоксич дей-я): доступ свежего воздуха

- приложить к голове холод (м.б. гипертермия центрального генеза)

- 2,4 р-р эуфилина 1 мл/год в/в (тк имеется нар-е дыхания) =>инг-ия увлаж-м кислородом пост-но.

- 10% р-р кофеина 0,1мл/год п/к или кардиамин 0,1 мл/год в/м – для поддержания АД.

0,255 р-р цитохромаС 4 мл в/в кап на физ р-ре – для улучшения процессов тканевого дых-я.

ТАКЖЕ: артер гипотензия => инфузион тер крисстал-ми, например – р-р изотон NaCl со скор 20-40 мл/???/ч под контролем ЧСС, АД, диареза.

Больному пок-на госпит-ия (ожог лица+ ожог ДП) в реанимац отделение термич повр-й. перед трансп-й б-го укутать, ввести обезбол. Сред-ва, а/гист преп-ты. Прод-ть транспорт-ки не >1 часа. Если дольше => в/в электролит, кровезамещ-е р-ры, оксигентерап, введение СС средств.

Положение: на спине, голова на бок, ножн конец приподнят, язык фиксирован, постоянное наблюдение+мониторинг жизненно-важн-х показателей. У отравив-ся СО необходимо взять кровь на месте проис-ия для обнаруж-я в ней карбоксигемоглобина(2 кап гепарина и 5 мл веноз крови б-го во флакончик из-под?????? Или пробирку).

Лечение в стационаре.(реанимац-е отделение с барокамерой многопрофильной дет б-цы).

1. первичный туалет ожогов раны: 2мл 1% р-ра промедола п/к -> кожу вокруг отмывают 0,25% р-м нашатыр спирта -> обраб спиртом; если есть пузыри -> вскрывают ожоговую пов-ть высушивают стерильн салфетками -> лечение открытым м-м: 3-4 р/сут рану смазывать 5-10% синтомициновой эмульсией или а/септич ср-м (0,5% фурацилиновая,10%сульфамилоновая мазь). При бл/приятном течении ожог самост-но эпител-ся в теч 7-12 дней (max – 3-3,5 нед)

2. по ожогу LG

3. по отравлению СО. В орг-ме СО обр-ет стойкое соед-е с 2хвалент-м Fe гемоглобина, миоглобина и цитохромных фер-в. Сред-во СО к Нв>чем сродство кислорода к Нв в 290-360 раз. КарбоксиНв – стойкое соед-е =>возникает гемическая и тканевая гипоксия => возникает в первую очередь гипоксия кл-к гм.

- лучше всего поместить б-го в усл-я барокамеры, тк при давлении 3 атм период полураспада карбоксиНв = 23 мин, тогда как при дыхании чистым кислородом – 80 мин, а воздухом – 320 мин.

- целесообразно облучение кварцевой лампой, тк УФ ускорит распад карбоксиНв.

- в кач-ве антидотной терапии необходима инфузия: в/в: цитохром С 0,25% р-р 4-6 мл; унитиол 5% р-р 5 мл; тиосульфат Na 30% р-р 30-40 мл. + п/к: витЕ 30% р-р 1 мл => в/в: 5% р-р глюкозы+инсулин; преднизолон 5мг/кг; эуфиллин 2,4% р-р 10мл; вит В.

При гипертермии: в/м: 50% р-р анальгина 2 мл; тавегил 2 мл; 2,5% р-р дроперидола 2 мл.

- ликвидация отека гм: контрикал…+0,9% NaCl; лидокаин; 0,25% цитохром С; преднизолон; тавегил; оксибутират Na; маннитол 1г/кг; унитол 5% р-р.