Протокол осмотра несчастного случая, происшедшего

«___»__________200__г. с ____________________________________________________

(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)

__________________________ «___»_____________200__г.

(место составления протокола)

Осмотр начат в ____час.___мин.

Осмотр окончен в ____час. _____мин.

Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая

на производстве, образованной приказом ____________________________________

(фамилия, инициалы работодателя

____________________________________________от «___»_________200__г. № ____

физического лица либо наименование организации)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии),

___________________________________________________________________________

производившего опрос)

произведен осмотр несчастного случая, происшедшего в _______________________

(наименование организации и

___________________________________________________________________________

ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя-физического

___________________________________________________________________________

лица; дата несчастного случая

с __________________________________________________________________________

(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)

Осмотр проводился в присутствии___________________________________________

(процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших

___________________________________________________________________________

в опросе: другие члены комиссии по расследованию несчастного случая,

___________________________________________________________________________

доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)

___________________________________________________________________________

В ходе осмотра установлено:

1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра______________________________________________________________________

(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев

___________________________________________________________________________

несчастного случая, краткое изложение существа изменений)

___________________________________________________________________________

2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай _____________________

(точное указание рабочего места,

___________________________________________________________________________

тип (марка), инвентарный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства

___________________________________________________________________________

и другого оборудования)

3) Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма

___________________________________________________________________________

(указать конкретно их наличие и состояние)

___________________________________________________________________________

8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда

___________________________________________________________________________

(дата и номер приказа (распоряжение) страховщика о

___________________________________________________________________________

назначении указанных сумм, размер сумм)

9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего) ________________________________

(дата и номер приказа

__________________________________________________________________________

(распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)

10) сведения о решении прокураторы о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве _____________________

(дата, номер и краткое содержание

___________________________________________________________________________

решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

___________________________________________________________________________

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного

___________________________________________________________________________

случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного

___________________________________________________________________________

инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Работодатель (его представитель)____________________________________________

(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер_________________________________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

Продолжение приложения 3

Форма 8