- •Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)*
- •2. ________________________________________________________________________________
- •3. ________________________________________________________________________________
- •4. ________________________________________________________________________________
- •6.________________________________________________________________________________
- •Акт №____ о несчастном случае на производстве
- •Акт № ______ о несчастном случае на производстве
- •О расследовании группового несчастного случая
- •(Тяжелого несчастного случая, несчастного случая
- •Со смертельным исходом
- •Заключение государственного инспектора труда
- •Протокол опроса пострадавшего при несчастном случае (очевидца несчастного случая, должностного лица)
- •Протокол осмотра несчастного случая, происшедшего
- •3) Описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена травма
- •Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах
- •Журнал регистрации несчастных случаев на производстве
Приложение 3
Формы документов,
необходимых для расследования и учета несчастных
случаев на производстве (формы 1-9)
Форма 1
Извещение о групповом несчастном случае (тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом)*
1._________________________________________________________________________
(наименование организации, ее ведомственная и отраслевая принадлежность)
__________________________________________________________________________________
(ОКОНХ основного вида деятельности), место нахождения и юридический адрес;
__________________________________________________________________________________
фамилия, инициалы работодателя – физического лица,
__________________________________________________________________________________
его регистрационные данные, вид производства, адрес, телефон, факс)
2. ________________________________________________________________________________
(дата и время (местное) несчастного случая, выполнявшаяся работа **
__________________________________________________________________________________
краткое описание места происшествия и обстоятельств,
__________________________________________________________________________________
при которых произошел несчастный случай)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________________
(число пострадавших, в том числе погибших)
4. ________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы и профессиональный статус** пострадавшего (пострадавших),
__________________________________________________________________________________
профессия (должность), ** возраст – при групповых несчастных случаях указывается
__________________________________________________________________________________
для каждого пострадавшего отдельно)
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________5.________________________________________________________________________________
(характер** и тяжесть повреждений здоровья, полученных
__________________________________________________________________________________
пострадавшим (пострадавшими) – при групповых несчастных случаях
__________________________________________________________________________________
указывается для каждого пострадавшего отдельно)
6.________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, передавшего извещение, дата и время передачи извещения)
___________________________________________________________________________
7.__________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы лица, принявшего извещение, дата и время получения извещения)
___________________________________________________________________________
* Передается в течение суток после происшествия несчастного случая в органы и организации, указанные в статье 228 Трудового кодекса Российской Федерации, по телефону, факсом, телеграфом и другими имеющимися средствами связи.
** При передаче извещения отмеченные сведения указываются и кодируются в соответствии с установленной классификацией.
Продолжение приложения3
Форма 2
Утверждаю
____________________(_____________)
(подпись, фамилия, инициалы
работодателя (его представителя)
«___»_____________200__г.