Тезисы лекции: «Эмпиема плевры» Разделы

Хирургическая анатомия и физиология плевры.

Этиология и патогенез.

Патоморфология.

Классификация.

Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика

Тактика.

Лечение.

Определение эмпиемы плевры:

острое или хроническое воспаление плевры, характеризующееся воспалительной экссудативной реакцией, местными и общими клиническими проявлениями.

Хирургическая анатомия и физиология плевры.

Плевра - ( от греч. Pleyra – сторона, бок). Термин «плевра» ввёл в анатомический обиход Везалиус (1514 – 1564) позаимствовав его у Мондино

(1275 – 1327). Ранее греки называли это образование hymen hypezocos – перепонка, обволакивающая рёбра–серозная оболочка, выстилающая изнутри стенки грудной полости и покрывающая наружною поверхность лёгких, подразделяется на пристеночную (париетальную) и внутренностную (висцеральную). Плевральная полость/межплевральная щель - микроскопически узкая щель. Содержится 1-2 мл. жидкости, близкой по своему составу к межтканевой: 1,35 – 3,35% белка, вязкость 1,24.

В межплевральной щели поддерживается пониженное/отрицательное по отношению к атмосферному давление за счёт разности давлений между атмосферным и эластическим сопротивлением ткани лёгкого. В зависимости от дыхания эта разница (отрицательное давление) составляет от3-4 (конец выдоха), до 15 - 20 мм.рт.ст. ( на высоте мощного вдохе). Присасывающий эффект грудной клетки существенно влияет на циркуляцию крови и лимфы в лёгких, газообмен в них, на деятельность с-с-с, способствуя притоку крови к сердцу по венозным магистралям.

При нарушении герметичности межплевральной щели она превращается в полость с повышением внутриплеврального давления, уменьшается эластическое растяжение лёгкого вплоть до коллапса. При возрастании давления ближе к атмосферному возможна дистопия органов средостения (напряжённый пневмоторакс).

Микроскопическая анатомия, кровоснабжение и иннервация.А.Мезотелий представлен одним слоем многоядерных клеток в виде неправильных многоугольников, Мезотелиальные клетки висцеральной плевры в зависимости от напряжения лёгочной ткани могут менять свою форму от плоской до почти цилиндрической. Функции: секреторная, реабсорбционная, пролиферативная.

Б. Фиброэластический слой представлен сетью переплетающихся эластических и коллагеновых волокон.

В. Субплевральный слой представлен обильной сетью вен, лимфатических сосудов, мелких артерий и капилляров, расположенных в рыхлой соединительной ткани.

Отличительная особенность париетальной плевры – мощная лимфатическая система. Она образует поверхностную и глубокую отводящие сети. На наиболее подвижных участках париетальной плевры ( межрёберные промежутки, нижние отделы грудной клетки) - имеются люки – слепо заканчивающиеся расширенные лимфатические сосуды с большой проницаемостью для внутриплевральной жидкости и взвешенного в ней субстрата клеток, различных частиц и т.д. Наряду с этим в париетальной плевре имеются плевральные ворсины Роль тех и других – резорбция.

Артериализация висцеральной плевры обеспечена системой лёгочных и бронхиальных артерий с обильной сетью артерио-венозных анастомозов, обеспечивающих связь терминальных ветвей бронхиальных и лёгочных артерий, а также с начальными отделами лёгочных вен. Кровоснабжение париетальной плевры (некоторые считают, за счёт только лёгочной ткани и рёберная плевра не имеет собственных артерий) происходит за счёт межрёберных артерий, внутренней грудной и диафрагмальной. Отток венозной крови: от висцеральной плевры – по системе лёгочных и бронхиальных вен; от париетальной - по одноимённым венозным стволам (межрёберным, непарной и полунепарной, внутренней грудной, диафрагмальным) в системы нижней и верхней полых вен.

Иннервация висцеральной плевры осуществляется лёгочными сплетениями, париетальной – н. волокнами в составе межрёберных и диафрагмальных нервов.

Лимфатическая система плевры и циркуляция жидкости в плевральной полости. Циркуляция жидкости в межплевральной щели организована за счёт попеременно возникающей при вдохе разности давления в центральных и периферических отделах лёгкого. Лимфа из поверхностных и глубоких отделов лёгких «присасываетя» в обширное русло поверхностной сети капилляров висцеральной плевры. Но из центральных отделов лёгких лимфа направляется в регионарным лимфоузлам корня лёгкого. Организованная циркуляция жидкости идёт в направлении от лёгочной плевры к париетальной через люки париетальной плевры и непосредственно через цитоплазму мезотелия и энотелий лимфатических сосудов.

Отводящие лимфатические сосуды париетальной плевры:

а. грудинные ( по межрёберным пространствам),

б. задние (позвоночные),

в.передние средостенные,

г.задние средостенные.

При различных патологических процессах (пневмоторакс, плеврит, ателектаз) резко понижаются барьерная функция висцеральной плевры и всасывательная функция плевральных листков.

Этиология и патогенез эмпиемы

«В истории современной медицины мало найдётся более дискредитирующих глав, чем лечение хронической эмпиемы плевры»- Селлорс и Крюксганк.

С эмпиемой плевры знакомы не менее 2 000 лет. Известно наружное дренирование со времён Гиппократа. Прорыв в хирургическом лечении – конец 19 столетия: торакопластика ( Эстландер, Шеде) и декортикация лёгкого ( Делорм).

Микробные возбудители: микстная инфекция в симбиозе с палочкой Коха (45%), анаэробами (40 и более %). Проблемы чувствительности к антибиотикам. Наиболее частые причины абсцессы лёгкого, абсцедирующие пневмонии. Гнойный процесс на средостение переходит из грудной стенки, при остеомиелитах рёбер, позвоночника, из поддиафрагмального пространства, при гнойном метастазировании. Проблема проникающих ранений груди ( 14,1% раненых в грудь в ВОВ), в американской армии во Вьетнаме 15-20% раненых в грудь. При большом свернувшемся гемотораксе эмпиема развивается более чем в 34%. Велико значение послеоперационных эмпием – роль инфицирования, бронхиальных свищей.

Морфогенез эмпиемы. Процесс начинается с образования плёнки на поверхности париетальной и висцеральной плевр. Сначала слущивается плевральный мезотелий, пропотевает воспалительный экссудат, выпадают в межплевральную щель плёнки фибрина, инфильтрированные лейкоцитами. В эту плёнку из глубоких слоёв плевры начинается ангиопластическая и фибропластическая пролиферация с формированием грануляционной ткани. К концу четвёртой недели плёнка на поверхности плевральных листков и на диафрагме превращается в зрелую фиброзную ткань – шварту, сковывающую дыхательную экскурсию этих органов. Происходит хронизация воспаления с с образованием лимфой – очаговых скоплений лимфоцитов в толще шварты. Париетальная шварта обычно толще и грубее висцеральной. Через 3-4 месяца шварта и подлежащие ткани представляются неразделимой структурой. Между висцеральной и париетальной швартами находится фрагментированный рубцовыми сращениями густой гной. При длительной хронизации шварта может выстилаться эпителием, иногда (чаще после хирургических вмешательств по поводу эмпиемы плевры) в шварту откладываются соли кальция с формированием костной ткани. Лёгкое через год – два подвергается фиброзу и карнификации. В условиях ателектаза альвеолы запустевают. Выполняются белковым экссудатом, который организуется. В других случаях развитие интерстициальной соединительной ткани приводит к спаданию и склерозированию альвеол. В условиях хронического гнойного процесса прогрессируют дистрофические изменения во внутренних органах. Развивается амилоидоз почек. Т.о. морфогенез претерпевает 2 фазы развития эмпиемы плевры – острую и хроническую.

Классификация

1. По этиологии: гнойная неспецифическая; гнилостная; туберкулёзная; смешанная.

2. По происхождению: первичная; вторичная (раневая, послеоперационная, посттравматическая и т.д.)

3. По рецидивам: рецидивная; не рецидивная.

4. По течению: острая и хроническая.

5. По протяжённости: тотальная; субтотальная; ограниченная.

6. По сообщению с внешней средой: закрытая; открытая (плеврокожный, бронхоплевральный, бронхоплеврокожный; «решетчатое лёгкое», бронходигестивный и пр.

Клиника острой и хронической эмпиемы

Критерии хронизации эмпиемы: клинические, лабораторные, морфологические; рентгенологические.

Диагностика эмпиемы, основанная на анализе возможных причин эмпиемы, динамике развития основных клинических симптомов эмпиемы (болевого, интоксикационного, дыхательных нарушений). Физикальная динамическая характеристика процесса в плевре и связанных с ним общих проявлений острой, а затем хронической интоксикации.

Инструментальная диагностика. Плевральная пункция. Макроскрпическая оценка пунктата, Проба И.Н.Петрова на инфицированный гемоторакс.

Содержание белка в транссудате2,5%, в экссудате более 3%, соответственно уд.вес 1012 и 1014. При нагноении (микроскопия мазка) – количество клеток в поле зрения 90-100 из них нейтрофильных лейкоцитов 85-96%. Посев на чувствительность к а/б. Лучевые методы исследования. Бронхоскопия.

Лечение

Консервативное лечение. Остановиться на тактике и стандартах консервативного лечения.

Плевральная пункция. Показания и методика выполнения.

Дренирование плевральной полости. Показания и методики выполнения.

Хирургическое лечение.

А.Острая эмпиема плевры. Понятие, показания и методика санационной торакотомии и торакостомии. Понятие о торакостомии по А.А.Вишневскому и Коннарсу при хронизации очаговой эмпиемы плевры.

Б. Хроническая эмпиема плевры. Показания к хирургическим методам лечения. Экстраплевральная торакопластика (Эстландер, 1877). «Лестничная торакопластика» (Линберг, 1944). Интраплевральная торакопластика (Шеде, 1890). Механизм лечебного действия. Преимущества и недостатки методов (радикализм до 70% и более при о. Шеде, но высокая травматичность, летальность, функциональное выключение лёгкого под швартой. Л.К.Богуш расчленял о. Шеде на 5 этапов.) К настоящему времени известно не менее 40 методов торакопластики. Резекция лёгких и мышечная пластика бронхиальных свищей.

Декортикация лёгкого и плеврэктомия (Delorm 1892, Франция;Fowler 1893, Америка). Показания. Методика выполнения. Преимущества перед торакопластикой (излечение 85%, летальность 10% и менее, функциональная полноценность лёгкого).

Литература:

Ю.М.Лубенский Неотложная помощь при острых заболеваниях лёгких и плевры.- Красноярск: Из-во Краснояр. Ун-та,1984 г.-192 с.

В.И.Маслов Лечение эмпием плевры Л.,»Медицина». 1976 г.- 192 с.

В.М.Сергеев Патология хирургии плевры. Из-во «Медицина». Москва.1967 г.

340 с.