6years(4) / 1

3.Преривиста терапія - проводиться, в основному, по ендоскопічним показанням /навність “ відкритої” виразки/.

4.Терапія у вихідні дні - вид терапії, коли підтримуючі дози антисекреторного препарату приймаються тільки в п'ятницю, суботу і неділю.

Як правило, застосування спеціальних засобів впливу на слизову оболонку гастродуоденальної зони з метою підсилення місцевих захисних чинників не потрібно. Така необхідність виникає, в основному, при виразках шлунка і довгостроково незаживаючих дуоденальних виразках. Препаратами з установленими /підтвердженими/ цитопротективними властивостями є синтетичні аналоги простагландинів /мізопростол/, де-нол і сукральфат, а також антацидні препарати. Крім цих препаратів, поміж практичних лікарів і пацієнтів дуже популярні і дотепер у комплексному лікуванні широко застосовуються такі допоміжні засоби як репаранти /солкосерил, олія обліпихи, етаден і ін./, проте, їхня ефективність, так само як і ефективність численних настійок, порошків, фізіотерапевтичних і інших методів лікування, із якими Ви зіткнетеся в клініках, не підтверджена в контрольованих дослідженнях.

Що стосується нашого хворого, то йому протягом 7 днів була проведена “італійська” потрійна терапія кларитроміцином, метронідазолом і контролоком. Усі клінічні прояви, що були раніше, зникли вже на 4-5 день і хворий був виписаний додому. Через 1 місяць після виписки йому був проведений нерадіоактивний 13С-дихальний тест, що виявився негативним. Хворий нами спостерігається вже протягом 18 місяців і за цей час рецидивів захворювання не було.

Незважаючи на те, що за даними літератури, у 95% хворих виразковою хворобою дванадцятипалої кишки після проведеного, відповідно до протоколу, лікування і контролю настає видужування, проте в таблиці 23 ми подаємо Вам основні причини невдалого лікування у 5% хворих. Хоча ці випадки достатньо рідкісні, про них треба пам'ятати і знати для того, щоб, по можливості, запобігти і домогтися вигоєння у великої кількості хворих.

Таблиця 23 ПРИЧИНИ НЕВДАЛОГО ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКИ

*Раніше нерозпізнана рефлюксна хвороба при виразці, що зарубцювалася

*Резистентність штамів H.pylori до антибактеріальної терапії

*Неповне виконання програми лікування внаслідок побічних ефектів або

недисциплінованість хворого

*Загострення інфекції або реінфекція

*Супутня терапія НПЗЗ, проведена по інших показаннях

*Поява дуоденальної виразки з іншим патогенезом /не асоційованої з H.pylori/

країнах, що розвиваються , досягає значних величин /таб.24/ Подруге, таких хворих варто обстежити і лікувати як пацієнтів із знову виниклим захворюванням, дотримуючись усього того протоколу, що був описаний вище.

Говорячи про особливості лікування виразки шлунка, нагадаємо, що вона асоційована з інфекцією Н.рylori тільки приблизно в 70% усіх випадків. При одержанні позитивного результату CLO-тесту, відповідно до протоколу лікування, хворому призначається описана вище 1-тижнева потрійна терапія і при відсутності клінічних проявів, іншого противиразковного лікування в наступні 7 тижнів не

проводиться. Через 8 тижнів проводять контрольну ФЕГДС із CLO-тестом і, навіть якщо виразка загоїлась, повторюють численну біопсію з наступним гістологічним дослідженням біоптатів, щоб бути цілком упевненим у доброякісності процесу.

При негативному результаті CLO-тесту і загоєнні виразки, подальшого лікування не проводиться. У тих випадках, коли ерадикації інфекції Н.рylori не було досягнуто, призначається повторна альтернативна 1-тижнева потрійна або четвертна терапія і через 4 тижня повторюють дихальний тест. Якщо протягом 3-х

місяців виразка шлунка не гоїться, вирішується питання про хірургічне лікування виразки.

На жаль, приведені вище протоколи і схеми лікування, рекомендовані, до речі, Європейським гастроентерологічним клубом

іВсесвітньою гастроентерологічною асоціацією, у нашій країні практично не застосовуються. Тому наші лікарі не тільки не одержують наведених вище результатів, а взагалі не націлені на виліковування хворих на виразкову хворобу, оскільки, відповідно до пануючої в країні офіційній доктрині, дотепер проводять сезонну профілактику рецидивів, здійснюють диспансеризацію і стереотипно розглядають виразкову хворобу як хронічне захворювання, що рецидивує і поступово призводить хворого не тільки до погіршання якості життя, але і виникнення погрожуючого життю ускладнень.

Таким чином, в останні роки в західних країнах шляхом застосування принципово нових блокаторів шлункової секреції, нових методів діагностики і контролю за ерадикацією хелікобактерної інфекції, нових алгоритмів обстеження, діагностики

ілікування хворих, пощастило принципово змінити увесь хід перебігу виразкової хвороби. Основною метою лікування виразкової хвороби стало не досягнення ранньої клінико-ендоскопічної ремісії і профілактика рецидивів, а повне виліковування хворих на пептичні виразки 12-палої кишки, що на сьогоднішній день абсолютно реально в 95-97 відсотках усіх випадків.

Закінчуючи цю лекцію, ми упевнені, що Ви, познайомившись із нею і іншою сучасною літературою, схемами обстеження і лікування хворих на виразки, приведеними в нашому українсько-німецькому гастроентерологічному центрі, не просто все сприймите на віру і будете сліпо виконувати, а станете дійсно переконаними нашими прихильниками. Усі бажаючі студенти з інших курсів, потоків і інститутів, що захочуть усе побачити своїми власними очима, можуть прийти на кафедру факультетської терапії /попередньо погодивши свій візит по тел.224-59-15/, задовольнити свою чисто людську і наукову цікавість, а також проконсультувати й обстежити своїх пацієнтів, особливо у випадках, що важко піддаються терапії.

ХРОНІЧНІ ДИФУЗНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ПЕЧІНКИ

Сьогодні ми починаємо з Вами розглядати велике і складне, багато в чому до кінця невивчене і незрозуміле питання - дифузні захворювання печінки, до яких належить велика група захворювань із самою різноманітною етіологією, патогенезом і клінічними проявами. Сюди входять як самостійні первинні ураження печінки з точно відомою етіологією /наприклад, вірусні гепатити/, так і вторинні ураження, що виникають у результаті гострих або хронічних отруєнь, неправильного, нераціонального або недостатнього харчування, порушення обміну речовин, впливу радіації, різноманітних інфекцій і більшості інших чинників. Сьогоднішня тема не просто важлива, величезна за значенням, але й об'єднує в собі стільки самих різних захворювань, що систематично викласти усе це в одній, двох або більше лекціях не просто надзвичайно важко, а просто неможливо. Сьогодні ми починаємо розглядати питання, що у цей час об'єднуються в цілий науковий напрямок, який у більшості зарубіжних країн відокремився від гастроентерології в субдисципліну - гепатологію.

Це пов'язано з тим, що печінка - надзвичайно складно влаштований орган, який приймає участь практично в усіх обмінних процесах організму і володіє багатьма десятками функцій, із яких ми зможемо нагадати тільки про основні. Що важливо пам'ятати Вам як майбутнім клініцистам, це те, що печінка дуже “терпляча” до більшості наших шкідливих звичок, особливостей харчування, зловживаннь і безтурботностей, проте це відбувається тільки до певного часу. Тривалий час більшість уражень печінки мають стерту симптоматику, а клінично виражені прояви з'являються тоді, коли морфологічні зміни зайшли занадто далеко і практично необоротні. І ще одна особливість: “Більшість знають, як починаються хвороби печінки, але мало хто знає, як вони закінчуються”.

Якщо усі захворювання, пов'язані з печінкою, зібрати воєдино, то масштаби проблеми виявляться надзвичайно великі. Вважається, що в середньому від 15 до 30% усього населення планети протягом життя страждає якоюсь патологією печінки або гепатобіліарної зони, причому захворюваність має стійку тенденцію до росту. Проте точно зазначити частоту захворювань печінки достатньо складно, оскільки більшість її уражень мають прихований перебіг, ускладнюють або маніфестують хвороби інших органів, висовуючи їх прояви на перший план.

З огляду на те, що хворіють на захворювання печінки в основному люди молодого і середнього віку і те, що вони нерідко

закінчуються необоротними ураженнямицирозами і первинним раком печінки, то можна з упевненістю сказати, що гепатологія є найважливішим розділом не тільки гастроентерології, але й усієї медицини в цілому.

Раніше, ніж ми нагадаємо основні функції печінки й особливості її будови, зупинимося і подамо Вам пацієнта.

Хворий П., 37 років, бригадир у системі зі складним і не зовсім зрозумілим відразу назвою “ Кримметровес” у системі Госстандарту, постійний мешканець Криму. Приїхав у Київ у відрядження і по швидкої допомозі з діагнозом “Виразкова хвороба, підозра на шлункову кровотечу” був доставлений у хірургічне відділення 22-гої клінічної лікарні м.Києва.

Скарги при надходженні на невеликий біль в епігастрії і правому підребер'ї, що виникли декілька днів назад, носять постійний характер, але не особливо його турбують, відрижки повітрям, здуття живота. Проте, напередодні ввечері в готелі після вечері в хворого біль посилився і виникла кисла блювота по типу “кавової гущі”. Хворий знав, що протягом останніх 2-х років у нього діагностувалася виразкова хвороба, уже декілька разів проявлялася таким чином і щезала самостійно і, оскільки був у відрядженні, швидку допомогу не викликав, самостійно прийняв ранітидин. Через якийсь час біль зменшився, а до ранку зовсім зник і увесь наступний день хворий проходив по справах відрядження. Ввечері цього ж дня усе повторилося знову, проте цього разу блювота по типу “кавової гущі” була рясною, повторювалася декілька разів. Колеги хворого викликали карету швидкої допомоги і він був доставлений у стаціонар. У приймальному відділенні 22-гої лікарні він був оглянутий хірургом, йому був зроблений загальний аналіз крові і негайна гастроскопія. Вміст гемоглобіну й еритроцитів був в межах норми, ознак гострого живота не було, на ФЕГДС у нижній третині стравоходу виявлена гіперемія, набряк і контактна кровоточивість слизової з розширенням вен, у шлунку - рештки їжі і згустки крові, а в цибулині 12-палої кишки - виразковий дефект лінійної форми. Джерело свіжої кровотечі знайдене не було. Оскільки ознак кровотечі, що продовжується, не було, хворий до ранку спостерігався черговим хірургом і терапевтом, а ранком, на вимогу хворого, переведений у гастроентерологічне відділення.

Вважає себе хворим на протязі 2-х років, коли під час одного із відряджень зненацька виникла блювота “кавовою гущею”, проте тоді відразу до лікаря не звернувся. По приїзді додому розповів про це дружині і друзям і по їх наполяганню, хоча почував себе добре, звернувся до дільничного лікаря і пройшов обстеження по місцю

проживання в Криму. При обстеженні в нього була діагностована виразкова хвороба цибулини 12-палої кишки, хронічний гастродуоденіт і рефлюкс-езофагіт. Пройшов стаціонарний курс противиразковного лікування і надалі спостерігався в дільничного лікаря. Кожні 3-4 місяця в нього виникали помірні загострення, що полягають у появі невеликого болю у епігастрії і правому підребер'ї й обов'язкове виникнення блювоти по типу “кавової гущі”, яка була майже завжди одноразова, і, як правило, виникала на 2-3 день перебування у відрядженнях, коли хворому припадало харчуватися всухом’ятку /їжа в їдальнях і кав’ярнях завжди викликала в нього завзяту печію/.

З історії життя: ріс і розвивався нормально, закінчив середню школу, працював слюсарем в організації з достатньо дивною назвою “Кримметровес”, звідки пішов в армію, а після закінчення служби повернувся в ту ж організацію. Закінчив вечірній технікум харчової промисловості і продовжував працювати там же, але вже на посаді бригадира-інженера. З перенесених захворювань відзначає дитячі інфекції і жовтяницю, що, як він пам'ятає зі слів матері, продовжувалася довго і трактувалася як хвороба Боткіна. Туберкульоз і вензахворювання заперечує. Не палить. Алкоголь вживає помірно. Одружений, дружина працює медсестрою. Має 2-х дітей. Дружина і діти здорові. Батька не пам'ятає. Мати жива і здорова, серйозними захворюваннями не страждає. Відмічає,що дуже погано переносить запахи різноманітних фарб, лаків, а останній час - і тютюнового диму. Алергії на які-небудь запахи, харчові продукти або ліки не відзначає.

Об'єктивно: загальний стан задовільний, свідомість ясна, положення активне, задовільного харчування, складка на животі на рівні пупка - 2-3 см. Шкіра і видимі слизові блідого кольору, м'яке піднебіння злегка жовтувате, склери нормальні. Пальпуються поодинокі підщелепні лімфовузли по 0,5 см у діаметрі, безболісні, не спаяні зі шкірою і підшкірною клітковиною. На правій повіці внутрішньошкірні бляшки /ксантелазми/, такі ж визначаються й у пахових областях. На нижніх кінцівках у ділянці обох гомілок та литкового м'яза помітні невеликі розчісування. На шиї і на кистях відзначаються поодинокі ледь помітні судинні зірочки до 0,3 см у діаметрі, при натисненні спостерігається їх пульсація. Гіперемія долонь в області тенора і гипотенора. Серце: верхівочний поштовх пальпується в 5-му межребер’ї по средньо-ключичній лінії, біля 2 кв.см. у діаметрі. Межа відносної серцевої тупості в нормі. При аускультації - тони серця дещо послабені, шуми не вислуховуються. Пульс ритмічний, задовільного наповнення і напруги, 82 за хвилину.

АТ - 135/85 мм рт.ст. Легені: над усією поверхнею ясний, легеневий перкуторний звук, аускультативно - чисте везикулярне дихання. Травний канал: язик червоний, обкладений білим нальотом у кореня. Живіт м'який, декілька збільшений у розмірах через здуття, симптом поштовху - негативний, перкуторно над усією поверхнею - тимпанічний звук. У епігастрії і правому підребер'ї відзначається невеликий біль. Печінка збільшена переважно за рахунок лівої частини, що виступає з-під краю реберної дуги на 2-3 см, край її гострий, твердий, злегка болючий. Перкуторні межі печінки по білягрудної, средньо-ключичної і передньопаховій лініям складають відповідно 14, 12, 11 см. Селезінка не пальпується, хоча її поперечний розмір трохи збільшений. Симптом Пастернацького з обох боків негативний. Сечовипускання в нормі. Випорожнення - 1 разі на 2 дні.

Такі дані об'єктивного обстеження хворого. Про що вони можуть говорити? Про яке захворювання або які захворювання можна думати?

Здавалося б хворий надійшов в лікарню із кровотечею на фоні встановленої в минулому і підтвердженої тепер виразкової хвороби 12-палої кишки, хронічної форми рецидивуючої, в активній фазі. Але вже при першому огляді було дещо незрозуміло, чому в нього був поставлений діагноз виразкової хвороби! Ні типових скарг, анамнезу, жодного разу не знаходили явного джерела кровотечі, хоча усе це, хоч і рідко, але може й бути відсутнім у хворих на виразку. Насторожувало інше: іктеричність м'якого піднебіння, окремі нерізко виражені телеангіектазії, ксантелазми, розчісування на нижніх кінцівках, так звані “печінкові” долоні, тобто певний симптомокомплекс, що входить у поняття “малі печінкові ознаки”. Крім цього, вказівка на перенесену хворобу Боткіна в дитинстві, збільшення й ущільнення лівої частини печінки і здуття живота явно вказують на наявне захворювання печінки. Але чи є перераховані ознаки проявом первинного захворювання печінки чи вони супроводжують наявну в хворого виразкову хворобуот у цьому нам і треба буде розібратися, провівши диференціальний діагноз. Це ми зробимо трохи пізніше, а зараз коротко нагадаємо Вам основні положення про анатомію і клінічну фізіологію печінки, основні клінико-біохімічні синдроми і класифікацію захворювань печінки.

Печінка - один із найбільш значних органів людського тіла, що відіграє одну з головних ролей у травленні й інших видах обміну речовин. Це непарний орган масою 1300-1800 г, розташований під діафрагмою в правому верхньому квадранті живота. На її нижній, висцеральної поверхні є коротка поперечна глибока борозна - ворота

печінки. У клініці найбільше поширений розподіл печінки на праву і ліву частки, що у свою чергу складаються із сегментів /усього 8/. На нижній поверхні печінки, що примикає до воріт, розташовується невелика хвостата /спігелієва/ частка, що відповідає 1 сегменту. До кожного сегмента підходять гілки воротної вени, печінкової артерії, а виходять жовчний проток і печінкові вени /т.зв.гліссонова ніжка/. Основною структурною одиницею печінки є гексагональна печінкова долька, що формується з гепатоцитів, що складають біля 60% печінки. У її центрі знаходиться печінкова вена, від котрої радіально розташовуються гепатоцити у виді балок. На периферії дольки, приєднуючись до неї, розміщене портальное поле з розгалуженнями воротної вени, печінкової артерії і мало жовчної протоки. Кров у печінку надходить із воротної вени /2/3 об’єму/ і печінкової артерії / 1/3 об’єму/. Судинною системою печінки, що відводить кров, є печінкові вени, які впадають у нижню порожню вену.

Гепатоцити забезпечують екзокринну /секрецію жовчі/ і більш 500 метаболічних функцій печінки. Однією з найбільш важливих є білковосинтетична функція. У нормі в печінці синтезується основна частина альбумінів, альфа-1, альфа-2 і бета глобулінів. При патологічних станах у печінці синтезуються також гамма-глобуліни. Печінка щодня синтезує 12-15 г альбумінів, що відіграють важливу роль у підтримці онкотичного тиску крові, транспортуванню погано розчинних у воді речовин. Біля 90% альфа-1- глобулінів також синтезується в печінці, вони багаті ліпопротеїдами і виконують в організмі в основному транспортну функцію. У печінці синтезується біля 75% альфа-2- глобулінів, до яких належать такі білки як церулоплазмін, альфа-2 антитромбін, гаптоглобін, альфа-2- макроглобулін, значне число глікопротеїдів і ліпопротеїдів. Майже 50% бета-глобулінів, таких як трансферин, бета-2 -мікроглобулін та ін. також синтезуються в печінці. Гама-глобуліни, що являють собою антитіла, в основному синтезуються в клітинах ретикулоендотеліальної системи поза печінкою, але частина їх може бути продукована купферівскими клітинами печінки, а при ряді патологічних станів - і плазматичними клітинами, що знаходяться у запальних інфільтратах портальних полів печінкової дольки. У печінці синтезується фібриноген, протромбін і фактор YII, що грають найважливішу роль у процесах гемостазу. Однією з важливих функцій печінки є підтримка відносної сталості амінокислотного складу крові. У печінці перетворюється аміак, що звільняється при дезамінуванні амінокислот, із токсичних кінцевих продуктів обміну білків синтезується нетоксична сечовина.

Печінка відіграє ключову роль у вуглеводному обміні, підтримуючи стабільну глікемію /стабільну концентрацію глюкози в сироватці крові/. Цей процес забезпечується синтезом у печінці глікогену. Біля 90% моносахаридів, що всмокталися в кишечнику, по воротної вені постуає у печінку, де їх велика частина при фосфориліруванні перетворюється в глюкозо-6-фосфат, потім у глюкозо-1-фосфат, що під впливом глікогенсинтетази трансформується в глікоген. При зниженні рівня глюкози сироватки крові або при підвищеній потребі в енергії під впливом фосфорилази відбувається розпад глікогену з утворенням глюкози. Печінка також бере участь у перетворенні галактози і фруктози в глюкозу, процесах

некон”югованого білірубіну утворюється з гемоглобіну, що руйнується у селезінці, кістковому мозку і печінці. На протязі доби у людини розпадається біля 1% еритроцитів, що циркулює, з

утворенням біля 300 мг білірубіну /із 1 г гемоглобіну утворюється біля 35 мг білірубіну/. Розпад гемоглобіну проходить ряд етапів: гем>вердоглобін>білівердин>некон”югований /непрямий, вільний/ білірубін. Некон”югований /вільний або непрямий/ білірубін нерозчинний у воді, не може переборювати нирковий бар'єр і токсичний для головного мозку. По кровоносній системі він транспортується альбуміном. У нормі практично увесь непрямий білірубін, що надходить у печінку з кров'ю, захвачується гепатоцитами і за допомогою цитоплазматичних транспортних білків переміщується в гладку цитоплазматичну мережу. Тут за допомогою ферменту УДФ-глюкуронілтрансферази відбувається його з'єднання з глюкуроновою кислотою, у результаті чого утворюється кон”югований /прямий, зв'язаний/ білірубін. Кон'югація з глюкуроновою кислотою робить прямий білірубін водорозчинним

ідає йому можливість переходити в жовч і проникати через нирковий бар'єр. Кон”югований білірубін активно транспортується до біліарної мембрани гепатоциту, екскретується в жовчний капіляр

із жовчю надходить у кишковик. У кишковику під впливом мікрофлори глюкуронова кислота відщеплюється й утворюється уробіліноген. Частина уробіліногену всмоктується в кишечнику і по воротній вені надходить у печінку, де цілком руйнується. Велика частина уробіліногену з тонкої кишки просувається в товсту, де при участі анаеробної мікрофлори відновлюється до стеркобіліногену. Основна частина останнього в нижніх відділах товстої кишки окислюється в стеркобілін і виділяється з калом /за добу 10-250 мг/. Незначна частина стеркобіліногену через систему гемороїдальних вен надходять у нижню порожнисту вену і нарешті через нирки виводиться із сечею.

Печінка тісно пов'язана з обміном гормонів і вітамінів. Хоча кортикостероїди, естрогени й андрогени, альдостерон утворюються поза печінкою, проте їй належить найважливіша роль у їх інактивації, кон'югації з глюкуроновою і сірчаною кислотами і розпаді. При участі МАО і гістамінази шляхом окисного фосфорилювання в печінці здійснюється інактивація серотоніну і гістаміну.

Упечінці відбувається обмін, депонування і часткова руйнація майже усіх вітамінів. Печінка грає важливу роль у регуляції обміну мікроелементів, особливо таких життєво важливих як залізо і мідь.

Нормально функціонуюча печінка багато в чому сприяє підтримці стабільного водно-сольового обміну.

Нарешті, життєво важливе значення грає зовнішньосекреторна функція печінки - утворення і виділення жовчі. До складу жовчі, якої