3. Системная склеродермия: классификация, клиника, лечение.

Системная склеродермия (СС) — системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся воспалением и прогрессирующим фиброзом кожи и внутренних органов.

Классификация • Пресклеродермия: феномен Рейно в сочетании с характерными изменениями при капилляроскопии ногтевого ложа • Диффузная кожная форма характеризуется симметричным утолщением кожи лица, туловища, конечностей, а также быстрым вовлечением в патологический процесс внутренних органов. Развитие её связывают с присутствием АТ Scl-70 • Лимитированная кожная форма: в дебюте часто наблюдают синдром Рейно, кожные изменения; изменения со стороны внутренних органов развиваются реже и протекают мягче. Одним из вариантов ограниченной формы является CREST-синдром (подкожный кальциноз [calcinosis], феномен Рейно [Reynaud], нарушения моторики пищевода [esophageal motility disorders], склеродактилия [sclerodactyly] и телеангиэктазии [telangiectasia]). Особыми вариантами являются лёгочная гипертензия и первичный билиарный цирроз •• Часто обнаруживают антицентромерные АТ • Перекрёстный синдром: наряду с симптомами СС в клинической картине присутствуют симптомы, характерные для других системных заболеваний соединительной ткани.

Клиническая картина

• Синдром Рейно возникает у 90% пациентов при диффузной и у 99% пациентов при ограниченной СС. В качестве висцерального эквивалента синдрома Рейно расматривают почечный склеродермический криз).

• Поражение кожи выявляют у 95% пациентов. Ранняя (отёчная) фаза повреждения эндотелия мелких сосудов вслед за повышением проницаемости сосудистой стенки переходит в следующую (индуративную фазу), характеризующуюся увеличенным синтезом коллагена. Со временем возникает атрофия кожи и её придатков (атрофическая фаза) с характерной спаянностью кожи с подлежащими тканями •• Двусторонний отёк кистей, затем утолщение кожи пальцев, лица, предплечий, развитие индурации и атрофии. При диффузной форме — быстрое распространение на грудь и живот, при лимитированной форме изменения касаются только пальцев и лица •• Телеангиэктазии в 30% случаев диффузной и 80% ограниченной СС •• Подкожный кальциноз (в 5% случаев диффузной и 45% ограниченной форм) локализуется в местах, часто подвергающихся травматизации (кончики пальцев, локти, колени), — синдром Тибьержа–Вейссенбаха •• Гиперпигментация, чередующаяся с участками депигментации, — изменения цвета кожи по типу «соль с перцем». Кожа становится натянутой, блестящей, спаянной с подлежащими тканями •• Трофические нарушения: изъязвления, гнойники, алопеции.

• Поражение суставов •• Более 50% пациентов СС предъявляют жалобы на отёчность, скованность и боли в суставах пальцев, лучезапястных и коленных суставах (80% случаев диффузной и 90% ограниченной форм) •• На ранних стадиях заболевания может развиться ревматоидноподобный артрит, но типичным для СС считают фиброзирующий суставной процесс с выраженными ограничениями подвижности •• Тендосиновит с синдромом запястного канала и шумом трения связок при движении •• Сгибательные контрактуры •• Остеолиз ногтевых фаланг.

• Поражение мышц •• Диффузная мышечная атрофия •• Невоспалительный мышечный фиброз •• Воспалительная миопатия, клинически сходная с дрематомиозитом (вариант перекрёстного синдрома).

• Поражение ЖКТ •• Пищевод: эзофагит (дисфагия, диффузное расширение верхних отделов, сужение в нижней трети, ослабление перистальтики) или метапластические изменения слизистой оболочки дистальной части пищевода (метаплазия Берретта). Нарушения моторики пищевода и рефлюкс возникают в результате замещения ГМК нижней трети пищевода коллагеном; поперечно-полосатая мускулатура верхней трети пищевода обычно не повреждается. Развиваются стриктуры пищевода (следствие постоянного рефлюкса), а в области пищеводно-желудочного перехода образуются язвы •• Желудок и двенадцатиперстная кишка: атония и дилатация. Резко выраженный фиброз ведёт к нарушению всасывания железа •• Тонкая кишка: дилатация, ослабление перистальтики, синдром мальабсорбции, синдром бактериального обсеменения тонкой кишки •• Толстая кишка: дивертикулёз, запоры.

• Поражение печени. Первичный билиарный цирроз наблюдают при CREST-синдроме.

• Поражение лёгких •• Базальный, а затем диффузный пневмофиброз. Интерстициальные поражения лёгких возникают вследствие фиброзирования перибронхиальных и периальвеолярных тканей. Больные предъявляют жалобы на прогрессирующую одышку при физической нагрузке •• Сухой плеврит •• Лёгочная гипертензия в отсутствии интерстициального фиброза.

• Поражение сердца •• Левожелудочковая недостаточность •• Миокардиальный фиброз — редко •• Миокардит — редко, в основном у пациентов с симптоматикой дерматомиозита •• Острый перикардит (чаще как ЭхоКГ-находка) •• Эндокардит с формированием порока (крайне редко) •• Стенокардия появляется вследствие фиброза венечных артерий •• Сердечная недостаточность развивается редко, отёчный синдром не наблюдают.

• Поражение почек •• ОПН (склеродермический почечный криз) развивается как результат фиброза междольковых артерий в сочетании с каким-либо сосудосуживающим стимулом (повышение диуреза, кровопотеря, хирургическое вмешательство) •• Злокачественная артериальная гипертензия •• Протеинурия у 30% больных СС. Изменения мочевого осадка минимальны •• Быстропрогрессирующая почечная недостаточность •• Гиперренинемия в 90% случаев •• Микроангиопатическая гемолитическая анемия и тромбоцитопения.

• Поражение нервной системы •• Полиневритический синдром связан с синдромом Рейно или развивается самостоятельно •• Невропатии черепных нервов отмечают редко (в основном V пары черепных нервов).

• Синдром Шёгрена (в 20% случаев).

• Поражение щитовидной железы •• Тиреоидит Хашимото •• Фиброзная атрофия.

ЛЕЧЕНИЕ

Общая тактика. Лечение СС объединяет следующие направления: 1) коррекция сосудистых нарушений, прежде всего, синдрома Рейно; 2) противодействие прогрессированию фиброза; 3) иммунодепрессивная терапия; 4) профилактика и лечение органных поражений.

Лекарственное лечение

• При синдроме Рейно показано применение вазодилататоров •• Препаратами выбора остаются дигидропиридины (нифедипин 30–90 мг/сут, лучше ретардные формы). При плохой переносимости нифедипина назначают амлодипин, дилтиазем, фелодипин •• Селективные блокаторы 5-НТ2-серотониновых рецепторов •• a-адреноблокаторы (празозин 1–2 мг 1–4 р/сут) •• Синтетический ПгЕ (алпростадил по 20–40 мг в/в в течение 10–20 дней) применяют при выраженном вазоспазме (угроза гангрены, склеродермический почечный криз, лёгочная гипертензия).

• Основным препаратом, подавляющим развитие фиброза, считают пеницилламин (стартовая доза 125–250 мг через день, постепенное увеличение дозы до 300–600 мг/сут, дозу подбирают индивидуально в зависимости от переносимости препарата и эффекта от лечения. Пеницилламин показан при диффузной форме СС, противопоказан при склеродермическом почечном синдроме.

• ГК показаны при высокой воспалительной и иммунологической активности диффузной формы СС (клинически: миозит, полисерозит, рефрактерный артрит), а также при непереносимости пеницилламина. ГК не обладают антифибротической активностью. Преднизолон следует назначать в дозе не более 15–20 мг/сут во избежание провокации почечного склеродермического криза. ГК категорически противопоказаны при острой склеродермической почке.

• Иммунодепрессанты добавляют к лечению ГК при непереносимости пеницилламина или при прогрессировании интерстициального лёгочного фиброза. Применяют циклофосфамид по 0,1–0,2 г 2 р/нед в/м до суммарной дозы 3–5 г. Затем интервалы между инъекциями увеличивают •• Метотрексат 15 мг/нед •• Циклоспорин 2–3 мг/кг/сут с большой осторожностью (нефротоксический эффект и негативное воздействие на течение синдрома Рейно).