2. Клиника и терапия неврастении (астенического невроза), динамика и прогноз.

Неврастения (астенический невроз, невроз истощения) [F48.0] проявляется в первую очередь астеническим синдромом. Важ­нейшим проявлением этого синдрома бывает сочетание раздра­жительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Больные чрезвычайно чувствительны к внешним воздействиям и ощущениям со стороны внутренних органов: плохо перено­сят громкие звуки и яркий свет, перепады температуры; жа­луются на то, что они «чувствуют, как бьется сердце», «рабо­тает кишечник». Их часто беспокоят головные боли, сопро­вождающиеся чувством напряжения, пульсации, шумом в ушах. Больные по ничтожному поводу расстраиваются до слез, обидчивы. Сами сожалеют о том, что не могут сдерживать своих реакций. Резко снижается работоспособность, больные жалуются на снижение памяти, интеллектуальную несостоя­тельность. Важным симптомом является расстройство сна: на­блюдаются трудности при засыпании, поверхностный сон с множеством сновидений, утром больные испытывают сонли­вость, сон не приносит отдыха. Усталость в утренние часы может сменяться хаотичным стремлением наверстать упущен­ное днем, что в свою очередь приводит к быстрому утомле­нию. Нетерпимость, раздражительность больных становится причиной конфликтов с родными и близкими, ухудшающих самочувствие пациентов.

Больные неврастенией часто обращаются к терапевтам, не­вропатологам, сексопатологам с жалобами на перебои в рабо­те сердца, вегетативную лабильность, снижение либидо, им­потенцию. При объективном обследовании могут быть выяв­лены колебания артериального давления, экстрасистолии, что является основанием для постановки диагнозов «вегетососуди- стая дистония», «диэнцефальный синдром», «дискинезия же­лудочно-кишечного тракта» и пр.

Среди больных неврастенией преобладают женщины и мо­лодые люди, начинающие самостоятельную жизнь. Заболева­ние легче развивается у лиц с астенической конституцией, нетренированных, плохо переносящих нагрузки.

Неврастения считается наиболее благоприятным вариантом неврозом. Катамнестические исследования показали, что че­рез 10—25 лет после обращения к врачу около ³/₄ больных были практически здоровыми или отмечали стойкое улучшение са­мочувствия.

3. Тимпоаналептики (антидепрессанты), виды, спектр действия, показ-я и способы прим-я, побоч дей-я и осл-я.

К тимоаналептикам относят препараты, главное клиническое дей­ствие которых заключается в устранении или ослаблении депрессий. У здоровых антидепрессанты не вызывают повышения настроения. Наряду с ведущим антидепрессивным эффектом, тимоана­лептики обладают и другими клиническими действиями. Одним из них присущи психостимулирующие, активирующие свойства. Другие оказывают седативное, затормаживающее дей­ствие. Третьи — не проявляют ни отчетливых стимулирующих, ни седативных свойств. Многие антидепрессанты обнаруживают противотревожное, антифобическое и антиобсессивное действие.

Показания к применению. Основные показания для назначения ан­тидепрессантов — депрессии разной глубины (психотические, непси­хотические), с разными клиническими особенностями и любой этио­логии (эндогенной, экзогенно-органической, соматической, интокси­кационной, психогенной). Кроме того, тимоаналептики используются при тревожных и обсессивно-фобических расстройствах, алкогольной и наркотической абстиненции, нервной анорексии и булимии, психо­соматических расстройствах, хроническом болевом синдроме, заболе­ваниях желудочно-кишечного тракта. «Малые» (мягкие) антидепрес­санты и мощные антидепрессанты в невысоких дозах часто назначают­ся при различных формах неврозов и других непсихотических расст­ройствах. Антидепрессивный и иные клинические эффекты тимоана-лептиков проявляются медленно. Поэтому оценка их эффективности в большинстве случаев возможна через 3—4 недели от начала лечения.

Побочные эффекты и осложнения. Чаще побочные эффекты и ос­ложнения возникают при использовании значительных доз трициклических антидепрессантов (имипрамина, амитриптилина, кломипрамина). Эти препараты обладают выраженной антихолинергичес-кой активностью. Их применение может сопровождаться приступа­ми тахикардии, экстрасистолиями, колебаниями артериального дав­ления, сухостью слизистых оболочек. Трициклики противопоказаны при тяжелых сердечно-сосудистых заболеваниях, глаукоме, атонии кишечника и мочевого пузыря, аденоме предстательной железы.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин, флувоксамин, сертралин, циталопрам) пе­реносятся лучше. Их побочное действие чаще выражается в дис­пепсии. В редких случаях возможно развитие серогонинового синдрома в виде комплекса диспепгических и неврологических (тремор, акатизия, миоклонические проявления, дизартрия) нару­шений. Иногда при крайней степени выраженности серотонино-вого синдрома развиваются спутанность сознания, гипертермия, сердечно-сосудистые расстройства. Проявления серотон и нового синдрома в большинстве случаев исчезают в ближайшие 3—4 дня.

По особенностям клинического действия антиде­прессанты разграничивают натри группы: 1) антидепрессанты со стимулирующими свойствами; 2) антидепрессанты с седативным эффектом; 3) ангидепрессанты сбалансированного действия.

Антидепрессанты со стимулирующими свойствами

Эти препараты, положительно влияя на депрессивную симп­томатику, одновременно активируют, растормаживают больных. Вместе с тем, антидепрессанты-стимуляторы могут усиливать галлюцинаторно-бредовые расстройства, тревогу, суицидальные тенденции, вызывать диссомнию при назначении в вечернее вре­мя. Принимаются утром и днем.

Имипрамин (мелипрамин). Один из наиболее мощных антиде­прессантов. Применяется при тоскливых, адинамических, апати­ческих депрессиях, иногда при фобиях и обсессиях, в малых дозах на ночь при энурезе у детей. Назначается перорально, внутримы­шечно, внутривенно капельно. При внутривенном капельном введении стимулирующий эффект нивелируется.

Суточная доза - 75—300 мг.

Флуоксетин (прозак, продеп). Показания те же, что и для ими-прамина. При использовании этого препарата необходим тща­тельный контроль за психическим состоянием пациента в связи с возможностью усиления суицидальных тенденций. Обычно на­значается один раз в сутки (утром).

Стандартная суточная доза — 20 мг. Иногда ее увеличивают до 60 мг.

Тимоаналептики с седативным эффектом сочетают антидепрессивное и общеуспокаивающее действие. Обладают противотревожным эф­фектом, устраняют двигательное беспокойство, расторможен-ность-, углубляют ночной сон. В то же время они нередко вызывают вялость, дневную сонливость, замедляют скорость психических и двигательных реакций, особенно в первые дни и недели приема.

Амитриптилин (саротен, саротен-ретард, триптизол) — ши­роко применяемый антидепрессант-седатик. По силе тимоана-лептического действия не уступает имипрамину. Используется при тревожных, ажитированных, ипохондрических депрессиях. Вводится перорально и парентерально.

Суточная доза — 75—300 мг (саротен-ретард — 50—150 мг).

Флувоксамин (феварин) несколько уступает по антидепрессив­ной активности амитриптилину, но лучше переносится. Показа­ния сходны с показаниями к применению амитриптилина.

Суточная доза — 100—300 мг.)

Антидепрессанты сбалансированного действия

У препаратов этой группы основной тимоаналептическии эффект сочетается со сбалансированными прошвотревожными и психостимулирующими свойствами.

Кломипрамин (анафранил) не уступает но гимоаналептическои активности имипрамину и амитрипгилину. Широко применяется влечении депрессии разной глубины и с разными клиническими особенностями, а также в герапии гревожно-фобических и обсес-сивно-компульсивных расстройств. Назначается в шблетках, внутримышечно и внутривенно капельно.

Суточная доза — 75—300 мг.

Пароксетин (рекситин, паксил) — активный гимоаналептик из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, сочетает антидепрессивное, анксиолитическое и стимулирующее действие. Реже вызывает побочные явления и осложнения, чем некоторые другие препараты с аналогичным механизмом дейст­вия, особенно широко применяется при тревожных, ипохондри­ческих и атипичных депрессиях различной этиологии, а также при обсессивно-фобических расстройствах.

Суточная доза — 20—60 мг.

Билет 4