ВЕНТРАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

Грыжа – выхождение органов из полости или её отдела, в норме ими занимаемой,

через нормально существующее или патологически сформированное отверстие, с

сохранением целости стенок этой полости либо наличие анатомических условий для

этого

Существуют спинномозговые, черепно-мозговые, мышечные, легочные, суставные

грыжи. Целью настоящего занятия является изучение брюшных или вентральных грыж.

Причины развития

вентральных

грыж

изучает курс

факультетской

хирургии

§

(хирургических болезней). Их можно разделить на 3 группы:

§

предрасполагающие причины (резкое похудение, наследственность и др.);

§

производящие факторы (внутрибрюшная гипертензия)

локализующие факторы (слабые места брюшной полости)

характер

Взаимодействие указанных

факторов

определяет

локализацию и

∙

образующейся грыжи.

Принята следующая классификация грыж.

По происхождению

Приобретенные

Врожденные. Следует помнить, что врожденные грыжи развиваются как порок

v развития, поэтому

имеют

свои этиологические,

топографо-анатомические и

∙

клинические особенности.

∙

По наличию осложнений

Неосложненные

Осложненные (невправимостью, воспалением, копростазом, разрывом

внутренностей

в

грыже,

ущемлением

–

эластическим,

каловым,

v

v

ретроградным или пристеночным sec. Richter seu Littree).

По течению

Рецидивные

v

-

1. Внутрибрюшные

-

Грыжи сальниковой сумки (ворота – foramen Vinsloe)

-

Грыжи около сигмовидной кишки

-

Грыжи около слепой кишки

-

Грыжи около связки Трейтца (lig. duodenojejunalis)

2.

-

… и другие внутрибрюшные образования

Диафрагмальные

-

ретрокостостернальные (справа – треугольник Морганьи, слева - Ларрея)

-

пояснично-рёберные (Бохдалека)

-

сухожильного центра диафрагмы

-

парааортальные

-

паракавальные

ü

грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)

ü

скользящие (аксиальные)

[Б] Наружные

(75%)

параэзофагеальные

1. Паховые

-

косая

начальная

1.

2.

канальная

3.

собственно паховая

4.

пахово-мошоночная

5.

спрямлённая

В качестве особых форм следует рассматривать врожденную и скользящие

-

2.

грыжи.

Бедренные-

прямая – скользящая

-

типичная

-

лакунарная (Жимбернатова)

-

пре- и ретроваскулярная

3.

латеральная (грыжа бедренной лакуны)

Белой линии живота

4.

Эпигастральная

5.

Мечевидного отростка

6.

Пупочная

7.

Полулунной линии (Спигелиева)

8.

Дугообразной линии (Дугласова)

9.

Треугольника Пти

10.

−

Ромба (треугольника) Гринфельда-Лесгафта

11.

−

Седалищные

−

надгрушевидная

подгрушевидная

12.

малого седалищного отверстия

Надпузырная

13.

Промежностная

14.

Запирательная

15.

Боковая (за влагалище прямой мышцы живота)

Материалы для чтения по оперативной хирургии и клинической анатомии. Версия 010808 Стр. 19 из 26

старческий возраст, декомпенсация функций важных органов и систем), при гигантских

грыжах и отсутствии пластических возможностей, при пупочной грыже у новорожденного. В

этих случаях больной подлежит консервативному лечению – ношению

. Во всех

прочих случаях грыжа подлежит обязательному оперативному лечению. Операцию при

пелотов

грыже традиционно называют грыжесечением, хотя основной момент вмешательства – не

рассечение грыжевых ворот, а их пластика.

Характеристика операции грыжесечения при неущемленной грыже.

Показания

В плановом порядке – наличие грыжи, в срочном – осложнения

Противопоказания

(ущемление, воспаление и т.п.)

Общие

Обезболивание

Наркоз (общая анестезия), допускается местная анестезия

Инструментарий

Общехирургический

Оперативный доступ

Зависит от локализации грыжи

Этапы

оперативного

§

Выделение грыжевого мешка

приема

§

Рассечение грыжевых ворот

§

Вскрытие грыжевого мешка

§

§

Ревизия и вправление грыжевого содержимого

§

Ушивание грыжевого мешка

Выход из операции

Пластика грыжевых ворот

Асептическая повязка. Суспензорий для мошонки при паховых

Опасности

грыжах. Дренирование по показаниям.

и Общехирургические. Атрофия семенного канатика при

осложнения

паховых грыжах.

При ущемленной грыже этапы 2 и 3 меняются местами – грыжевой мешок вскрывают

раньше грыжевых ворот (т.е. ущемляющего кольца) во избежание ускальзывания

грыжевого содержимого в брюшную полость.

От указанной последовательности отступают при выполнении грыжесечения ущемленных

пупочных грыж или грыж белой линии. Допускается в этих случаях иссекать всю грыжу

вместе с грыжевыми воротами per laparotomiam.

Способы пластики при грыжах различной локализации.

Паховые грыжи

-

Способ Лихтенштейна. Пластика пахового канала полипропиленовой

[А] Безнатяжные способы

-

сеткой

Способ Трабукко. Лапароскопическая пластика задней стенки пахового

[Б] Натяжные

канала сеткой. Канатик пропускается через отверстие в сетке.

(Б1) Способы пластики передней стенки пахового канала. Чаще выполняются при

способы

косых паховых грыжах. Общим недостатком всех операций данной группы является

сдавление семенного канатика и риск атрофии яичка.

. Первым рядом швов подшивают внутреннюю косую и



поперечную мышцы к паховой связке впереди семенного канатика. Вторым

Способ

Жир ра

рядом швов натягивают верхний край рассеченного апоневроза наружной косой

мышцы живота к паховой связке. Третьим рядом швов подшивают нижний край

апоневроза наружной косой мышцы внахлест предыдущего.

Спасокукоцкого

.

Модификация С.И.



заключается в том, что верхний край рассеченного апоневроза наружной косой

Способ

Жирара-Спасокукоцкого

мышцы, внутренняя косая мышца и поперечная подтягиваются к паховой связке

вместе, одним рядом швов.

прошивания

верхнего края

.

Суть швов

Кимбаровского в

том, что после

рассеченного



Способ

Жирара-Спасокукоцкого

со

ми Кимбар вского

апоневроза наружной косой мышцы, внутренней косой и поперечной мышц в

Материалы для чтения по оперативной хирургии и клинической анатомии. Версия 010808 Стр. 20 из 26

шов подхватывают еще раз апоневроз наружной косой мышцы, после чего

прошивают паховую связку. Способ позволяет укрепить переднюю стенку

пахового промежутка в большей степени, чем при предыдущем способе.

. Двумя рядами швов внахлест ушиваются верхний и нижний



рассеченные края апоневроза наружной косой мышцы. Применяется у детей.

Способ Мартынова

. Сшиваются ножки апоневроза наружной косой мышцы над местом



выхода семенного канатика из пахового промежутка. Применяется у детей.

Способ Ру

. Пластика не выполняется. После операции апоневроз

(Б2)

наружной косой мышцы ушивают край в край.

. Выполняются при прямых



Способ

Дюамеля

паховых грыжах или при косых у молодых больных.

Способы пластики задней стенки пахового канала

. Первым рядом швов внутреннюю косую и поперечную мышцы



подшивают позади семенного канатика, а апоневроз наружной косой мышцы

Способ Бассини

сшивают вторым внахлест впереди него.

. Первым рядом швов верхний край наружной косой мышцы,

внутреннюю косую и

поперечную мышцы

подшивают позади семенного

 Способ Andrews – I

канатика, а нижний край апоневроза впереди внахлест.

. В первый ряд швов помимо верхнего края наружной косой

мышцы, внутренней косой и поперечной мышц захватывают и f. transversaria.

 Способ Andrews – II

. К паховой связке подшивают и поперечную фасцию и



волокна прямой мышцы живота.

омежутка

Способ Кукуджанова

. Вскрывают паховый промежуток. В

(Б3)

Способы пластики с ликвидацией пахового

-

области

внутреннего отверстия

пахового

канала

надсекают его

Способ Постемпского-Крымова

заднюю стенку вверх и вбок. В полученный разрез в мышцах

перемещают семенной канатик, а исходное отверстие ушивают. Далее

-

семенной канатик помещают под кожей впереди апоневроза наружной

косой мышцы. Паховый канал ушивают.

Бедренные грыжи

. Семенной канатик помещают в предбрюшинную

клетчатку позади поперечной фасции. Паховый канал ушивают.

Способ Шолдиса

. После рассечения передней стенки

[А]

Паховые способы

-

пахового промежутка рассекают и заднюю (f. transversaria), в

Способ Руджи-Парл веччио

предбрюшинном жире находят грыжевой мешок и выводят его в рану.

При этом «бедренная грыжа превращается в паховую». После

обработки и иссечения грыжевого мешка подшивают паховую связку к

-

лакунарной

связке. После этого выполняют пластику пахового

промежутка.

. В пластике используют еще и мышцы.

-

Способ

Зацепина

. Паховую связку подшивают к верхней ветви

Способ Райха-Лоттейсена

[Б]

паховой кости.

. Разрез на бедре. Выделяют грыжевой мешок. Пластика «снизу»

-

Бедренные способы

выполняется так же, как и при помощи способа Руджи.

-

Способ Бассини

. Снизу, бедренным доступом подшивают паховую связку к

надкостнице лонной кости.

Спос б Локвуда

-

Способ Лексера. Кисетный шов на пупочное кольцо. Применяется у

Пупочные грыжи

-

детей.

Сшивание

горизонтально

рассеченного апоневроза нахлест

Способ

Мейо

(В де

-Дьяконова).