08-анестезиология2

11

Тяжелая анемия

Повышенная психо-эмоциональная лабильность

Частые головные боли в анамнезе

Психические заболевания

ВИЧ-инфекция

Техника спинномозговой анестезии

Для профилактики гипотензии за 30 минут до спинномозговой пункции больному производится внутривенная инфузия 800-1200 мл кристаллоидных и коллоидных плазмозаменителей в соотношении 1:1. Ранее с той же целью подкожно вводили 2 мл 20% раствора кофеина или 2мл 5% раствора эфедрина. В настоящее время от этого мероприятия чаще отказываются, ограничиваясь инфузионной терапией.

Пункция спинномозгового канала осуществляют в положении больного сидя или лежа. Спина должна быть максимально согнута, голова приведена к груди, бедра подтянуты к животу. Кожа в месте пункции обрабатывается тщательно, но без применения йода, т.к. его попадание в спинномозговой канал даже в ничтожных количествах приводит к асептическому воспалению и проявляется длительными болями в позвоночнике, головными болями, вегетативными дисфункциями. Выполняют инфильтрационную анестезию кожи и подкожной клетчатки в месте пункции.

В принципе, пунктировать спинномозговой канал можно почти на всем его протяжении, однако, в шейном и грудном отделе спинномозговую анестезию выполняют редко из-за сложности пункции (косое расположение остистых отростков, возможности повреждения спинного мозга - у взрослых заканчивается на уровне Th12 - L1) и риска блока дыхательной мускулатуры.

Типичной точкой для выполнения спинальной пункции и спинномозговой анестезии является промежуток между IV и V поясничными позвонками, лежащий на уровне горизонтальной линии, проведенной через задние верхние ости подвздошных костей.

Для пункции используются специальные иглы. В нашей стране длительное время использовались иглы типа «Crawford» толщиной 17-20G (0,9-1,4 мм) и длиной 8-12 см, традиционно ошибочно именуемые иглами Бира. Их отличительной особенностью является более тупой срез (45°) и наличие мандрена. К настоящему времени выяснено, что развитие головных болей после пункции в значительной степени зависит от повреждения волокон твердой мозговой оболочки. Для ее меньшей травматизации стали применяться иглы с заточкой типа «Quincke», «Pencil point» и «Ballpen» (рис 20). Кроме того, используется пункция сверхтонкими иглами 25-26G (0,45-0,5 мм) через толстую иглу (интродьюсер), которой прокалывают над- и межоститые связки.

Вкол иглы производится в сагитальной плоскости. При использховании иглы типа «Crawford» срез иглы должен быть направлен вертикально (вдоль волокон твердой мозговой оболочки). Последовательно прокалываются кожа, подкожная клетчатка, надостистая, межостистая и задняя желтая связка, эпидуральная клетчатка и твердая мозговая оболочка. Введение иглы до "ощущения провала" производится с вставленным мандреном, т.к. в противном случае ее просвет может забиться фрагментами прокалываемых плотных связок. После "провала" мадрен извлекают и контролируют появление из иглы ликвора. При его отсутствии мандрен вновь вставляют и продвигают иглу вглубь на несколько миллиметров, после чего вновь извлекают мандрен и контролируют появление ликвора.

После получения ликвора анестетик медленно вводят в спинномозговой канал (см. таблицу 1). Раньше производили медленное отсасывание шприцем 1-1,5 мл ликвора, затем, отсоединив шприц от канюли, смешивают ликвор с раствором анестетика и вводили смесь в субарахноидальное пространство. В настоящее время это мероприятие признано ненужным.

12

Таблица 1.

Характеристика местных анестетиков, используемых для спинномозговой анестезии.

Изобарические растворы

После введения гипербарических (имеющих большую плотность по сравнению с ликвором) растворов анестетиков головной конец операционного стола должен быть приподнят, чтобы анестетик не распространился вверх и не вызвал паралич шейных и грудных корешков (передних), иннервирующих дыхательную мускулатуру. При использовании гипобарических растворов головной конец должен быть опущен.

Для потенциирования и пролонгирования действия местных анестетиков в субарахноидальное пространство вводят наркотические анальгетики (Морфин 1-2 мг; Фентанил 50-100мкг; Петидин 1,0 мг/кг). Их применение основано на наличии непосредственно на спинномозговых корешках опиоидных рецепторов. Кроме того, применяется центральный α2-адреномиметик Клофелин (50-100 мкг). Механизм его действия окончательно не изучен. По-видимому, он действует на центральные механизмы ноцицептивной регуляции.

Анестезия начинается через 4-5 мин. с ощущения тепла, ползания мурашек, покалывания (парестезии) в области промежности и на нижних конечностях. Через 10-15 мин. наступает полная анестезия нижней половины тела до уровня диафрагмы, сопровождающаяся параличом скелетной мускулатуры до этого же уровня (анестетик блокирует как задние, чувствительные, так и передние, двигательные корешки спинного мозга).

Продленная спинномозговая анестезия

Впервые длительную спинномозговую анестезию применил английский хирург

H.P.Dean (1907), затем ее применяли Aburel E. (1931), Lemman W.T.(1940), Tuochy E.(1944), Мостовый М.И. (1949). Техника состояла в том, что к игле, введенной в

субарахноидальное пространство, присоединялась гибкая трубка для повторных инъекций местного анестетика. В операционном столе имелась специальное окно для этой иглы. В 1944 г. E. Tuochy разработал технику катетеризации субарахноидального пространства, однако, из-за частых головных болей и более тяжелых осложнений метод развития не получил. В США с 1992 г. запрещен. В то же время было установлено, что осложнения были связаны не с катетеризацией, а с использованием гипербарического раствора лидокаина.

Техника продленной спинномозговой анестезии принципиально не отличается от обычной спинномозговой анестезии, но по игле 22-23 G (0,6-0,7) в субарахноидальное пространство вводится катетер толщиной 28G (0,36 мм) на глубину 2-3 см. Анестетик в катетер вводится только через бактериальный фильтр. В настоящее время используются только одноразовые фирменные наборы, специально выпускаемые для этого вида анестезии.

13

В качестве анестетика в настоящее время обычно используется бупивакаин 0,5% раствор. Начальная доза 15-20 мг. Повторно анестетик вводится через 3-3,5 часа в дозе 0,5-0,75 от начальной. Для послеоперационного обезболивания применяют 0,125-0,25% раствор бупивакаина по 3-4 мл каждые 3,5-4 часа. Вместе с ним или самостоятельно используется фентанил по 50 мг, дающий анестезию на 3-5 часов и клофелин по 50-75 мг, действующий 5-6 часов.

Осложнения спинномозговой анестезии

Гипотензия. Типичным осложнением спинномозговой анестезии является сосудистый коллапс, развивающийся вследствие блокады анестетиком симпатических нервов. По классической методике перед проведением спинномозговой анестезии рекомендуется подкожное введение эфедрина. В настоящее время большее значение придается предварительной инфузии плазмозаменителей для создания резерва ОЦК.

Головная боль после спинномозговой анестезии наблюдается в 1,5-14% случаев. Патофизиологической основой принято считать грубый прокол твердой мозговой оболочки и резкое изменение ликворного давления. Заметно чаще это осложнение бывает у лиц, часто страдавших головными болями и до анестезии. При комбинации анестетиков с наркотическими анальгетиками и клофелином частота и интенсивность головных болей снижаются. Другими редкими последствиями изменений ликворного давления являются нарушения зрения, слуха, вестибулярные расстройства.

Острая задержка мочи чаще бывает у мужчин и проходит самостоятельно в течение 1-2 суток. В этот период требуется периодическая катетеризация мочевого пузыря.

Угнетение дыхания. Обычно развивается только в тех случаях, когда используются наркотические анальгеики (более 1-2 мг морфина субарахноидально).

Травма корешков спинного мозга проявляется сильными болями по ходу нервных стволов с иррадиацией в ноги. Является техническим осложнением, вероятность которого при соблюдении правил пункции очень мала. В результате может развиться «синдром конского хвоста», проявляющийся онемением в области промежности, парезами нижних конечностей, недержанием мочи и кала.

Межостистый лигаментоз проявляется сильными болями по ходу позвоночника и обычно связан с травматичными многократными попытками пункции. Обычно самостоятельно регрессирует в течение 5-7 дней.

Асептический менингит проявляется головной болью, лихорадкой, ригидностью затылочных мышц, фотофобией. Развивается в течение первых суток после анестезии. Проходит самостоятельно в течение 5-7 дней.

Адгезивный арахноидит развивается в течение нескольких недель после анестезии. Появляется постепенным развитием нижней параплегии. Трудно поддается лечению.

Эпидуральная (перидуральная) анестезия

Основоположниками эпидуральной анестезии принято считать J.Sicard и F.Cathelin, которые независимо друг от друга в 1901 г. опубликовали результаты введения раствора кокаина через hiatus sacralis (каудальная анестезия). В том же году Tuffier попытался выполнить эпидуральную анестезию в поясничном отделе, но потерпел неудачу. В 1906 г. G.Forestier успешно решил эту задачу, применив предложенный им прием «утраты сопротивления» - (см. ниже). Однако, только благодаря многочисленным работам итальянского хирурга Dogliotti в 30-х годах ХХ века эпидуральная анестезия завоевала заслуженную популярность. Следующими знаковыми событиями в развитии метода слало предложение E.B.Yuohy в 1944 году специальной иглы для катетеризации и J.A.Lee (1960)

– маркированной иглы, позволяющей четко определять глубину ее введения.

14

В СССР первые эпидуральную анестезию выполнил Б.Н.Хольцов (1933). В дальнейшем в нашей стране этот метод обезболивания развивался слабо из-за отсутствия специального инструментария и дефицита амидных анестетиков. Авторы могут засвидетельствовать, что даже в 70-80-х годах наши хирурги, интересовавшиеся этим методом, вынуждены пользоваться самодельными иглами Туохи, а в качестве катетеров использовать изоляцию от телефонных проводов. Немаловажное значение сыграло так же директивное направление на выполнение всех операций только под местной инфильтрационной анестезией по методу А.В.Вишневского, господствовавшее в нашей стране до середины 70-х годов ХХ века и авторитет С.С.Юдина, являвшегося страстным пропагандистом спинномозговой анестезии.

Сущность метода состоит во введении местного анестетика в эпидуральное (перидуральное) клетчаточное пространство, расположенное между задней стенкой позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой. В эпидуральном пространстве располагаются задние корешки спинного мозга, вышедшие за пределы твердой мозговой оболочки. Контактируя с ними анестетик отключает болевую чувствительность при сохранении двигательных функций, обеспечиваемых передними корешками. При спинномозговой анестезии, в отличие от эпидуральной, блокируются как передние, так и задние корешки спинного мозга, за счет чего развивается анестезия и миоплегия.

Глубина эпидурального пространства у взрослых в поясничном отделе составляет 3-5 мм. Поскольку распространение анестетика в клетчаточном пространстве происходит хуже, чем в субарахноидальном пространстве при спинномозговой анестезии, приходится вводить большие количества анестетика (20 -30 мл на одно введение), иногда в несколько межпозвоночных промежутков.

Показания и противопоказания к эпидуральной анестезии

Показания:

Операции на органах грудной клетки, брюшной полости, урологические, гинекологические вмешательства, операции на нижних конечностях

Операции у больных с высоким анестезиологическим риском (ожирение, заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной систем, заболевания печени и почек, пожилой и старческий возраст, «полный желудок»).

Компонент сочетанного обезболивания, обеспечивающий блокаду болевой импульсации

Послеоперационное обезболивание

Обезболивание при тяжелых сочетанных травмах с переломами ребер, таза, костей нижних конечностей

Лечение пареза кишечника при перитоните, остром панкреатите

Борьба с хроническим болевым синдромом у онкологических больных

Компонент терапии астматического статуса

Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии:

Гнойно-воспалительные заболевания в области предполагаемой пункции

Некоррегированная гиповолемия и шок

Сепсис

Нарушения свертывания крови (опасность эпидуральной гематомы)

Повышенное внутричерепное давление

Непереносимость местных анестетиков

Нежелание больного подвергаться этому виду анестезии

Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии:

Деформация позвоночника, затрудняющая пункцию

Заболевания нервной системы

Гиповолемия

15

Артериальная гипотензия

Эпидуральное введение наркотических анальгетиков повышает риск несостоятельности анастомозов у больных с высоким риском этого осложнения (онкология)

Техника выполнения эпидуральной анестезии

Техника выполнения анестезии похожа на выполнение спинномозговой анестезии, но необходимо произвести пункцию так, чтобы не проколоть твердую мозговую оболочку. Используется специальная игла Туохи, позволяющая легко провести по ней катетер в эпидуральную клетчатку.

После анестезии кожи подкожной клетчатки иглой с мандреном прокалывают надоститую и межостистую связки, т.е. на глубину около 5 см. Далее мандрен из иглы извлекают и присоединяют шпиц с 0,9%раствором хлорида натрия. Наполнять шприц раствором анестетика нельзя, поскольку при ошибочной пункции твердой мозговой оболочки можно случайно ввести в субарахноидальное пространство недопустимо большую дозу анестетика.

Далее иглу осторожно продвигают дальше через желтую связку до ее попадания в эпидуральную клетчатку. Идентификацию попадания в эпидуральное пространство можно провести несколькими способами:

1.Признак «потери сопротивления». При прохождении иглы через желтую связку надавливание на поршень шприца вызывает ощущение пружинящего сопротивления, при попадании кончика иглы в эпидуральную клетчатку возникает ощущение «провала», поршень свободно идет вперед.

2.Воздушный пузырек. В шприце с физиологическим раствором, присоединенным к пункционной игле находится небольшой пузырек воздуха. Во время прохождения связок при надавливании на поршень пузырек сжимается. Поршень оказывает пружинящее сопротивление. При попадании в эпидуральное пространство пузырек сразу перестает сжиматься, пружинящее сопротивление пропадает.

3.Признак подвешенной капли. На павильон иглы подвешивается капля физиологического раствора. При попадании конца иглы в эпидуральную клетчатку на

вдохе капля втягивается в иглу. Аналогично можно поступить, присоединив к игле тонкую прозрачную трубку (венозный катетер) со столбиком жидкости.

Сразу после идентификации эпидурального пространства продвижение иглы необходимо прекратить и убедившись в отсутствии поступления по игле крови и ликвора, вводить анестетик. Поступление по игле крови говорит о ранении венозного сплетения. В этом случае необходимо повторить пункцию на 1 позвонок выше или ниже. Поступление по игле ликвора говорит о пункции субарахноидального пространства. В этом случае, по мнению одних авторов возможно (и в большинстве случаев рационально) выполнение спинномозговой анестезии. Другие специалисты считают, что можно вытянуть иглу на несколько миллиметров до прекращения поступления ликвора и дальше следует производить катетеризацию эпидурального пространства. Вероятность попадания катетера и вводимого анестетика в прокол твердой мозговой оболочки, по их мнению крайне мала

По уровню пункции различают:

высокую эпидуральную анестезию (в грудном отделе): уровень пункции между Th2 и Th3 дает анестезию грудной клетки; между Th7 и Th8 - верхней половины живота; между Th10 и Th11 - нижней половины живота;

среднюю эпидуральную анестезию (верхнепоясничный отдел): пункция между L1 и L2 дает анестезию нижней половины брюшной полости;

нижнюю эпидуральную анестезию (нижнепоясничный отдел): введение анестетика между L3 и L4 дает анестезию промежности и нижних конечностей.

16

После идентификации попадания иглы Туохи в эпидуральное пространство по ней вводят пластиковый катетер, который продвигают на 3-5 см в краниальном направлении, после чего иглу осторожно удаляют. Во многие фирменные одноразовые наборы для эпидуральной анестезии входят катетеры с рентгенконтрастной меткой на конце, которая позволяет при необходимости контролировать положение катетера. Катетер фиксируют к коже вдоль позвоночника лейкопластырем, а его конец его выводят на область надплечья. К концу катаетера присоединяется адаптор. Введение медикаментов в катетер производят только через бактериальный фильтр.

После катетеризации вводят тест-дозу местного анестетика (2-3 мл) с целью исключить вероятность попадания катетера в субарахноидальное пространство. Если через 3 минуты не развивается спинальный блок, вводят основную дозу препарата (см. таблицу 2) в 15-20 мл раствора, при выполнении нескольких пункций для получения большей зоны анестезии, общее количество раствора не должно превышать 20-30 мл. При добавлении к растворам анестетиков адреналина (1:2000) за счет замедления адсорбции продолжительность их действия увеличивается в 1,5-2 раза, а максимальная доза может быть увеличена на 20-25%.

Таблица 2.

Местные анестетики для эпидуральной анестезии

Катетер может находиться в эпидуральном пространстве 3-5 дней. Особенно ценным метод оказывается при больших операциях на брюшной полости, поскольку способствует быстрому разрешению пареза кишечника.

В последние годы для эпидуральной анестезии стали использовать наркотические анальгетики (Фнетанил 100-200 мкг, реже - морфин до 2 мг/кг). Было выяснено, что они быстро диффундируют в субарахноидальное пространство и взаимодействуют с опиатными рецепторами спинного мозга. Наркотические анальгетики могут комбинироваться с местными анестетиками или применяться самостоятельно. Перспективно использование для эпидуральной анестезии клофелина (100-200 мкг на введение). Анальгетический эффект длится в среднем 8,5 часов.

Осложнения эпидуральной анестезии

Тотальный спинальный блок развивается при перфорации твердой мозговой оболочки и субарахноидальном введении большой дозы анестетика. В течение нескольких минут развиваается тяжелая гипотензия, угнетение дыхания, потеря сознания, нижняя параплегия. Лечение посиндромное: восполнение ОЦК, введение α- адреномиметмиков (мезатон, эфедрин), при необходимости – проведение ИВЛ.

Депрессия дыхания развивается в сроки от нескольких минут до 2 суток с момента начала анестезии. Обычно она бывает связана с нераспознанной перфорацией твердой

17

мозговой оболочки, применением больших доз морфина, сочетанном введении наркотических анальгетиков эпидурально и внутивышечно (внутривенно).

Ранение иглой вен эпидурального пространства диагностируется по появлению в шприце крови при потягивании поршня на себя. При развитии этого осложнения рекомендуется извлечь иглу и повторить пункцию на 1-2 сегмента выше или ниже. При не диагностированном ранении вен возможно внутривенное введение анестетика с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности и нарушениями ритма сердца.

Синдром Бернарда-Горнера развивается при распространении анестетика вверх по футляру эпидуральной клетчатки до шейного отдела. Проявляется он классической триадой: птоз, миоз, энофтальм. К этим симптомам может присоединиться мозаичная анестезия кожи верхних конечностей, гиперемия кожи и усиленное потоотделение. Сами эти симптомы ни чем не грозят и проходят самостоятельно, однако говорят о введении избыточного количества раствора анестетика или слишком высоком стоянии катетера. Необходимо уменьшить дозу анестетика, исключается введение наркотических анальгетиков и клофелина.

Кожный зуд наблюдается до 8% случаев эпидуральной анестезии и обычно ограничивается зоной анестезии. Чаще бывает при использовании морфина. Проходит самостоятельно после прекращения анестезии.

Тошнота и рвота наблюдается до 12% случаев эпидуральной анестезии, обычно сочетаются с кожным зудом, развиваются через 4-6 часов от начала анестезии. Специального лечения не требуют.

Острая задержка мочи при использовании морфина наблюдается до 60% случаев. Специального лечения не требует, проходит самостоятельно после прекращения анестезии.

Гнойный эпидурит наиболее грозное осложнение эпидуральной анестезии. Связано с нарушением правил асептики при выполнении анестезии и уходом за катетером. На 3- 7 сутки появляются слабость, головная боль, лихорадка, боль в месте пункции, Усиливающаяся при введении растворов в катетер, болезненность в месте пункции при движениях, пальпации и поколачивании по остистым отросткам. При прогрессировании процесса развивается неврологическая симптоматика поражения спинномозговых корешков – снижение и выпадение чувствительности, выпадение сухожильных рефлексов с нижних конечностей. Может развиться нижний парапарез и тазовые расстройства. При малейшем подозрении на развитии этого осложнения должны быть назначены самые мощные антибиотики, а больной консультирован нейрохирургом. Для уточнения диагноза выполняются повторные пункции эпидурального пространства.

Спинально-эпидуральная анестезия

Спинально-эпидуральная анестезия предложена в 1981 г. P.Brownridge с целью сократить время наступления анестезии и обеспечить безопасное послеоперационное обезболивание. Суть метода заключается в одновременном выполнении эпидурального и спинального блока. Технически это достигается двумя методами.

Двухсегментный метод. Спинальная и эпидуральная анестезия выполняется в разных межостистых промежутках. Сначала выполняется эпидуральная анестезия, вводится тест-доза, при отсутствии спинального блока ниже на 1-2 сегмента выполняется спинномозговая анестезия.

Односегментный метод. После пункции эпидурального пространства иглой Туохи через ее просвет вводится тонкая спинальная игла и производится субарахноидальное введение анестетика. После этого спинальная игла извлекается, а по игле Туохи производится катетеризация эпидуральной клетчатки. В настоящее время выпускаются

18

фирменные одноразовые наборы для этого вида анестезии со специальными иглами типа Туохи, имеющими торцевое отверстие («back-eyes») или двухпросветными иглами.

Проводниковая анестезия

Этот вид анестезии в настоящее время не входит в сферу деятельности врачаанестезиолога, а выполняется оперирующим хирургом. Поэтому, в рамках данного пособия мы ограничимся только общими положениями.

Проводниковой называют регионарную анестезию, достигаемую подведением раствора местного анестетика к стволу нерва или нервного сплетения, иннервирующего область операции.

Приоритет в разработке метода принадлежит русскому хирургу А.И.Лукашевичу (1886) и немецкому хирургу Оберсту (1888), предложившим регионарную анестезию пальцев. В то же время, основные заслуги в разработке и широкой популяризации метода принадлежит немецкому хирургу Г.Брауну, который в период 1897 – 1909 гг., работая в тесном сотрудничестве с изобретателем новокаина А Эйнгорном, по сегодняшний день внес основной вклад в развитие проводниковой анестезии.

Вразработке методов проводниковой анестезии велика заслуга отечественных хирургов – И.К.Спижарного (1909), А.Ф.Бердяева (1912). В.Ф.Войно-Ясенецкого (1915, 1956), В.А.Шаака и Л.А.Андреева (1926), А.В.Барского (1969).

Блокады различных нервов и сплетений производятся по специально разработанным правилам при условии точного знания хирургом, выполняющим эту манипуляцию, топографической анатомии данной области.

Внастоящее время проводниковая анестезия стволов и сплетений не входит в круг обязанностей врача-анестезиолога и выполняется оперирующим хирургом. В связи с этим

иввиду невозможности подробного рассмотрения сложных хирургических техник в рамках данного пособия ограничимся только общими замечаниями о принципах этого вида обезболивания.

Различают интра- и периневральное (параневральное) введение анестетика. По мнению современных авторов второй путь является более предпочтительным, т.к. травма нерва при пункции может привести к невралгиям, парезам и параличам, развитию неврином. В то же время использование сильных современных анестетиков (лидокаин, бупивакаин, наропин) позволяет добиться полной блокады даже крупных нервных стволов при периневральном введении. Вместе с тем необходимо отметить, что четких критериев интра- и периневрального введения анестетика нет; пункция производится "вслепую", попадание в нерв или рядом с ним контролируется по ощущениям, именуемым в литературе «парестезиями». По сути, это сильная боль с иррадиацией по ходу нерва, напоминающая удар тока.

Пункция начинается с анестезии кожи и тканей по ходу пункции по типу инфильтрационной анестезии (предпосылание раствора анестетика при продвижении иглы). При получении парестезии необходимо прекратить все дальнейшие манипуляции с иглой во избежание травмы нерва и других элементов сосудисто-нервного пучка. Перед введением анестетика необходимо убедиться в отсутствии попадания иглы в сосуд (потянуть поршень на себя, в шприце не должно быть крови). Количество вводимого анестетика зависит от толщины блокируемого нерва или сплетения (от 2-5 до 30-60 мл). Продолжительность анестезии от 20-30 мин. до 3-5 часов, в зависимости от вида анестетика. Для увеличения времени сохранения анестезии проф.А.В.Барский рекомендовал создавать вокруг блокированного нерва тугой инфильтрат 0,25% новокаином, препятствующий быстрому рассасыванию концентрированного раствора анестетика вокруг нерва.

Проводниковая анестезия широко используется на конечностях, в челюстнолицевой хирургии. Предложенные в начале ХХ века методики для выполнения полостных операций в настоящее время не применяются.

19

Общепризнанно, что даже при большом опыте выполнение некоторых видов проводниковой анестезии в ряде случаев не удается. Чаще всего это бывает связано с вариантной топографией нервных стволов, не позволяющих произвести их блокаду по известным анатомическим ориентирам. Попытки объективизировать положение иглы относительно нерва предпринимались давно. Уже в 1912 г. Perthes предложил метод электрораздражения нерва через изолированную до кончика иглу. Добиться успеха ему не удалось, вероятно, из-за несовершенства аппаратуры. В 1970-1972 гг. В.Л.Айзенберг и Л.Е.Цыпин разработали методику выполнения блокад нервных стволов под поверхностным наркозом с использованием электронейростимулятора со специально подобранными импульсными режимами тока. В настоящее время метод применяется во многих странах. Фирмой Braun выпускается нейростимулятор и наборы изолированных игл для проводниковой анестезии. К сожалению, в России метод практически неизвестен и развития не получил из-за отсутствия необходимого оборудования.

Регионарная внутривенная и внутрикостная, анестезия

Данный вид обезболивания так же не входит в сферу деятельности анестезиолога, однако в современной литературе практически не описан. В ряде книг можно встретить устаревшие рекомендации. Имея достаточный опыт применения, можем характеризовать этот вид анестезии как незаслуженно забытый. В сочетании с современными методами общего обезболивания без выключения сознания или поверхностным наркозом, он позволяет оперировать больных с высоким операционным риском.

4.6.1.Регионарная внутривенная анестезия

Внутривенное регионарное обезболивание под жгутом было предложено А.Биром в 1908 г., в последствии усовершенствовано Н.Н.Петровым в 1910 г. Суть метода состоит в том, что венозное русло обескровленной конечности заполняется раствором новокаина, который диффундирует в ткани.

Техника. Конечность поднимают кверху и с помощью эластического или специального резинового бинта обескровливают. После этого по верхней границе обескровливания накладывают кровоостанавливающий жгут. Бинт для обескровливания снимают. Ниже кровоостанавливающего жгута производят венопункцию или веносекцию и нагнетают в венозное русло 0,25-0,5% новокаин в количестве до 150-250 мл при наложении жгута на плечо и до 350-500 мл при наложении жгута на бедро. Критерием прекращения нагнетания раствора является распространение "мраморной" окраски кожных покровов до дистальных отделов конечности и выраженное сопротивление нагнетанию раствора.

Я.Б.Рывлин (1944) предложил нагнетать не более 120 мл 0,25% раствора новокаина, а следом - 0,9% раствор хлорида натрия в половинном объеме. По его мнению, это позволяет снизить количество новокаина и тем самым предотвратить интоксикацию им после снятия жгута. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается до снятия жгута. Жгут можно снимать не ранее 20 мин с момента окончания введения новокаина во избежание коллапса.

Основываясь на технике внутрикостной анестезии по Н.И.Атясову (см. ниже), мы используем для внутривенной регионарной анестезии 2% раствор новокаина. Для анестезии кисти требуется 15-20 мл, проедплечья – 20-25 мл, стопы – 25-30 мл. Для нагнетания новокаина обычно пользуемся веносекцией с катетеризацией вены стандартным полиэтиленовым катетером диаметром 1 мм. Наши наблюдения позволяют характеризовать этот метод как простой и безопасный.

Внутривенное регионарное обезболивание никогда не являлось широко распространенным, хотя нельзя не признать, что оно технически не сложно и удобно для непродолжительных операций. К недостаткам можно отнести появление болей под жгутом через 10-15 мин. после его наложения. В этом случае рекомендуется наложить

20

второй жгут чуть дистальнее, а первый - снять (Момбург, 1908). Мы предпочитает не пользоваться стандарным кровоостанавливающим жгутом Эсмарха, а применять в качестве жгута манжетку тонометра или резиновый бинт по Н.И.Атясову (см. ниже). Случаи прочих осложнений, в частности связанных с общерезорбтивным действием новокаина, при соблюдении техники крайне редки.

По нашему опыту к недостаткам так же можно отнести изменение внешнего вида тканей в условиях наложения жгута и наполнения сосудистого русла новокаином: все ткани, особенно мышечная, выглядят безжизненными, цианотичными. При выполнении операций по поводу гнойно-воспалительных заболеваний в этих условиях трудно дифференцировать здоровые и нежизнеспособные ткани, определить наличие воспалительной инфильтрации.

Регионарная внутрикостная анестезия

Внутрикостное регионарное обезболивание было разработано в СССР. В 1927 г. М.И.Аринкин предложил простой метод пункции грудины, который мог быть использован для пункции других губчатых костей. В 1928 г. М.С.Лисицыным была установлена тесная связь венозной системы костного мозга с венами мягких тканей конечности. Появились методы внутрикостного введения лекарственных веществ и крови (Кассирский И.А., 1943; Елизаровский С.И., 1945). В 1947 г.С.В.Верхатский, в 1948 г. Н.И.Блинов и Н.А.Дембо, в 1949 г. С.Б.Фрайман начали применять внутрикостное введение сначала медикаментов (в основном антибиотиков) на 0,25% растворе новокаина, а затем чистого раствора новокаина для операционного обезболивания. Наибольший опыт этого вида анестезии был накоплен Н.И.Атасовым (1962). Он применял оригинальной технику, которой с неизменным успехом пользуемся и мы.

Техника внутрикостной анестезии по Н.И.Атясову.

Техника внутрикостной анестезии похожа на внутривенную. Конечность обескровливается поднятием вверх. Бинтование для обескровливания необязательно. В качестве артериального жгута накладывается резиновый бинт. Он должен быть наложен так, чтобы туры не ложились друг на друга, а давление равномерно распределялось на большую площадь. Производится инфильтрационная анестезия мягких тканей и надкостницы в месте пункции кости. Кость пунктируется стандартной иглой для спинальной пункции с мандреном до получения «ощущения провала». Наш опыт показывает, что у пожилых пациентов почти всегда можно пунктировать кость обычной иглой диаметром 0,55 мм и длиной 5 см (24G)от одноразового шприца. Для наложения жгута и пункции используются следующие области см. таблицу 3.

Таблица 3.

Технические варианты внутрикостной анестезии по Н.И.Атясову.