1.3.3. Провокационные методы выявления рефлюкс-эзофагита

L. Bernstein and L. Baker (1958) предложили метод выявления рефлюкс-эзофагита при помощи децинормальной соляной кислоты. Суть их предложения заключалась в том, что через зонд, введенный в пищевод на расстояние 20-25 см от резцов, предлагалось вливать 200 мл децинормальной соляной кислоты со скоростью 100-120 капель в минуту. Для более длительной экспозиции кислоты в пищеводе пробу проводили в горизонтальном положении больного. Появление боли, чувства жжения или сдавления за грудиной указывало на наличие рефлюкс-эзофагита и расценивалось, как «положительная» проба.

Другим распространенным методом диагностики рефлюкс-эзофагита в настоящее время является проведение суточного мониторирования в пищеводе. Посредством этого метода можно выявить общее число эпизодов желудочно-пищеводного рефлюкса в течение суток, а также продолжительность таких эпизодов. О патологическом желудочно-пищеводном рефлюксе делают заключение тогда, когда общее количество зафиксированных эпизодов превышает 50.

Проведение внутрипищеводной рН-метрии является наиболее достоверным способом определения жедудочно-пищеводного рефлюкса. По их мнению, посредством определения рН в пищеводе в реальном масштабе времени возможно установить частоту, амплитуду и интенсивность рефлюкса желудочного содержимого в пищевод.

Кроме диагностической цели данный метод используется и для определения эффективности проводимого лечения. Изменение рН пищевода от нейтрального к кислому свидетельствует о забрасывании в пищевод желудочного содержимого.

Еще большее значение приобретает метод рН- мониторирования при различных положениях тела в течение суток, что по мнению многих исследователей наиболее полно раскрывает картину о наличии желудочно-пищеводного рефлюкса.

Важным критерием состояния пищевода является внутрипищеводное давление. Для измерения внутрипищеводного давления предлагали использовать баллоно-кимографический способ. С этой целью применялся электромагнитный датчик. При помощи эзофагоманометрии возможно определить градиент давления между пищеводом и желудком до, и после операции.

1.4. Классификация гпод.

Первую классификацию ГПОД предложил в 1926 году A. Akerlund. Он выделял:

1. грыжи с врожденно укороченным пищеводом;

2. параэзофагеальные грыжи;

3. прочие грыжи.

С тех пор было предложено более 50 классификаций ГПОД, что внесло определенную путаницу и разногласия в трактовку понятия самой ГПОД, а самое главное не облегчило задачу врача в плане выбора верной тактики лечения.

В развернутом варианте предложенная ими классификация выглядит следующим образом:

1.Тип грыжи;

- фиксированные или нефиксированные;

- аксиальная - пищеводная, кардиальная, кардиофундальная, субтотально - или тотально- желудочная грыжа.

- параэзофагеальная;

- врожденный короткий пищевод.

2.Осложнения.

- Рефлюкс-эзофагит: катаральный, эрозивный, язвенный, пептическая язва пищевода, пептическая стриктура или приобретенный короткий пищевод;

- острое или хроническое пищеводное кровотечение;

- ретроградный пролапс слизистой желудка в пищевод;

- инвагинация пищевода в грыжевую часть;

- перфорация пищевода;

- рефлекторная стенокардия;

-предполагаемая причина возникновения грыжи;

-сопутствующие заболевания.

В представленной классификации ГПОД авторы считают необходимым детально охарактеризовать рефлюкс-эзофагит. Они выделяли легкую, средней тяжести и тяжелую степени эзофагита.

Учитывая, что в лечении ГПОД необходимо особое внимание уделять клиническим проявлениям, еще большее значение стали придавать выраженности явлений эзофагита. Это нашло отражение, например, в классификации эзофагита А.Ф.Черноусова (1973) (9,89). В ней были выделены:

-Эзофагит легкой степени: отек и умеренная гиперемия слизистой пищевода;

-Эзофагит средней степени: выраженный отек и гиперемия слизистой, плохая дифференцировка зубчатой линии и контактная кровоточивость;

-Эзофагит тяжелой степени: эрозии пищевода, налет фибрина на слизистой, язвенные поражения.

В 1994 году на Всемирном Конгрессе гастроэнтерологии была принята классификация эзофагитов так же основанная на выраженности эндоскопических проявлений. В данной классификаци выделяются четыре степени тяжести (69).

1-ая степень: Одно или несколько повреждений слизистой оболочки пищевода, каждое из которых длиной не более 5 мм, ограниченное одной складкой слизистой оболочки.

2-ая степень: Одно или несколько повреждений слизистой пищевода длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой оболочки, причем повреждения не распространяются между двумя складками.

3-я степень: Одно или несколько повреждений слизистой оболочки длиной более 5 мм, ограниченное складками слизистой, причем повреждения распространяются между двумя складками, но занимают менее 75% окружности пищевода.

4-ая степень: Повреждения слизистой пищевода, охватывающие 75% и более по его окружности.