1.3. Диагностика аксиальных грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита

Диагностика ГПОД складывается из клинической картины заболевания и инструментальных методов исследования. при первичном обращении больного необходимо, прежде всего, тщательно анализировать жалобы пациента. Уже только их правильная оценка позволяла авторам заподозрить наличие у пациента ГПОД. Вместе с тем без применения инструментальных методов исследования точный диагноз установить не представляется возможным. Наиболее важным методом исследования большинство авторов признает рентгенологический.

1.3.1. Рентгенологическое исследование

Предложено множество приемов рентгенологических исследований, посредством которых можно выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы. В основном все они сопряжены с созданием в момент исследования искусственного повышения внутрибрюшного и внутрижелудочного давлений.

В.М. Араблинский (1972) предлагал исследовать больного в горизонтальном положении животом вниз с поворотом во второе косое положение для выведения пищеводно-желудочного перехода из-за тени позвоночника.

По мнению большинства исследователей, наибольшие трудности вызывает диагностика небольших нефиксированных кардиальных грыж, что связано с необходимостью дифференцировать их с пищеводной ампулой.

В сложных для диагностики ситуациях исследователи рекомендовали использование эффективных вспомогательных методик, таких как двойное контрастирование, латерография, рентгенокинематография, различные фармакологические пробы.

К прямым признакам недостаточности кардии у пациента относят рефлюкс бариевой взвеси из желудка в пищевод. Этот симптом определяется у 80% пациентов с ГПОД. Описывается так же симптом «колокола»- наличие депо бариевой взвеси над диафрагмой в указанной форме. Считается, что именно эту рентгенологическую картину необходимо дифференцировать с пищеводной ампулой, которая является нормальным состоянием. При дифференциальной диагностике следует обратить внимание и на выявление кардиальных «зарубок», а так же на появление рельефа слизистой желудка выше купола диафрагмы.

Кардиальные «зарубки» на рентгенограмме определяются в виде втяжения стенок на границе ампулы и собственно грыжи. Они могут быть асимметричными и неглубокими или в виде кольца. Это так называемое кольцо Гафтера. Эти два рентгенологических признака указывают врачу на границу смещенной в грудную полость кардии. Сегодня определено, что данные признаки при наличии нефиксированной грыжи будут выявляться только в горизонтальном положении больного.

Другим признаком позволяющим заподозрить ГПОД является сглаженность угла Гиса. Этот симптом выявляется у 39,7% больных.

Редким, но очень показательным является симптом, обусловленный инвагинацией пищевода. Это так называемое «кольцо Сатурна». Данный симптом проявляется тогда, когда у больного желудок смещен выше диафрагмы и «обволакивает» пищевод.

1.3.2. Эндоскопическое исследование

Эндоскопическая диагностика ГПОД не всегда возможна. Отсутствие единого критерия нормы в эндоскопическом изображении кардии породило тенденцию к гипердиагностике ГПОД посредством этого метода исследования. Обычно кардия располагается на расстоянии 39-41 см от резцов у мужчин и 38-39 см у женщин. В норме розетка кардии сомкнута, а в 2-3 см над ней должна определяться зубчатая линия.

у многих пациентов за патологию нередко принимают легко провоцируемый при проведении эндоскопа по пищеводу рвотный рефлекс, который является нормальной реакцией. Для диагностики грыжи необходима визуализация грыжевой полости, которая начинается за смещенной в оральном направлении полусомкнутой кардии.

Для эндоскопической диагностики скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы необходимо сочетание таких признаков, как уменьшение расстояния от передних резцов до кардии, наличие грыжевой полости, «второго входа» в желудок, зияние или неполное смыкание кардии, транскардиальные миграции слизистой оболочки, гастроэзофагеальный рефлюкс, наличие грыжевого гастрита и рефлюкс-эзофагита.

Наибольшую ценность эндоскопическое исследование имеет в диагностике желудочно-пищеводного рефлюкса и его осложнений. Посредством этого метода, возможно, определить степень выраженности эзофагита, протяженность поражения пищевода. Кроме того, выполняя прицельную биопсию при эндоскопическом исследовании можно уточнить природу имеющихся изменений слизистой пищевода.