Масочный и эндотрахеальный наркоз. Ларингеальная маска

На заре анестезиологии ингаляционные анестетики подавались в организм больного только с помощью маски. Масочный наркоз имел ряд недостатков, делающих анестезиологическое пособие опасным и малоуправляемым:

1. Велика опасность асфиксии вследствие рвоты, регургитации, западения корня языка, ларингоспазма, попадания в дыхательные пути слюны, крови, инородных тел и пр.;

2. Дыхательный контур (наркозный аппарат – легкие больного) негерметичен, поэтому затруднена ИВЛ, нарушается дозировка анестетика.

В связи с этим был разработан способ подачи газовой смеси непосредственно в трахею пациента с образованием герметичной системы «наркозный аппарат - дыхательные пути больного». Основная заслуга в разработке эндотрахеального метода общей анестезии принадлежит английским анестезиологам Р.Уотерсу и Р.Макинтошу в 30-50 гг ХХ века, однако, идея раздувания легких через трубку, введенную в трахею, принадлежит еще А.Везалию, а реализовал ее Парацельс (XVI) век. ВXVIIIвеке описаны несколько случаев реанимации с ИВЛ через трубку, введенную в трахею (Pugh,Chaussier’s,Depaut,Kite). В эксперименте на собаке наркоз парами эфира через трубку, введенную в трахею впервые провел Н.И.Пирогов в 1847 г. В клинике аналогичный метод первым применил Сноу (Snow) в 1852 г. Первую интубационную трубку с раздувающейся манжетой предложилTrendelenburgв 1871 году. Примитивный ларингоскоп впервые разработал Дуаен (Dyaen) в 1893 г., а ларингоскоп, похожи на современный – Джексон (Jacson) в 1910 г.

Широкое распространение эндотрахеальной анестезии связано со следующими ее преимуществами:

1. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей независимо от операционного положения больного, возможности рвоты и регургитации желудочного содержимого, возможность аспирации секрета из трахеобронхиального древа в процессе наркоза;

2. Оптимальные условия для проведения ИВЛ, уменьшение мертвого пространства, возможность однолегочной вентиляции;

3. Возможность применения мышечных релаксантов, позволяющих добиться полного обездвиживания и комфортных условий для выполнения операции при поверхностном наркозе, что понижает вероятность токсических осложнений.

Основным техническим приемом, обеспечивающим проведение эндотрахеального наркоза, является интубация трахеи. В настоящее время эта манипуляция производится только после вводного наркоза и введения миорелаксентов. В положении больного на спине с запрокинутой назад головой производится прямая ларингоскопия и под контролем зрения через голосовую щель в трахею проводится интубационная трубка. После раздувания манжетки она герметично прилегает к стенке трахеи, что обеспечивает легкое проведение ИВЛ и точную дозировку анестетика.

Эндотрахеальная общая анестезия показанав следующих случаях общего обезболивания:

1. При операциях, особенно продолжительных, когда есть угроза нарушения проходимости дыхательных путей, при «неправильном» положении на операционном столе (Тренделенбурга, на боку, на животе и пр.);

2. Больным с «полным желудком», когда велика опасность рвоты или регургитации;

3. При всех внутригрудных, интракраниальных операциях, вмешательствах на ЛОР-органах, полости рта, шее;

4. У больных со склонностью к ларингоспазму;

5. При большинстве операций в педиатрической практике;

6. При большинстве операций с использованием микрохирургической техники (требуется полное обездвиживание).

Абсолютных противопоказаний к эндотрахеальной анестезии нет.

Относительные противопоказаниясвязаны с заболеваниями и травмами челюстно-лицевой области и верхних дыхательных путей, шейного отдела позвоночника. В этих случаях интубация производится с использованием жесткого или гибкого фиброволоконного эндоскопа или проводится наркоз через трахеостому.

К недостаткамэндотрахеального наркоза можно отнести его сложность и вероятность осложнений технического характера:

• длительное апноэ, связанное с трудной интубацией;

• интубация пищевода вместо трахеи;

• травма верхних дыхательных путей при интубации трахеи;

• регургитация желудочного содержимого в момент интубации;

• вагусная аритмия и асистолия во время интубации (раздражение корня языка и надгортанника);

• потеря герметичности дыхательного контура за счет отсоединения трубки или адаптера;

• смещение трубки в процессе операции;

• ларингоспазм после экстубации и травма голосовых связок

Ряд недостатков эндотрахеального наркоза может быть устранен с помощью нового метода проходимости дыхательных путей – ларенгиальной маски. Она была изобретена А.Брейном в Лондоне в 1981 г. Коммерческий выпуск ларенгиальных масок начался в 1988 г.

Ларенгиальная маска вводится в глотку и располагается у входа в гортань. Для ее введения не требуется ларингоскоп или другие инструменты. Герметичность соединения дыхательных путей пациента с наркозным аппаратом достигается раздуванием манжетки маски. Таким образом, устройство не вводится в гортань и трахею, чем достигается безопасность его введения, практически исключается риск развития ларингоспазма после наркоза. В то же время, ларингеальная маска не изолирует вход в гортань от пищевода, то есть не устраняет опасности асфиксии при развитии регургитации желудочного содержимого. Она не может применяться в экстренной хирургии, когда существует проблема «полного желудка». Ларенгиальные маски на сегодняшний день достаточно дороги, что сдерживает их применение в практическом здравоохранении. Вследствие недостаточного опыта пока нельзя сделать вывод о практической ценности этого метода.