- •Министерство здравоохранения российской федерации
- •Содержание
- •Предисловие
- •Патофизиология пищеварения
- •Недостаточность пищеварения
- •Нарушения пищеварения в желудке
- •Нарушения двигательной функции желудка.
- •Заболевания желудка
- •Экспериментальные подходы в моделировании язвы
- •Нарушение пищеварения в тонкой кишке
- •Нарушение секреции в тонкой кишке.
- •Синдром резецированной тонкой кишки
- •Нарушение пищеварения в толстой кишке
- •Количество воды и электролитов, транспортирующихся
- •Тестовые задания
- •40. Выберите правильные утверждения (3). Нарушение глотания может быть вызвано следующими причинами:
- •55. Выберите правильные утверждения (3). Для гипохолии (ахолии) характерно:
- •56. Выберите правильные утверждения (3). Для недостаточности секреторной функции поджелудочной железы характерно:
- •57. Сгруппируйте по соответствию цифры и буквы, отражающие ахолию (1) и недостаточную активность пептидаз сока поджелудочной железы (2):
- •58. Укажите, какие компоненты кала свидетельствуют о гипосекреции или полном отсутствии секреции поджелудочного сока и желчи:
- •61. Выберите правильные утверждения (3). В зависимости от ведущего патофизиологического механизма выделяют следующие виды поносов:
- •Эталоны ответов на тестовые задания
- •Литература
- •Учебное издание
Нарушения пищеварения в желудке
Желудок выполняет множество функций: (1) секреторную, (2) моторную, (3) всасывательную, (4) инкреторную, (5) экскреторную, (6) депонирующую, регуляции кислотно-щелочного, водно-электролитного баланса и другие. Секреторная функция желудка связана с выработкой его железами (их несколько миллиардов) желудочного сока (до 3 л/сутки или до 1 л за каждый сеанс). Он состоит из воды, соляной кислоты (0,3-0,5% – за счет функции обкладочных клеток), ферментов (вырабатываются главными гландулоцитами) – пепсиногенов. Их две группы: в первой группе 5 видов с оптимумом pH до 2,0, во второй – два с оптимумом pH до 3,5. Кроме того, в состав желудочного сока входят желудочная липаза, имеющая большое значение у детей, муцин (функция добавочных клеток), внутренний фактор Касла. Продолжительность секреции – до 10 ч, особенно при приеме жирной пищи.
Секреторная функция изучается зондированием, в т.ч. аспирационным фракционным методом, эндорадиозондированием, гастрофиброскопией с биопсией образчика слизистой и последующим биохимическим анализом. Определяют объем и скорость секреции натощак, на механические, химические раздражители, включая стимуляторы секреции – пентагастрин (5-6 мг/кг) и гистамин (0,01-0,04 мг/кг) парентерально. Кислотность сока определяют титрованием 0,1N раствором едкого натра в присутствии индикаторов и выражают в титрируемых единицах. Определяют: (1) общую кислотность (сумма всех содержащихся в желудке кислых потенциалов - свободной, связанной соляной, органических и прочих кислот), (2) свободной соляной кислоты, (3) связанной соляной кислоты. В норме натощак свободная соляная кислота может отсутствовать или не превышать 20 титруемых ед. После пробного завтрака (например, завтрак Боасс-Эвальда) общая кислотность – 40-60, свободная соляная кислота – 20-40 тируемых ед. Если показатель общей кислотности меньше 20 титруемых ед., говорят о гипоацидитас, если больше 100 титруемых ед. – гиперацидитас.
Таблица 3
Влияние гормонов на функциональную активность желудка
-
Функция
Гормоны
Эффекты
Регенерация
СТГ
Стимуляция
Пролактин
Стимуляция
Андрогены
Стимуляция
Глюкокортикоиды
Торможение
Секреция HCl
АКТГ, глюкокортикоиды
Стимуляция
ТТГ и тироксин
Стимуляция
Инсулин
Стимуляция
Минералкортикоиды
Торможение
Глюкагон
Торможение
Слизеобразование
АКТГ
Торможение
Глюкокортикоиды
Торможение
Секреция желудочного сока – процесс многофазный (первая фаза – сложнорефлекторная, или мозговая, вторая – нейрогуморальная, или желудочная, третья – кишечная). В первую фазу выделяется запальный желудочный сок (условные раздражители – вид, запах пищи и т.п., безусловный раздражитель – химические и механические раздражители во время жевания, глотания, формирования пищевого комка, пребывания химуса в полости желудка и т.п.), а также гуморальные факторы стимуляции секреции – гастриин. Во вторую и третью фазы имеют значение как механические (нервные), так и гуморальные, в т.ч. химические компоненты химуса (альбумозы, пептоны, гистамин), но особое значение приобретают гормоны диффузной эндокринной системы самого желудочно-кишечного тракта: (1) гастрин, (2) бомбезин, (3) мотилин, (4) нейротензин, (5) энкефалин, а также гормоны органной эндокринной системы: (1) АКТГ, (2) глюкокортикоиды, (3) СТГ, (4) тироксин, (5) паратгормон, (6) инсулин (Таблицы 3 и 4). Нижеследующие гормоны диффузной эндокринной системы тормозят секрецию: (1) вазоактивный интестинальный полипептид – ВИП, (2) желудочный ингибирующий полипептид – ЖИП, (3) секретин, (4) соматостатин, (5) холецистокинин (в малых дозах).
Секреторная активность желудка зависит от многих факторов: конституции, наследственности, возраста, пола, характера питания, времени года, привычек, включая вредные (курение, алкоголь и т.п.), и т.д. Так, например, повышение секреторной активности желудка в весенне-осенний период года сопровождается обострением язвенной болезни, которое отмечается у 65% таких пациентов.
Нарушения секреторной функции желудка возникает при органических и функциональных поражениях желез желудка (гипертрофия, атрофия и т.п.), изменениях их активности, нарушении тонуса симпатической и парасимпатической нервной системы, состоянии функций диффузной эндокринной системы (соотношение g, p, d и других клеток в слизистой желудочно-кишечного тракта) и органной эндокринной системы (таблица 4).
Таблица 4
Нейропептиды и гастроинтестинальные пептиды,
Регулирующие секрецию желудочных желез
Тип клетки |
Пептиды и нейропептиды |
Локализация клеток-продуцентов |
Эффекты |
G |
Гастрин |
Двенадцатиперстная кишка, |
Активация |
|
|
желудок, поджелудочная железа |
|
D |
Соматостатин |
Желудок, поджелудочная железа, |
Торможение |
|
|
двенадцатиперстная и тощая кишка |
|
S |
Секретин |
Двенадцатиперстная и тощая кишка |
Торможение |
I |
Холецистокинин |
Двенадцатиперстная кишка |
Активация |
К |
Желудочный |
|
|
|
ингибирующий |
Двенадцатиперстная и тощая кишка |
Торможение |
|
пептид (ЖИП) |
|
|
ЕС2 |
Мотилин |
Двенадцатиперстная и тощая кишка |
Активация |
N |
Нейротензин |
Подвздошная кишка |
Торможение |
D2 |
Панкреатический |
|
|
|
полипептид (ПП) |
Поджелудочная железа |
|
ЕС1 |
Энтероглюкагон |
Подвздошная и толстая кишка |
|
D1 |
Вазоактивный |
Все отделы пищеварительного тракта |
|
|
интестинальный |
|
Торможение |
|
пептид (ВИП) |
|
|
EC1 |
Вещество Р |
Тонкая кишка |
Активация |
P |
Бомбезин |
Желудок, тонкая кишка |
Активация |
L |
Эндорфины и |
Поджелудочная железа, |
Активация |
|
Энкефалины |
Тонкая кишка |
|
|
Тиролиберин |
Поджелудочная железа |
Торможение |
ЕС2 |
Гистамин |
Все отделы пищеварительного тракта |
Активация |
Нарушение отделения желудочного сока может выражаться в виде гиперсекреции и гипосекреции. Гиперсекреция характеризуется выработкой увеличенного объема желудочного сока и, как правило, с повышенным содержанием соляной кислоты – гиперхлоргидрия, общей кислотности – гиперацидитас и переваривающей силы сока. Показателями гиперсекреции, по данным аспирационного фракционного метода, являются: базальный уровень секреции более 5 ммоль/л, максимальный уровень секреции свыше 35 ммоль/л (таблица 5). Гиперсекреция наблюдается при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и желудка, антральном гастрите, пилороспазме, пилоростенозе, гиперкальциемии, приеме алкоголя, горячей и холодной пищи, некоторых лекарственных средств (салицилаты, бутадион, кортизон), в результате висцеро-висцеральных рефлексов с других внутренних органов, при органических и функциональных поражениях ЦНС. Так, например, у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки ночная желудочная секреция повышается не менее чем в два раза по сравнению со здоровыми, а желудочный сок содержит большее количество хлористоводородной кислоты. Общий объем секретируемого ночью сока достигает одного литра. Следует, правда, отметить, что при гиперсекреции желудка не всегда существует зависимость между количеством секретируемого сока и уровнем свободной кислоты. Возможно увеличение объема желудочного секрета с неизменной или даже пониженной продукцией хлористоводородной кислоты, не сопровождающееся количественными изменениями
Гиперсекреция желудочного сока характеризуется болями в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, изжогой, отрыжкой. Гиперсекреция, будучи ульцерогенным фактором, может вызвать повреждение слизистой желудка (эрозии), а в сочетании с гиперацидитас – задержку химуса в желудке вследствие усиления запирательного рефлекса с двенадцатиперстной кишки и нарушения пищеварения в кишечнике (например, запоры).
Таблица 5
Показатели секреторной функции желудка
(аспирационный фракционный метод)
-
Показатели
BAO
SAO
MAO
PAO
Объем желудочного сока, мл
50-100
100-149
180-200
210-260
Кислотность, ммоль/л
1. Свободная
20-40
70-90
90-100
100-110
2. Общая
28-48
78-98
98-108
98-118
Продукция, ммоль/час
1. Ионов Н+
1,0-3,5
7-11
16-25
22-35
2. Общей кислоты
1,5-4,0
8-12
17-25
22-36
ph
1,6-2,0
1,2-2,0
1,2-2,0
1,2-2,0
Концентрация, мг/л
1. Пепсина
350-500
680-860
730-900
750-900
2. Билирубина
0,5-2,0
0,3-1,5
0,1-1,2
0,1-1,2
пепсин, мг/г
50-80
100-160
180-240
200-250
Обозначения: BAO – показатели базальной секреции, SAO – субмаксимальной секреции, MAO – максимальной секреции, PAO – пиковой секреции.
Гипосекреция характеризуется выработкой уменьшенного количества желудочного сока вплоть до полного его отсутствия – ахилия, снижением общей кислотности (гипоацидитас и даже анацидитас) и соляной кислоты (гипохлоргидрия) вплоть до полного ее отсутствия (ахлоргидрия). Пониженная секреция сока встречается при остром и хроническом гастрите, злокачественных опухолях желудка, обезвоживании, лихорадке, инфекциях, заболеваниях печени, употреблении некоторых лекарственных препаратов (например, холинолитиков) и других состояниях. Ахилия может быть первичной (при органических поражениях) и вторичной (функциональной) в связи с функциональными расстройствами ЦНС, интоксикациями, заболеваниями печени и желез внутренней секреции. Органическая ахилия проявляется на поздних стадиях атрофического гастрита, рака желудка, в12,-фолиеводефицитной анемии. Функциональная ахилия имеет в своей основе преобладание тормозного влияния гуморальных факторов. Введение максимальной стимулирующей дозы гистамина в этом случае активирует секрецию желудка.
Гипосекреция, сочетаясь с гипоацидным состоянием, ведет к снижению переваривающей способности желудочного сока. В результате ускоряется эвакуация химуса из желудка, страдает пищеварение в двенадцатиперстной кишке. Слабо переваренные компоненты кишечного химуса раздражают рецепторы кишки и вызывают поносы. Ахлоргидрия является одной из причин дефицита железа в организме, ибо только в кислой среде происходит высвобождение ионизированного железа из нерастворимых комплексов. Кроме того, в желудочном соке содержатся мукопротеины, способствующие процессу всасывания железа. Нарушения высвобождения и всасывания железа, как известно, ведет к развитию железодефицитной анемии. Описанные изменения возникают после резекции желудка.
Вследствие снижения бактерицидного действия соляной кислоты в желудке часто развиваются процессы брожения и гниения. В желудочном химусе повышается содержание органических кислот, в первую очередь, молочной. Экзогенная инфекция проникает в кишечник и способствует развитию дисбактериоза и инфекционно-токсического поражения желудочно-кишечного тракта. Хорошо известно, что количество микроорганизмов в просвете желудка зависит от содержания в нем соляной кислоты. При pH ниже 3,0 в одном миллилитре желудочного сока содержится менее 100 бактерий, а при pH выше 3,0 количество микробов в соке резко возрастает. Например, при ахлоргидрии в одном миллилитре сока обнаруживается до 100000 кишечных палочек. Желудочная ахилия нередко сопровождается похуданием, снижением сопротивляемости организма, анемиями вследствие нарушения усвоения железа и витамина В12.