Лечение при внематочной беременности
Вопрос о методе лечения при внематочной беременности издавна был предметом дискуссий. Еще в конце прошлого столетия консервативный метод лечения внематочной беременности имел много сторонников.
Однако при сравнении результатов консервативного и оперативного лечения были выявлены несомненные преимущества последнего. Даже в тех случаях, когда кровотечение самостоятельно прекращалось, не исключалась возможность повторных кровоизлияний и ухудшения состояния больной.
Рассасывание гематом и продуктов распада плодного яйца происходит очень медленно, сопровождается длительными болями, лихорадящим состоянием, приводит к образованию в полости малого таза слипчивых процессов и сращений, искажающих нормальные топографо-анатомические соотношения органов и нарушающих их нормальное функциональное состояние. При массивном внутрибрюшном кровотечении процент летальных исходов очень велик.
Поэтому, в настоящее время оперативное лечение является общепринятым методом лечения.
Лечение должно быть комплексным. Оно складывается из следующих этапов:
Операция;
Борьба с кровотечением, шоком и кровопотерей;
Ведение послеоперационного периода;
Реабилитация репродуктивной функции.
При разрыве маточной трубы или трубном аборте со значительной кровопотерей больные, как правило, находятся в состоянии шока. При этом показано экстренное оперативное вмешательство: чревосечение, удаление маточной трубы, проведение мероприятий, направленных на борьбу с шоком, кровопотерей.
При прогрессирующей трубной беременности, при хроническом и подостром течении прервавшейся внематочной беременности по типу разрыва внутреннего плодовместилища даже при удовлетворительном состоянии больной, отсутствии выраженной анемии, показано оперативное лечение.
Общепринятым способом оперативного вмешательства является чревосечение. Нижнесрединный разрез выполняется проще и быстрее, дает лучшую возможность обзора органов брюшной полости, при необходимости этот разрез можно легко продлить выше пупка. Однако широко применяется и поперечный надлобковый разрез (чревосечение по Пфанненштилю).
Улучшение ранней диагностики эктопической беременности позволило во многих случаях проводить не удаление маточной трубы, а органосохраняющие операции, тем самым повысить частоту восстановления репродуктивной функции у женщин, перенесших трубную беременность.
В России первым пластическую операцию на трубе произвел Д.О. Отт, которым были разработаны основные типы операций: выдавливание плодного яйца с последующим выскабливанием ложа плодовместилища, операции типа «трубного кесарева сечения», сальпингостомия. При истмической локализации и при прогрессирующей трубной беременности было предложено производить продольный разрез трубы над плодным яйцом через все слои, плодное яйцо удалять тупфером, ложе плодовместилища выскабливать. После этого необходимо восстановить стенку трубы отдельными кетгутовыми швами.
В последние годы для оперативного лечения прогрессирующей трубной беременности и трубного аборта используют лапароскопию. Необходимым условием для проведения лапароскопических операций является удовлетворительное состояние больной при стабильной гемодинамике.
Удаление маточной трубы производится у пациенток, не заинтересованных в детородной функции или при невозможности выполнения пластической операции. С целью сохранения органа производится сальпинготомия или резекция трубы. Преимуществом лапароскопии является значительное уменьшение операционной травмы (нет разреза передней брюшной стенки, отсутствуют травматические контакты с кишечником, брюшиной), отсутствует или значительно меньше выражен спаячный процесс, хороший косметический эффект. При лапароскопии значительно меньше затрачивается время на операцию, снижается койко-день, быстрее восстанавливается трудоспособность.
В последние годы все более широкое применение находит консервативно-выжидательная тактика внематочной (трубной) беременности с использованием таких медикаментозных препаратов, как метотрексат, простагландины, RU 486.
Влияние консервативно-выжидательной (нехирургической) тактики ведения внематочной беременности на репродуктивную функцию изучено недостаточно, хотя применению различных препаратов для рассасывания плодного яйца или облегчения его удаления посвящено значительное число исследований. В настоящее время изучаются эффективность препаратов, побочные явления, состояние маточных труб после лечения.
Из лекарственных препаратов чаще всего применяют метотрексат и простагландины, а также их комбинацию. Частота наступления беременности после лечения метотрексатом выше, чем после хирургического вмешательства. У некоторых исследователей комбинированное введение метотрексата и простагландинов в маточную трубу при прогрессирующей трубной беременности дает хороший эффект: происходит рассасывание плодного яйца. Антигестагенный препарат RU 486 для лечения трубной беременности свидетельстве, что он облегчает хирургическое вмешательство, при котором без осложнений удается удалить отслоившееся плодное яйцо.
Серьезным аргументом против широкого распространения выжидательной тактики служит тот факт, что ворсины хориона способны сохранять свою жизнеспособность и, продолжая функционировать, могут явиться причиной деструкции трубы.
В заключение следует сказать, что современная диагностика и правильно выбранное лечение улучшает прогноз при эктопической беременности, как в отношении здоровья больных, так и в отношении их репродуктивной функции.
Контрольные вопросы:
Что такое внематочная беременность?
Перечислите возможные локализации внематочной беременности.
Какие клинические формы трубной беременности Вы знаете?
Клиника внематочной беременности прервавшейся по типу разрыва внутреннего плодовместилища.
Клиника внематочной беременности прервавшейся по типу разрыва трубы.
Назовите особенности течения шеечной беременности.
Что такое «анатомия заднего свода»?
Дифференциальная диагностика между внематочной беременностью прервавшейся по типу разрыва внутреннего плодовместилища и аппендицитом.
Дифференциальная диагностика между маточной и внематочной беременностью.
Перечислите основные этапы операции удаления маточной трубы.
Задача №1.
Больная, 31 лет, поступила в стационар с жалобами на боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку и скудные кровянистые выделения из половых путей. После двухнедельной задержки менструации появились схваткообразные боли внизу живота больше справа, кратковременная потеря сознания, затем появились мажущие кровянистые выделения. Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, пульс 76 уд. в мин., удовлетворительных качеств, АД 120/70 мм рт. ст., симптомы раздражения брюшины отрицательные. В зеркалах: слизистая влагалища цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Влагалищное исследование: Матка больше нормальной величины, мягковатой консистенции, движения за шейку болезненные, придатки справа утолщены, пастозны, безболезненны, задний свод укорочен. Выделения из половых путей кровянистые мажущие. Диагноз? План ведения?
Задача № 2.
Больная, 27 лет, доставлена в приемное отделение с жалобами на резкие боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в задний проход, остро возникшие 2 ч назад, слабость, головокружение. Менструации с 14 лет по 5-6 дней через 28 дней, регулярные. В анамнезе 2 искусственных аборта. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные, пульс 102 уд. в мин., АД 90/50 мм рт. ст., живот резко болезненные в нижних отделах, симптомы раздражения брюшины положительные. В зеркалах: слизистая влагалища цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Влагалищное исследование: Матка больше нормальной величины, мягковатой консистенции, движения за шейку матки резко болезненные, придатки матки пальпировать не удалось из-за резкой болезненности, задний свод нависает. Выделения скудные темно кровянистые. Диагноз? План ведения?