Тема 8.2 Бесплодный брак

8.2.	БЕСПЛОДНЫЙ БРАК

Продолжительность занятия – 6 час.

Цель занятия: ознакомить студентов с причинами бесплодного брака, научить распознавать и оказывать помощь при бесплодном браке.

Студент должен знать: профилактику, причины, диагностику и врачебную тактику при бесплодном браке.

Студент должен уметь: оценивать результаты обследования при бесплодии у женщин, определить методы лечения в зависимости от причин бесплодия.

Место занятия: учебная комната, гинекологическое отделение или кабинет по лечению бесплодия в женской консультации.

Оснащение: таблицы тестов функциональной диагностики, гистерограммы, сонограммы, анализы спермы, истории болезней.

План организации занятия:

Обоснование темы – 30 мин.

Контроль исходного уровня знаний студентов – 40 мин.

В учебной комнате преподаватель разбирает причины, диагностику, лечение и профилактику при бесплодном браке – 80 мин.

В гинекологическом отделении – осмотр и/или разбор истории болезней женщин, курируемых студентами, с заболеваниями, приводящими к бесплодию или страдающих бесплодием – 90 мин.

В учебной комнате - ответы на вопросы, решение ситуационных задач – 30 мин.

Содержание занятия

По определению ВОЗ(1992), бесплодный брак – это отсутствие беременности у семейной пары фертильного возраста в течение одного года регулярной половой жизни без предохранения. Частота бесплодия в браке в различных популяциях находится в пределах от 5% до 50% (в т.ч. первичного бесплодия от 2% до 32%;FarleyиBasley, 1988). В Европе и Северной Америке этот показатель колеблется от 10 % до 18 %. В мире до 60-80 миллионов бесплодных пар (ВОЗ, 1995). По данным популяционного исследования, выполненного в Западной Сибири распространенность бесплодия составляет от 16,7 до 19% (О.С.Филиппов,1999).

Бесплодный брак – это проблема обоих партнеров или супружеской пары. Различают 22 женских и 16 мужских факторов бесплодия. Большинство факторов бесплодия увеличивает риск бесплодия и только некоторые из них являются непосредственной причиной бесплодия. К женским факторам бесплодия (по классификации ВОЗ, 1992) относят:

1. Психосексуальные расстройства

2. Гиперпролактинемия

3. Гипофизарный уровень поражения (опухоль)

4. Аменорея с высоким уровнем ФСГ

5. Аменорея с нормальным уровнем эстрогенов

6. Аменорея с низким уровнем эстрогенов

7. Олигоменорея

8. Нерегулярные менструация и/или ановуляция

9. Ановуляция при регулярном ритме менструации

10. Врожденные аномалии половых органов

11. Двусторонняя непроходимость маточных труб

12. Спаечный процесс в малом тазу

13. Эндометриоз

14. Приобретенная патология матки и шейки матки

15. Приобретенная патология маточных труб

16. Приобретенная патология яичников

17. Туберкулез эндометрия

18. Диагноз не установлен

19. Ятрогенные причины

20. Системные заболевания

21. Ненормальный ПКТ

22. Причин бесплодия не выявлено

Мужские факторы бесплодия обнаруживаются у половины бесплодных пар, а женские – у 65%.

В целом по механизму нарушений, причины бесплодиямогут быть следующие:

1. Отклонение в количестве и качестве сперматозоидов и семенной жидкости (нарушения в процессе созревания сперматозоида, нарушение в проходимости семенных протоков, отклонения в самом составе спермы).

2. Отклонения в процессе созревания и выхода яйцеклетки из фолликулов яичника (поражение яичников, надпочечников, щитовидной железы, центральных регулирующих механизмов).

3. Механическое препятствие для оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом (нарушение качества слизи шейки матки, непроходимость маточных труб, вызванная спаечным процессом).

4. Факторы, мешающие имплантации оплодотворенной яйцеклетки в матку и развитию эмбриона (врожденные и приобретенные аномалии матки, функциональные и морфологичекие нарушения в слизистой матки).

По преимущественному характеру нарушений у того или иного партнера в супружеской паре выделяют мужское и женское бесплодие. В женском бесплодии разделяют первичное (при отсутствии беременности в анамнезе) и вторичным (при верифицированном наступлении беременности в анамнезе).

К основным группам причин женского бесплодия относят (по частоте встречаемости в популяции): эндокринное бесплодие (25-40 %), трубные факторы и перитонеальное бесплодие (20-40 %), цервикальные и маточные факторы (10-20 %), неясные причины бесплодия, т.н. идиопатическое бесплодие (10-20 %).

Эндокринное бесплодие характеризуется нарушением процесса овуляции и, в ряде случаев, имплантации. Причины нарушения овуляции могут быть обусловлены «центральными» причинами в виде гипоталамо-гипофизарной недостаточности (недостаточности уровня гонадотропинов), гипоталамо-гипофизарной дисфункции (нарушение циклической секреции (гонадотропинов) или гиперпролактинемии. Причинами эндокринных нарушений могут быть как функциональные расстройства (нарушение питания, прием нейролептиков, стрессовые факторы), так и выраженные анатомические отклонения (опухоль, агенезия нейронов, секретирующих гонадолиберин, саркоидоз, травма, кровоизлияние т.д.).

«Периферические» причины нарушения овуляции могут быть связаны с нарушением развития яичников, активности ферментов, участвующих в метаболизме стероидных гормонов, истощением числа фолликулов или их резистентностью к гонадотропинам, гипертекозом. Особую группу занимают нарушения овуляции, связанные с дисфункцией коры надпочечников или щитовидной железы, ожирением.

В ряде случаев нарушение овуляции происходит на фоне лютеинизации фолликула (синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула), особенно часто встречающийся при наружном генитальном эндометриозе.

Важное место среди причин женского бесплодия занимают нарушения имплантации преэмбриона, связанные с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия. В таком случае оплодотворенная яйцеклетка или уже прикрепившийся эмбрион изгоняются под видом обычной менструации. Это может быть обусловлено как недостаточностью функции желтого тела (лютеиновая недостаточность, НФЛ), так и рецепторными нарушениями на уровне эндометрия при достаточной концентрации прогестерона в крови. Причинами НФЛ могут быть нарушения гипотоламо-гипофизарной системы, гиперандрогения яичников или надпочечникового генеза, затяжной воспалительный процесс в органах малого таза или брюшинной полости, патология желтого тела, обусловленная биохимическими изменениями в перитонеальной жидкости.

Трубное и перитонеальное бесплодие. Трубное бесплодие обусловлено анатомо-функциональными нарушениями маточных труб и составляет 30-74 %. Перитонеальное бесплодие развивается из-за спаечного процесса в малом тазу – 9,5-34%, а также нарушения иммунологического и биохимического состава содержимого полости малого таза. При этом, как правило, нарушается транспортная функция маточных труб (транспорт гамет и плодного яйца и его питание) из-за нарушения тонуса маточных труб, а также нарушений морфологических и функциональных свойств ворсинчатого эпителия.

В тяжелых случаях поражение маточных труб может отмечаться их непроходимость из-за интра- и перитубарного спаечного процесса, перекрута труб, стерилизации или их удаления после операций. Чаще всего причинами тяжелого поражения маточных труб являются: воспалительные заболевания половых органов, пельвио- или разлитой перитонит, аппендицит с последующей аппендэктомией, оперативные вмешательства на внутренних органах, послеродовые осложнения (воспалительные и травматические), полипы, эндометриоз.

Маточная форма бесплодия. Причины: органические нарушения эндометрия (начальные формы эндометриоза, подслизистая миома, полипы, воспалительные заболевания и т.д.), функциональные нарушения (изменение ультраструктуры, антиэндометриальные антитела сыворотке крови и на ткани эндометрия, снижение ядерных эстрогенных рецепторов). Основные причины маточной формы бесплодия – повторные выскабливания, послеродовые и послеоперационные осложнения, эндометриты различной этиологии, воздействие химических веществ, частичное или полное заращение полости матки.

Шеечный факториграет роль в транспорте сперматозоидов. Причины изменений шеечной слизи – воспалительные заболевания, гормональные нарушения (особенно гипоэстрогения), наличие антител к сперматозоидам; анатомические изменения шейки матки (врожденные и приобретенные), которые затрудняют проникновение сперматозоидов в полость матки.Иммунологические факторы– антитела к сперматозоидам, антитела к блестящей оболочке яйцеклетки.

Обследование при бесплодном браке– это обследование обоих супругов. Экспертами ВОЗ (1992) разработаны и предложены протоколы клинического обследования бесплодной пары, включающие определенные алгоритмы обследования. Клиническое обследование включает сбор анамнеза. Для женщин: оволосение, характер его распространения, развитие тела, молочных желез. Полное гинекологическое обследование для выявления гипоплазии, пороков, опухолей, повреждений шейки матки. Для мужчин: оценка вторичных половых признаков, выявление эндокринопатий (гипогонадизм, синдром Клайнфельтера), исследование половых органов (гипоспадия, фимоз, атрофия и опухоли яичек, крипторхизм, кисты придатка яичка и семенного канатика, узловое утолщение семенных канатиков, гидро- и варикоцеле), анализ спермы.

Помимо клинического обследования, каждая пара с бесплодием должна пройти обязательные лабораторные или инструментальные исследования. К ним относятся: анализ эякулянта (по стандартному протоколу ВОЗ,1993), анализ проходимости маточных труб и полости матки (гистеросальпинография с контрастным водоратворимым веществом на 22-24 день менструального цикла), а также определение косвенных признак овуляции (определение уровня прогестерона на 22-24 дни менструального цикла). При ановуляции исследование продолжается по специальному алгоритму, первым этапом которого является определение уровня пролактина.

Дополнительные исследования. На основании полученных данных решают вопрос о проведении дальнейших исследований, которые могут включать диагностическую лапароскопию, гормональные, иммунологические исследования, дальнейшее исследование спермы, биопсию эндометрия на 26 день при 28-дневном менструальном цикле, гистероскопию, лапароскопию. Лапароскопия – хирургическое вмешательство, требующее общего обезболивания. Средняя продолжительность обследования в специализированной клинике обычно не превышает 1,5-3 мес.

Лечениесупругов с бесплодием всегда индивидуально и определяется, прежде всего, причинами бесплодия. Между тем, достижения репродуктивной медицины последних лет настолько впечатляющи, что в большинстве случаев имеется тенденция к широкому применению новейших методов лечения бесплодия, при которых наблюдается наиболее высокая частота наступления беременности.

На первом этапе при непроходимости маточных труб, спаечном процессе в малом тазу используют те или иные методы хирургического лечения, направленные на рассечение спаек и восстановление проходимости маточных труб. При этом проводится и коагуляция очагов эндометриоза.

Если в течение одного года после выполненной операции беременность не наступила, то применяют так называемые наиболее эффективные методы – вспомогательные репродуктивные технологии. Наиболее распространенным из них является экстракорпоральное оплодотворение с последующим переносом эмбрионов.

К настоящему времени доказана низкая эффективность многих, ранее применявшихся для лечения бесплодия, процедур, таких как, длительные курсы инъекций продигиозана, гиалуронидазы (лидазы), гидротубаций и пертубаций, а также различных физиопроцедур (лазеротерапии, магнитотерапии и т.д.) как самостоятельного метода лечения бесплодия.

Таблица 1