38. Варикозное расширение вен. Клиника. Неоперативное лечение. Показания к операциям.

ВРВ — патология поверхностных сосудов системы большой или малой подкожных вен, обусловленная их эктазией и клапанной недостаточностью. Заб. развивается после 20 лет, чаще у женщин. Считают, что ВБ генетически детерминирована, она встречается у 17—25% населения, у женщин в 2—3 раза чаще. Факторы способств. варикозному расширению вен: Беременность, тугие повязки в верхней трети нижней конечности, увеличение паховых лимфатических узлов. При беременности эстрогенный гормон влияет на обмен кальция, который регулирует напряжение и эластичность стенок сосудов. Эстрогены стимулируют также образование в соединительнотканных элементах (в том числе и сосудистой стенки) кислых мукополисахаридов, приводящих к увеличению и набуханию основного вещества венул. В крови беременных с 9 недель беременности и до родов обнаруживают специфический альфа2-глобулин, который вызывает инактивацию сократительного белка — актомиозина и тем самым приводит к потере венозного тонуса. Тугие повязки и увеличенные паховые лимфатические узлы создают механическое препятствие на путях оттока, повышение венозного давления па периферии.

Клиника. Выделяют восходящую (приобретенную) и нисходящую (наследственную) формы заболевания. Важно также выделять первичное и вторичное варикозное расширение вен. В первом случае заболевание развивается при сохраненной функции глубоких венозных сосудов, во втором случае, прогностически более серьезном, имеется недостаточность клапанов или окклюзия глубоких вен нижних конечностей. По клиническим признакам выделяют несколько стадий. Стадия компенсации: имеются извитые, варикозно расширенные вены (возможно симметричное поражение), жалоб нет. Стадия субкомпенсации: помимо варикозного расширения вен, больные отмечают пас-тозность или небольшие преходящие отеки в области лодыжек, нижней трети голени и стопы, быструю утомляемость и чувство распирания в мышцах голени, судороги в икроножных мышцах в ночное время. Стадия декомпенсации: к описанным жалобам присоединяются кожный зуд и экземоподобные дерматиты на медиальной поверхности нижней трети голени. Для запущенных форм характерны трофические язвы, гиперпигментация кожи за счет мелких кровоизлияний и отложений гемо-сидерина. Симптом Троянова — Тренделенбурга — недостаточность остиального клапана в устье большой подкожной вены при варикозной болезни, маршевая проба — проходимость глубоких вен нижних конечностей, проба Пратта — несостоятельность перфорантных вен.

Возможности консервативного лечения варикозной болезни ограничены. Помимо эластической компрессии конечности (ношение специальных чулок, колготок, бинтования) важно соблюдение режима труда и отдыха, ограничение тяжелых физических нагрузок. Медикаментозные средства применяют при развитии осложнений: тромбозы, дерматиты, трофические язвы). Большинство авторов негативно относится к склерозирующей терапии как к самостоятельному методу лечения, так как часто возникают ранние рецидивы заболевания. Чаще склерозир. препараты используют во время или вскоре после оперативного вмешательства для облитерации отдельных участков расширенных вен с косметической целью. Хотя принципиально возможно добиться облитерации большой подкожной вены на всем протяжении.

Показания к операции - Косметический дефект. Сильные рецидивирующие боли над варикозно измененными венами. Первичная недостаточность клапана в устье большой подкожной вены с развитием варикоза по ее ходу. Ранее перенесенное или угрожающее кровотечение из трофических язв. Такие кровотечения могут быть фатальными при их возникновенин во время сна. До операции следует оценить состояние глубоких вен. Перевязка большой подкожной вены у больного с тромбированными глубокими венами может привести к острой венозной недостаточности всей конечности, венозной гангрене и ампутации. Хирургическое лечение варикозной болезни должно преследовать следующие цели: устранение рефлюкса крови по большой (или малой) подкожной вене, устранение сброса крови из глубокой венозной системы в поверхностную, удаление варикозно расширенных поверхностных вен. Для этого выполняют перевязку со всеми притоками (операция Троянова—Трен-деленбугра) и удаление большой подкожной вены по методу Бэбкокка или Нарата. Несостоятельные перфорантные вены лигируют подфасциально (метод Линтона) или надфасциально (метод Кокетта). Опер. Нарата- удален. подкожных вен методом тоннелирования. Операции Маделунга - удаление подкожных вен из лампасных разрезов на бедре и голени (в настоящее время применяться не должна из-за возможности развития лимфостаза и косметических соображений). Операция Клаппа - чрезкожное прошивание варикозных вен, особенно при рассыпном типе варикоза. При магистральном типе варикоза-Комбинированное лечение: операция Троянова—Тренделенбурга и склеротерапия. Использование только склеротерашш дает максимальный косметический эффект, но не предотвращает развития рецидива при недостаточности остиального клапана. Противопок. для провед. склерозирующей терапия явл. непроход. глубоких вен. Осложнения варикозной болезни: Хроническая венозная недостаточность разной степени тяжести, эпидермодерматиты и трофические (варикозные) язвы, тромбофлебиты. Наиболее редкое осложнение первичного варикоза - Тромбоз малоберцовой вены. Причины рецидива варикозной болезни-Истинным рецидивом можно назвать восстановление проходимости вен, которые подвергались склерозирующей терапии или лигатурному методу лечения. Все остальные случаи повторного расширения вен после проведения тех или иных лечебных мероприятий следует считать ложными рецидивами. Наиб. частая причина рецидива варикоза встреч. при выполнении операции перевязки большой подкожной вены — оставление длинной ее культи и не перевяз. притоков (наружной срамной вены, поверхн. надчревной и поверхн. вены, окружающей подвзд. кость). Второй причиной рецидива являются оставленные не перевязанными коммуникантные вены. Еще одна причина — если не были удалены во время первой операции и не подверглись склерозир. терапии мелкие расширенные вены. С течением времени они еще более расшир. и могут стать объектом если не хир. их удаления, то склеротерапии. Все методы лечения варикоза направл. на ликвид. его последст., а не причины. Поэтому любое комбинир. леч. варикоза таит в себе потенц. опасность рецидива болезни в области не изменен. ранее поверхн. венозной сети конечн. Так, например, у больного, которому проводилось лечение по поводу варикозного расширения в системе большой подкожной вены, может возникнуть расширение малой подкожной вены или другая атипичная форма. Смысл бннтовання голеней эластич. бинтами в послеопер. периоде для ускор. кровотока по глубоким венам с целью профилактики эмбологенных осложнений.