аддиктология

1987, 1993). Уже доказано, что клептоманическое поведение направлено на смягчение имеющихся эмоциональных нарушений.

Эмоциональное состояние, испытанное в момент первой успешной «настоящей» (корыстной) кражи, становится своеобразной «мат-

рицей» для формирования клептоманического поведения. D. Fishbain (1987) описывает редукцию симптомов депрессии во время краж и считает, что воровство — это разновидность рискующего поведения в ответ на депрессию и служит своеобразным «анти-

депрессантом».

М. Goldman (1997) выделяет факторы риска развития клептомании: аффективные нарушения, суицидальные тенденции,

расстройства пищевого поведения, нарушение идентичности, в том числе и сексуальной, мнительность, замкнутость, чувство пустоты,

вины и принуждения, недостаток позитивных эмпатических переживаний в детстве, ранние про-трагированных психогении,

аутоагрессивное или деструктивное поведение в анамнезе.

Предположения о возможной принадлежности клептомании к кругу аддиктивных (зависимых) расстройств высказывались и ранее

(Менделевич, 2003; Бухановский, 2003; Favazza, 1987; Marx, 2001), но в последнее время аддиктивнаямодель клептомании находит все больше подтверждений.

22.1.3. Распространенность и клинико-социальные характеристики лиц, страдающих клептоманией

Клептомания считается нечастым расстройством и выявляется менее чем у 5% арестованных воров (DSM-IY), в основном при кражах из магазинов. Некоторые авторы считают эти данные неоправданно завышенными или вообще отрицают существование клептомании как стремления к «бессмысленному» воровству (Ben-Aron et al., 1985; Abelson, 1989;Cupchick, 1992,2002).

Женщины составляют от 75 до 80% всехописанныхслучаев (McElroy et al., 1991; Goldman, 1998).Это объясняется тем, что только женщины обращаются к врачу по поводу клептомании добровольно, и их чаще, чем мужчин, направляют на освидетельствование судами. Возможна и иная интерпретация. Известны тендерные различия в реакциях на одни и те же психогении: у женщин формируются аффективные нарушения, мужчины начинают тяготеть к антисоциальному и агрессивному поведению (Guze, 1976), что отражает «экспрессивный» и «инструментальный» тип реагирования. Среди расстройств влечений клептомания и трихотилломания,

коморбидные депрессии и тревоге, гипотетически действительно больше «подходят» женщинам.

Возраст манифестации расстройства. Некоторые иследователи (Money, 1983; Wood, 1990 и др.) наблюдали начало клептомании в детстве. Считается, что ребенок рождается с отсутствием контроля над импульсами и требует немедленного удовлетворения потребностей. Таким образом, клептомания трактуется как задержка развития (Freud, 1946;McClintock,Avison, 1968; Wolff, 1985).

Однако в когортных исследованиях средний возраст начала клептомании для женщин составил 20±12,5 лет. Данных для мужчин недостаточно. Между началом расстройства и попаданием в поле зрения психиатра проходило не менее 15 лет. Лишь 15% пациентов обращаютсякврачудобровольно,остальные направляютсясудами (Goldman,1997).

Особую роль в возникновении клептомании играют личностные расстройства — истерические, психастенические, эпилептоидные

(Лукомская, 1974,1975; Потапов, Ткаченко, 1994). Зарубежные исследователи подчеркивают сходство личности клептомана с погра-

ничнымличностным расстройством (McElroy etal., 1992; Favazza, 1993; Goldman,1997).

Психопатологические расстройства, встречающиеся у лиц с клептоманией, характеризует личностный уровень поражения.

По данным D. Grant (2005), это расстройства личности. По нашим наблюдениям, чаще всего это органическое личностное и эмоционально-лабильное расстройство, эмоционально неустойчивое расстройство личности, преимущественно пограничного типа, смешанного, с преобладанием тормозимых черт и нередко — шизотипическое личностное расстройство. Встречаются также состояния стабильной ремиссии при приступообразно-прогредиентной шизофрении и тимопати-ческие ремиссии при шизоаффективном расстройстве. Эти состояния квалифицируются как «психопатоподобный синдром» и «постпроцессуальная психопатия» и характеризуются относительно негрубыми изменениями личности без явлений распада или выраженного дефекта личности. Клептоманические кражи в период психоза, при наличии острой продуктивной симптоматики вряд ли возможны, равно как и при достаточно глубоком состоянии дефекта, поскольку для формирования механизма эмоциональной саморегуляции и специфического клептоманического аффективного паттерна необходимы «свободные» психические ресурсы.

Больные с психотическим уровнем расстройств совершают хищения по иным механизмам (по бредовой мотивации, по реаль-

но-бытовым мотивам, хватают вещи в состоянии помраченного сознания).

В сомато-неврологическом состоянии у лиц с зависимым типом воровства нередко выявляются стигмы дизэмбриогенеза

(диспластичность, высокое твердое небо, «конские» стопы и т. п.), вегето-сосудистая дистония, гипоталамо-гипофизарный синдром. При электроэнцефалографическом обследовании можно обнаружить признаки дисфункции диэнцефальных структур.

Перечисленные признаки свидетельствуют о перенесенном перинатальном поражении центральной нервной системы, что нередко подтверждается и анамнестическими сведениями.

Социальные характеристики лиц с клептоманией на первый взгляд благоприятны. Среди них практически не встречаются бездомные люди, не имеющие семей или близких. Напротив, многие окончили средние или высшие учебные заведения, состоят в браке, имеют постоянную трудовую занятость, требующую определенной квалификации: это инженеры, учителя,

предприниматели, служащие, положительно характеризующиеся окружающими. При этом практически у каждого пациента с клептоманией обнаруживаются перенесенные психогении, глубокие межличностные или внутриличностные конфликты, причем ихкорни уходятв детский и подростковый возраст.

Многие из больных клептоманией — приемные дети, дети из неполных семей, воспитывавшиеся родственниками. Их неправильное воспитание чаще имело две крайности: это была или гиперопека, «оранжерейное воспитание», или, напротив,

повышенная ответственность, жестокое обращение, порой носившее характер истязаний. По нашим данным, каждый девятый клептоман в детстве перенес сексуальные притязания или насилие, в том числе инцестного характера. Ответом на психогении были интрапунитив-ные реакции — пассивного протеста, отказа, избегания или эмансипации. Многие такие дети испытывали страхперед старшими и пассивно подчинялись завышенными несправедливым требованиям.

В подростковых компаниях немногим из них удавалось поддерживать товарищеские отношения со сверстниками. Они нередко получали ярлык «чудной», «нелюдимый», «закомплексованный». При этом они часто впадали в сильную,

симбиотическую привязанность и зависимость от окружения либо, напротив, стремились к формальности и отгороженности и нередко были весьма избирательны и чрезвычайно осторожны в контактах. Часто по собственному желанию они стремились к позиции «постороннего» или«наблюдателя», избегая развития тесных отношений, и предпочитали иметь не более

одного-двух близких друзей. В более зрелом возрасте в число их обычно попадали родственники или жены, отношение к которым носило сверхценный характер. Некоторые из таких людей могли доминировать в семье, трудовом коллективе или в сообществах по интересам (туристических, филателистических и других). Встречались среди них и те, кто участвовали в экстремальных группах ярых поклонников эстрадныхисполнителей или футбольных фанатов.

Стойкие антисоциальные тенденции — нечастое явление среди клептоманов. Совершая кражи, они понимают, что нарушают закон, борются с этим желанием, раскаиваются и порицают себя за это. Среди них есть лица с гиперсоциальным поведением, что выражается в чрезмерной приверженности семейным ценностям или «трудоголизме».

Для детского анамнеза лиц с клептоманией характерны неврозоподобные расстройства, чаще ночные страхи и нарушения речи.

Реже наблюдался синдром раннего детского аутизма. Пубертатный период отличается кризовым течением, дисгармоничным или патологическим с преобладанием расстройств, свойственных позитивной фазе. К ним относятся аутистический характер игровой деятельности, сверхценные образования, патологическое фантазирование, в том числе и на темы самоутверждения, на сексуальные темы. Многие пациенты сообщали, что представляли сцены жестокости и насилия — катастрофы, месть обидчикам, расправу с соперниками, казнь врагов, лишенные яркой эротической окраски. Лишь в единичных наблюдениях клептомании в подростковом возрасте не отмечается психических аномалий.

На этот период в основном и приходится начало краж. Все лица с клептоманией ранее неоднократно совершали кражи, не попадая в поле зрения правоохранительных органов. Некоторая часть начала совершать мелкие кражи в младшем школьном возра-

сте у родных, одноклассников, товарищей. Корыстная цель заключалась в завладении понравившейся вещью, обычно мелкими разноцветными или блестящими вещичками «сувенирного» типа: брелоками, зажигалками, значками, марками, ручками, часами,

которые затем хранились в «секретном» месте.Кражи денег отмечалисьредко.Украденные деньги тратились крайнередко и рачительно.

Наблюдались случаи, когда траты были обусловлены сверхценными переживаниями, дисморфоманическими идеями (на кон-

сультацию пластического хирурга и т. п.).

Экспериментально-психологическое исследование обнаруживает у лиц с клептоманией неадекватную (завышенную или заниженную), неустойчивую самооценку, а также импульсивность, низкий порог фрустрации, впечатлительность, личностную не-

зрелость, склонность к фиксации на негативных переживаниях, стремление к ограничению контактов, зависимость от мнения значимыхлиц, эгоцентризм. Таким образом, для личности клептомана характерны черты эмоционально-неустойчивого расстройства личности пограничного типа, а также черты «аддиктивной личности» (по Короленко, 1990): снижение переносимости трудностей в повседневной жизни в сочетании с хорошей переносимостью кризисных ситуаций, трудности ожидания, скрытый комплекс не-

полноценности, сочетающейся с внешне проявляемым превосходством, сниженное настроение, внешняя социабельность и страх перед глубокими эмоциональными контактами, зависимость, стремление говорить неправду и уходить от ответственности.

22.2.Зависимыеделинквентныекражи

Критерии клептомании исключают лиц с антисоциальным личностным расстройством, совершающих кражи по корыстным мотивам или в группе. Однако в ряде случаев удиссоциальныхпсихопатическихличностей,совершивших корыстные или групповые

кражи, формируется поведенческая зависимость, имеющая те нее патогенетические механизмы, что и клептомания.

Отличительная особенность такого типа воровства — его раннее начало и транзиторность влечения к кражам со стремительным переходом к иным видам антисоциальной активности, также носящей зависимый характер.

Клинические описания подобного типа воровства можно найти в литературе среди «патических краж» (Лукомская, 1974; Student, 1975), «смешанных» и «атипичных» краж (Cupchik,Atchinson,1983 ;Cupchick, 2002; Reinfried, 2003). A. Barker и соавт. (1994)

подобные кражи называют «делинквентными», а Т. Shulman (2003) — «аддиктивно-компуль-сивными» и воровством в «поисках риска». Корыстное воровство возбудимых психопатов по мотивации психопатической самоактуализации, в ответ на психогению или как разрядкадисфорического напряжения,отмечалось М. И. Лукомской (1974)и Л. И. Васильевой с соавт. (1986).

Нозологические характеристики лиц, совершающих зависимые делинквентные кражи, отражают более грубый уровень поражения психики, чем при клептомании. Это органические личностные и когнитивные расстройства, реже— умственная отсталость в легкой степени, ремиссии при гебоидной малопрогредиентной и параноидной формах шизофрении. Практически у всех лиц наблюдается также соответствие критериям МКБ-10 диссоциального личностного расстройства.

Перенесенные экзогении перинатального периода отмечаются у всех без исключения пациентов, совершающих делинквентные зависимые кражи. Среди неврозоподоб-ных расстройств детского возраста больший удельный вес занимали энурез, тики, энкоп-рез, аффект-респираторные приступы. Для таких детей были характерны явления гипердинамизма (синдрома гиперактивности и дефицита внимания по МКБ-10), что закономерно, поскольку, согласно трехфакторной модели Баррата,

непременные составляющие импульсивности как индивидуального свойства — моторная активация и недостаточность функций внимания и планирования.

В подростковом возрасте превалируют расстройства, свойственные негативной фазе пубертатного криза, встречаются асинхрония развития в виде задержки психического при ускоренном физическом развитии либо тотальная задержка пубертата.

Эти лица нередко подвергались воздействию дополнительных экзогении: это черепно-мозговые травмы, интоксикации

(злоупотребление токсическими веществами, суррогатами алкоголя) либо их сочетание.

Достаточная выраженность психической патологии служила причиной обращения к психиатру либо в период возрастного криза от 6 до 8 лет, либо в период начала пубертата. Поводами для обращения к врачу были неврозоподобные расстройства,

нарушения поведения, школьная неуспеваемость. Таким лицам устанавливались диагнозы ранних церебрально-органических поражений либо нозологически неспецифические «гиперкинетический синдром», «расторможенность влечений», «ранняя алкоголизация», «токсикомания», «гебоидный синдром», «задержка психического развития».

Социальные характеристики лиц с зависимым делинквентным воровством крайне неблагоприятны. Как правило, это лица с начальным, в лучшем случае — неполным средним образованием, неграмотные или окончившие вспомогательную школу.

Среди них многие имеют инвалидность по психическому заболеванию, некоторые просто не работают или заняты непостоянным малоквалифицировнным трудом. Тем не менее многим из них удается адаптироваться в референтном окружении. Чаще это группа с асоциальной или антисоциальной направленностью, причем кое-кто из таких лиц становится отрицательным лидером маргинальных групп.

В основном это дети из неблагополучных семей. Наследственность их часто отягощена алкоголизмом, умственной отсталостью родителей. У многих родители (часто оба) были судимы или лишены родительских прав. Среди делинквентных зависимых воров немало бывших воспитанников детских домов и интернатов, выросших в условиях гипо-опеки и безнадзорности. Они рано научились давать реакции активной оппозиции и отторжения на обиды и унижения. Эти лица склонны к реакциям группирования, имитации,

активным оппозиционным и протестным реакциям.

Поведение их с детского или подросткового возраста отличалось антисоциальной и криминальной направленностью. Там, где поведенческие девиации не вступали в противоречие с уголовным законодательством, они выражались в сознательном иждивенче-

стве,чрезмерной конфликтности и драчливости, злоупотреблении психоактивными веществами, гомосексуальном поведении.

Отличительная особенность аддиктивного делинквентного воровства — его чрезвычайно раннее начало. Воровать такие лица начинают в детстве. Их корыстная активность зачастую поощряется референтной группой и носит игровой и коллективный характер.

Объясняются кражи обычно тем, что не хватает денег на сигареты, пиво, игровые автоматы, т. е. на реализацию потенциально аддиктивной активности. Большинство таких субъектов ранее состояли на учете в инспекции по делам несовершеннолетних по пово-

ду токсикомании, ранней алкоголизации, краж, хулиганства, действий сексуального характера, бродяжничества.

Структура психопатологических расстройств, встречающихся при зависимом де-линквентном воровстве, в первую очередь включает психопатоподобные проявления различной нозологической принадлежности в основном органического генеза, а также рас-

стройства влечений. В детстве эти расстройства проявлялись у этих лиц такими поведенческими девиациями,как участие в драках, укусы и избиения младших, жестокое обращение с животными, употребление токсических доз алкоголя, ингаляция летучих растворителей или паров бензина, уходы из дома и т. п. Степень «патологичности» и завершенность синдромального оформления этих расстройств ретроспективно оценить трудно.

Психологический эксперимент нередко выявляет у таких лиц внешнеобвиняюшие формы реагирования, личностную незрелость,

импульсивность, антисоциальные установки, неконформность, ригидность, снижение эмпатии, нечувствительность к замечаниям и неприятие коррекции, а также составляющие органического патопсихологического комплекса (по Кудрявцеву, 1999), характерные черты импульсивного типа эмоционально-неустойчивого расстройства личности или диссоциального личностного расстройства.

22.3.Общиепредиспозиционныефакторыформированиязависимого воровства

Как было отмечено ранее, дизонтогенез является облигатной чертой психопатологических состояний как при клептомании, так и у лиц с зависимым делинквентным воровством, но в последнем случае заметен его более грубый характер. В свою очередь,

ключевая тенденция синдромокинеза у пациентов с аддиктивным типом воровства — замедленная редукция психопатологических феноменов, свойственных более ранним этапам развития: полиморфные задержки развития, асинхронии и психический инфан-

тилизм, а также сверхценные образования и патологическое фантазирование, которые в половине случаев не редуцируются, а

длительно персистируют на этапе завершенногоонтогенеза.

Следующая отличительная черта пациентов, совершавших кражи аддиктивного типа. — чрезвычайно высокая распространенность аффективных расстройств, в том числе дистимий. При этом психогенные реакции, депрессии непсихотического и психотического уровня, циклотимия, смешанные состояния, тревожно-фобические и дисти-мические (с

преобладанием тревоги, напряженности и тоски) расстройства чаще отмечены у страдающих клептоманией. Аффективные расстройства здесь более продолжительны, в ряде случаев сопровождаются суицидальными или парасуицидальными попытками.

У пациентов с делинквентными кражами преобладают дисфорические расстройства, сопровождавшиеся брутальными деструктивными или агрессивными действиями, иногда — нанесением самоповреждений без суицидальной цели. Дистимий здесь носят отчетливый тоскливо-злобный оттенок, с угрюмостью, недовольством, ворчливостью и раздражительностью, а биполярные аффективные колебания отличаются присутствием апатического, реже — ипохондрического компонента в негативной аффективной фазе и наличием эйфорических и мориоподобных нарушений в фазе подъема. Аффективные нарушения у пациентов с зависимым делинквентным воровством, несмотря на большую яркость клинических проявлений, непродолжительны, обычно от нескольких часов до нескольких дней.

Анализ динамики психопатологической структуры состояний в онтогенезе показывает, что с возрастом упациентов с аддиктивным воровством формируются нарушения влечений, в том числе и за счет оформления общей расторможенности влечений в какой-либо синдром. Среди коморбидных расстройств влечений у лиц с клептоманией чаще всего встречаются расстройства сексуального предпочтения (фетишизм, фротте-ризм, визионизм, мазохизм, раптофилия, эксгибиционизм, педофилия), иногда такие нарушения выражаются в форме полиморфного парафильного синдрома. Для зависимых «делинквентных» пациентов более характерны расторможенность влечений и редуцированные варианты нарушенных влечений в виде «склонностей», «элементов» или «черт»,

сформированные синдромы наблюдаются реже. Это в основном более «деструктивные» формы — пиромания, дромомания,

зооцидомания, садомазохизм. Неразвернутые синдромы проявляются либо в идеаторной активности (фантазирование на темы мщения, расправы с врагами, фантазирование с парафильной тематикой), или в таком поведении, как вандализм, склонность к разрушительным действиям, жесткость, истязание животных, издевательства, побои и укусы более слабых. В отличие от лиц с клепто-

манией, здесь практически не встречается мазохистической активности, напротив, преобладают садистический компонент и тенденция к гетероагрессии.

Злоупотребление психоактивными веществами, сверхценные увлечения компьютерными играми, гиперсексуальное поведение встречаются при любом зависимом воровстве. Также (несколько чаще среди клептоманов) наблюдается гипобулия, сопровож-

дающаяся феноменом «сенсорной жажды» и рискующим поведением.

Характерной чертой зависимого типа воровства является и снижение аффективного фона в период, непосредственно предшествующий деликту (краже), что инициирует формирование механизма эмоциональной саморегуляции.

22.4.Особенностиформированияаддиктивногоповедениялиц,

совершающихкражи

Большинство клептоманов отмечают ощущение чрезвычайного удовольствия от совершенной ими ранее корыстной кражи, что четко запечатлевается в памяти {имприн-

тинг, по Имелинскому, 1986). Достигнуть именно этого ощущения они стремятся во время следующих, «бескорыстных» краж. При раннем (препубертатном) начале воровства нередко наблюдается запамятование первой кражи.

На инициальном этапе развития зависимости при совершении краж эмоциональный паттерн состоит из трех фаз:

нарастающее напряжение перед совершением кражи, резкий подъем настроения сразу после завладения предметом, причем пик этого подъема в большинстве случаев приходится на момент минования опасности быть замеченным, после чего наступает своеобразная разрядка. Пик напряжения и острого удовольствия приходится при краже автомобиля на переезд через милицейский пост в другом районе, при магазинной краже — на проход через турникет или на выходе из магазина, при краже в метро — на момент,

когда убегающий пациент вскакивает в вагон, двери которого начинают закрываться. Последняя, третья фаза эмоциональной реакции (фаза последействия или этап стабилизации настроения) — достижение достаточно стабильного эмоционального состояния,

отличного от пределиктного, что, фактически, и являет собой «психотропный эффект», приводивший к запуску механизма эмоциональной саморегуляции. Одним «страшное напряжение» или «острое чувство риска» при совершении кражи придавало заряд бодрости,другихпережитое чувство страха избавляло от тревоги, у третьихнаступало «тихое ликование», «радостная уверенность».

На инициальном этапе развития зависимости кражи совершаются, как правило, ради первой и второй фаз острого подъема настроения, что пациенты называют «взлетом», «резким подъемом», «экстазом», а лица, злоупотреблявшие наркотиками,

сравнивают с «приходом». На последующих этапах приоритет уже отдается эффекту последействия — стойкому изменению изначально сниженного аффективного фона.

Эмоциональные переживания пациентов на инициальном этапе развития зависимости сопровождаются отчетливыми вегетативными и сенсорными изменениями. От страха и напряжения перед кражей «холодели руки», «знобило», по коже «ползали мурашки». У одних отмечалась гиперакузия и гиперестезия, у других, напротив, — ощущение «ваты в ушах». На «пике риска» многие отмечали, что сердце «колотится», «бьется с перебоями», испытывали нехватку воздуха. Из физических ощущений в фазе после-

действия пациенты замечали приятное тепло, иногда сопровождающееся потоотделением, а также преходящей легкой слабостью,

дрожью в коленях или головокружением.

Продолжительность первого этапа развития зависимости улице клептоманией зависела как от глубины изначальных психических нарушений, в первую очередь аффективных расстройств, так и от личностных установок. Подавляющее большинство клептоманов порицали себя за содеянное, испытывали стыд и раскаяние. Украденные вещи всегда хотели вернуть, но чаще выбрасывали или прятали их подальше от глаз. Тем временем идеаторная активность сохранялась — испытанные ощущения периодически всплывали в памяти, муссировались, особенно в период сниженного настроения. Однако воспоминания носили произвольный характер. Появление навязчивых или непроизвольных фантазий и реминисценций — признак перехода ко второму этапу развития аддикции. Период между первой клептоманической кражей и последующей мог продолжаться (в наших наблюдениях) до нескольких лет. Промежутки междуповторными деликтами впоследствии сокращаются.

В отличие от лиц с клептоманией, у большинства группы делинквентных воров отмечалось «научение» (по Hinde, 1974)

удовольствию по мере совершения краж. Этому способствовало обладание похищенным («награда» за риск), поощрение окружающих, что придавало чувство собственной значимости, могущества. В нескольких случаях пациенты сразу отметили смену настроения на повышенное при совершении кражи.

Эмоциональные переживания во время последующих краж в течение короткого периода усиливались или оставались стабильно яркими.

Желание воровать не шло вразрез с личностными установками, поэтому эти лица легче и чаще, чем в группе клептомании,

реализовывали это желание в периоды пониженного настроения или «от скуки». Похищаемые объекты тем временем имели все меньшую ценность для похитителя, а если все же имели, то их использовали либо раздаривали окружающим. Корыстный мотив в иерархии мотивов начинал конкурировать, а затем сменялся гедонистической или атарактической мотивацией. В межделиктные периоды у многих отмечались произвольные, приятно окрашенные реминисценции и фантазии на тему богатства или просто воровства. Кражи совершались инициативно, преимущественно в группе с соучастниками, часто с несовершеннолетними. Первый этап развития аддикции у «делинквентных» пациентов был значительно укорочен, в первую очередь за счет чрезвычайно высокой частоты и доступностиреализации девиантной активности в асоциальном окружении.

На этом этапе в обеих группах способность к произвольной регуляции поведения сохранялась полностью, эмоциональные нарушения были неглубокими. Говорить о нарушениях произвольности действий или о патологичности поведенческого феномена как такового вне связи его с предлежащим расстройством здесь нельзя. Совершение кражи в данном случае — это средство выбора для достижения эмоционально комфортного состояния и может быть отнесено к непатологическим формам девиантного поведения. В

распоряжении субъекта еще остается широкий спектр социально приемлемыхсредств достижения психологического комфорта.

Второй этап развития зависимости — этап обсессивного влечения, которому соответствует звено «формирования аддиктивного ритма» (по Короленко, 1991). Он характеризуется появлением обсессивного влечения к совершению краж, прогнозированием ожидаемого психологического и физиологического эффекта от реализуемой активности (формированием механизма эмоциональной саморегуляции), а затем — притуплением этого эффекта (привыканием или ростом толерантности).

Лица с клептоманией сообщали о навязчивом периодическом желании украсть, возникавшем на фоне сниженного настроения,

скуки, «нехватки адреналина». Принятие решения сопровождалось борьбой мотивов, беспокойством, тревогой. Произвольная регуляция поведения сохранялась, они заявляли, что могли отказаться от своих намерений. Частота реализации деликтов была прямо пропорциональна глубине имеющихся аффективных, в том числе и психогенных, нарушений. Появлялись такие феномены, как серийность (совершение краж сериями с перерывами) и сезонность (например, весной и осенью или только летом). Эпизодически возникала ситуативность: решение украсть приходило на месте и реализовывалось тут же. Ситуации, провоцирующие совершение краж, становились все более незначительными и разнообразными. В период обсессивного влечения лица с клептоманией пытались

«переключиться» на заместительную активность — азартные игры, виртуальное общение в Интернете, употребление ПАВ, чаще — алкоголя и марихуаны, фантазирование на эротические темы, промискуитет-ное поведение. На этом этапе у лиц с клептомании нередко формировалось предпочтение какого-либо вида объектов кражи — «моноклептизм». От похищенного предмета раньше они пытались избавиться как от напоминания о неправильном поступке. На настоящем этапе предметы иногда коллекционировались или складывались в укромном месте, «на память», чтобы потом «поднять настроение» или чтобы убедиться, что «это действительно было».

В делинквентной группе динамика отличалась стремительной прогредиентностью. Корыстный мотив терял значимость либо дезактуализировалсяокончательно.Пациенты

быстро обнаруживали снижение ожидаемого психологического эффекта от криминального действия. Для его усиления они совершали кражи в состоянии алкогольного опьянения, прибегали к учащению криминальной активности, к совершению краж ежедневно или по нескольку раз в неделю, вплоть до эксессивности (в наших наблюдениях — до 12 краж в течение суток). Влечение, имевшее при инициации серии обсессивный характер, в середине серии могло меняться и становиться компульсивным, когда прогнозируемый эмоциональный эффект не наступал. Это аналогично утрате количественного контроля при синдроме зависимости от ПАВ. При совершении краж сериями можно наблюдать тенденцию к сокращению «светлых» промежутков. В отличие от лиц с клептоманией,

совершавших кражи исключительно в одиночку, «делинквентные» пациенты воровали и в группах, и единолично. Они редко заботились о мерах предосторожности. Нередко кражи совершались ситуативно, спонтанно, без предварительного планирования.

Распространенное и поощряемое воровство в асоциальной среде для лиц делинк-вентной группы становилось как бы полигоном для испытания криминальных возможностей. В период формирования аддиктивного ритма начинала реализовываться поисковая заместительная активность, которая на следующем, третьем этапе трансформировалась в другие виды аддиктивной активности (часто криминального характера) либо в формирование синдрома нарушения влечений.

На втором этапе период борьбы мотивов у лиц делинквентной группы нередко сводился к мысли о том, «как бы не поймали».

Имеющийся эмоциональный и отчасти интеллектуальный дефект способствовал фиксации у них аморальных и эгоистических установок. Большинство из таких людей прекращало трудиться, т. к. преступная деятельность была для них более рациональна в смысле удовлетворения потребностей.

В периоды вынужденного воздержания от краж пациенты этой группы прибегали к употреблению больших доз алкоголя, «тяжелых» наркотических средств (героина, пер-витина, галлюциногенов), к токсикомании, к деструктивным поступкам, вандализму,

участию в драках, зооцидным действиям, поджогам, к нанесению самоповреждений в качестве «заместительной активности».

Появление неудержимого компульсивного влечения знаменовало переход к третьему этапу развития зависимости.

Таким образом, на втором этапе развития зависимого корыстного поведения наблюдается формирование механизма эмоциональной саморегуляции путем прибега-ния к определенной поведенческой активности. Также появляются заместительная активность при невозможности реализовать основную и навязчивое влечение к совершению краж, реализация чего сопровождалась стереотипным 3-фазным эмоциональным паттерном, когда постепенно снижается острота психического и вегетативного компонента

1-й и 2-й фаз.

У лиц из группы клептомании на этом этапе имеется полное соответствие критериям расстройства привычек и влечений в форме клептомании (F63.2), обсессивного типа эгодистонического варианта. При несоответствии критериям клептомании у лиц из группы делинквентных на этом этапе (корыстная цель, использование украденного объекта или групповой характер деликта) также наблюдается формирование механизма эмоциональной саморегуляции, сопровождающееся возникновением схожих поведенческих

иаффективных феноменов, но в иныхсоциально-психологических условиях, что придает динамике большую прогредиентность.

Вобеих группах отмечаются следующие феномены: достижение психического комфорта только при осуществлении избранной формы активности, измененная реактивность в виде редукции различныхзащитныхзнаков физиологического и поведенческого

уровня, таких как приглушение вегетативных реакций страха или снижение мер предосторожности при осуществлении деликта,

феномен повышения толерантности, выражающийся в притуплении эмоционального эффекта, прибегание к эксцессивной активности.

К ним относятся также появление биологического ритма (серийность или сезонность), наличие заместительной активности в периоды воздержания от краж, что является аналогом одного из симптомов отмены, а также наличие обсессивного влечения к осуществлению избранной активности. Все это свидетельствуют об общем патогенетическом механизме, лежащем в основе как клептоманических,

так и делинквентных краж. Перечисленные симптомы — это составляющие т. н. «большого наркоманического синдрома», характерного длясиндромов зависимости (Пятницкая, 1994; Бухановский, Андреев, 2003). Поэтомув случае делинквентных краж может идти речь о поведенческом расстройстве в виде зависимого поведения (по терминологии Менделевича, 2003). Однако отсутствие состояний измененного сознания, возможность переключения на иные виды активности свидетельствуют о сохранности произвольной регуляции действий на настоящем этапе.

Третий, компульсивный этап развития зависимости заключается в формировании аддиктивного (зависимого) поведения как интегральной части личности со стереотипи-зацией реагирования. Для этой стадии характерны: появление неодолимого, компуль-

сивного влечения к реализации девиантного поведения; субъективный приоритет третьей фазы эмоционального паттерна при объективном сокращении или редукции первых двух; встраивание в базисные структуры личности модели криминального поведения и начало использования этой модели в других обстоятельствах.

Наиболее заметным динамическим феноменом на этой стадии оказывается тенденция к переходу в большинстве наблюдений к новым формам зависимого поведения, в том числе и путем вытеснения основной формы аддиктивного поведения заместительной формой при редукции или обрыве основной, что происходит спонтанно или под влиянием иного патологического процесса.

Клинически это выражается формированием новых синдромов расстройств влечений в обеих группах, сменой синдрома основного расстройства влечений в группе клептомании или появлением иных форм зависимого поведения в делинквентной группе.

Структура эмоциональной фазности сохраняется, но по мере повторения краж наблюдаются нарушения апперцепции и заметное субъективное притупление «остроты» не только эмоциональных, но и вегетативных ощущений. Это касается всех трех фаз. Исчезают защитные знаки. Пациенты прибегают к неоднократным, эксцессивным кражам до нескольких в день, сознательно больше рискуют, редко предпринимают меры предосторожности или попытки скрыть содеянное. Несмотря на то что реализация ос-

новной активности на какое-то время смягчает имевшиеся аффективные нарушения, эффект последействия (3-я фаза) постепенно укорачивается, что ведет к нарастанию частоты реализации девиантной активности или к сокращению «светлых» промежутков между сериями,которые в большинстве случаев заполняются дополнительной активностью, также приобретающей аддиктивный характер.

Клинически в межделиктный период в группе клептомании отмечается углубление аффективных колебаний, усугубление имеющихся патохарактерологических личностных черт, усиливается раздражительность. На этой стадии у наблюдаемых появляются,

если не были свойственны ранее, такие черты, как отгороженность, нелюдимость. У них пропадает или снижается интерес к ранее любимым занятиям, если это не связано каким-то образом с воровством (например, как ремонт автомобилей связан с кражей авто-

мобиляилиинтерес кодежде—при фетишистскихкражах). Приснижении аффективно-