аддиктология

Онарушении психического «Я» свидетельствуют следующие феномены.

1.Переживание психологического дискомфорта и непонимания сверстников своего пола. И. С. Кон (1998) пишет, что ощущение непохожести на сверстников чрезвычайно характерно для гомосексуалов. Сознание своей непохожести вызывает чувство неловкости,

напряженности. С. Бем (1974) называет его неспецифическим автономным возбуждением, впоследствии эротизирующимся.

Гетеросексуальные дети чаще испытывают его в обществе представителей противоположного, а гомосексуальные — своего пола.

Понятно, что при аутистических и парааутистических состояниях, описанных выше, субъективные переживания подобного рода могут отсутствовать, однако общий смысл данного феномена — невозможность референции с ровесниками — остается неиз-

менным.

2.Предпочтение интересов и увлечений, в данной культуре более свойственных другой роли. Сюда относятся увлечение кулинарией, шитьем, сверхценное отношение к уходу за детьми или к ведению домашнего хозяйства и т. п. А. Я. Перехов (1996) также описывает у больных фетишным трансвестизмом с синдромом отвергания пола амфи-филию и амфисоциальность.

3.Элементы гиперролевого (гипермаскулинного) поведения, обусловленного гиперкомпенсацией трансформации.

Нарушение физического «Я» имеет следующие признаки.

1. Негативное восприятие физиологических проявлений, естественных для своего паспортного пола. В отличие от случаев транссексуализма, речь идет о менее грубых расстройствах. Иногда мастурбация носит вычурный характер (между подушками, меж-

ду ногами). Объяснить такое предпочтение можно было бы случайной находкой, однако обращает на себя внимание то, что при переходе к обычной мануальной мастурбации семяизвержение не наступает или ощущения «не такие сильные».

2. Стремление физически походить на противоположный пол или фобия такого сходства. Нередко дисморфоманические переживания относятся не к каким-то частям тела, а ко всему телу в целом. Оно, например, может казаться более соответствующим строению и фигуре противоположного пола. Вследствие этих переживаний наступает резкое ухудшение коммуникации со сверстниками своего пола, не обязательно сопровождающееся адаптацией в группе противоположного пола, что ведет к недифференцированной половой социализации. Такие лица оказываются в полной изоляции, не будучи способны примкнуть к какой-

либо референтной группе, обозначенной по половому признаку. Нередко в подобных случаях проблема коммуникации разрешается не в «горизонтальном», а в «вертикальном» направлении, когда наиболее приемлемой становится группа младших по возрасту, причем избранных уже в соответствии с формирующимся объектом психосексуальной ориентации. Иногда подобные феномены обнаруживаются только в повторяющихся снах, где испытуемый видит себя в зеркале в женской одежде или без нее

«особенно красивым».

На этапе формирования психосексуальных ориентации для рассматриваемого варианта нарушений половой идентичности характерно следующее.

1. Генерализованное негативное или амбивалентное отношение к противоположному полу с сосуществованием разнонаправленных (негативныхи позитивных) эмоциональных установок. Враждебное отношение к женщинам и безличностный секс характерны для сексуальных агрессоров против женщин. N. Chodorow (1978) в качестве факторов, влияющих на искажение полоролевого поведения, выделяет: а) отсутствие мужской идентификации (с отцом), без адекватной модели маскулинности мальчик вынужден утверждаться в мужской половой роли путем отклонения в себе черт «фемининности»

и также — путем принятия культурных стереотипов маскулинности, зачастую по гипермаскулинному типу; б) потребность в эмоциональной зависимости, депривация которой приводит к формированию у личности страха близких эмоциональных контактов, способствующего возникновению тенденции к частой смене партнеров и неспособности к установлению длительных связей, основанных на чувствах, что формирует эмоциональное безразличие, дезинтегрирует сексуальность и сферу чувств.

Таким образом, поскольку мужчина стремится идентифицировать себя с культурными эталонами маскулинности, он отклоняет в себе все то, что воспринимается им как нарушение этих эталонов. Потребность подавлять эти свои черты приводит его к представлению о «порочныхи запретных» женщинах, потому что они кажутся емувоплощением отвергаемой «фемининности».

2.Предпочтение общения с женщинами. И. С. Кон (1998) отмечает, что жесткое психологическое давление побуждает мальчиков искоренять в себе женственность, и большинство из них с этой задачей более или менее справляются. Однако тем, у кого фемининных задатков изначально больше, сделать это значительно труднее. Процесс дефеминизации у них затягивается, порождая устойчивые, иногда продолжающиеся всю жизнь, сомнения в своей маскулинности. Такие мальчики уютнее чувствуют себя в менее соревновательном женском обществе.

3.Психологическая неудовлетворенность при сексуальных контактах с партнером противоположного пола (несмотря на возможность физиологических реакций).

4.Выбор социальной роли,естественной в данной культуре для противоположного пола.

5.Выбор сексуальной роли, более характерной для противоположного пола (в сексуальных контактах предоставление инициативы женщине, пассивная роль или элементы деперсонификации партнера (позы).

6.Интермиттирующие функциональные сексуальные расстройства (прежде всего в нормативных гетеросексуальных контактах). Описана «редуцированная» маскулинность у мужчин с эректильной дисфункцией (Weiss, Kozmikova, Urbanek, 1995).

Перечисленные проявления нарушений половой идентичности по основным характеристикам приближаются к вариантам расстройств половой идентичности (GID), предусмотренным МКБ-10, отличаясь от них, прежде всего, снижением осознаваемости их субъектом, что дает возможность говорить о патологическом неосознаваемом варианте расстройства половой идентичности.

18.4.Механизмыпсихосексуального дизонтогенеза

Г. С. Васильченко с соавт. (1983) выделяют три вида сексуального дизонтогенеза: задержку, преждевременное половое развитие и дисгармонию (расхождение психо- и соматосексуального развития). Однако используемая ими шкала половой конституции не учитывает многокомпонентность психосексуального развития.

Общие закономерности патологии психосексуального развития вытекают изнарушений его нормативных характеристик. 1. В норме фаза научения должна предшествовать фазе реализации. При инверсии фаз (как бывает, к примеру, при

совращении детей с ранним половым созреванием) продемонстрированная модель сексуального поведения, ситуативно связавшаяся с эмоциональным стрессом по механизму импринтинга, стереотипно воспроизводится в последующем, блокируя нормативные проявления. Самый частый пример — копирование акта гомосексуального насилия жертвой в роли агрессора.

Если же фаза реализации

по каким-то причинам выпала на своем этапе, то она может переноситься на более поздние, приобретая регрессивную форму,

пример которой — типичная сексуальная активность педофила (разглядывание и ощупывание половых органов).

2. При нарушении развития сексуальности на ранних стадиях ослабление биологической детерминации полового поведения выражено в минимальной степени, что проявляется в повышении удельного веса агрессивных действий и частой недифференциро-

ванности сексуального объекта при парафилиях.

3. Клиническая картина нарушений психосексуального развития будет складываться из проявлений расстройств на этапе воздействия патогенного фактора (возможно, в ходе развития частично компенсированных расстройств) и феноменов искаженного формирования последующих этапов.

В то же время можно говорить и об относительной независимости нарушений на разных этапах. Так, у транссексуалов с инверсией половой роли может наблюдаться направленность влечения на людей такого же психического пола или садизм, а выражен-

ная полоролевая трансформация может сочетаться с гетеросексуальной направленностью либидо.

18.4.1. Расстройства формирования базовой половой идентичности

Нарушения фазы научения. Расстройства базовой половой идентичности могут определяться различными патогенными механизмами, затрагивающими обе фазы. Так, нарушения фазы научения иногда связаны с искаженностью усвоения половых различий. Чрезвычайно велика в этом роль родителей.

Еще 3. Фрейд указывал на семейные факторы, способствующие развитию гомосексуальности. В одном случае это властная,

авторитарная мать и слабый отец, т. е. дефицит мужского начала, мальчикуне с кем идентифицироваться; в другом случае, наоборот,

слишком сильный и жесткий отец, подавляющий ребенка, вызывает умальчика эффект отталкивания и психологическую феминизацию.

Однако такая полярность вариантов заставляет задуматься над тем, что они не становятся непосредственными причинами гомо-

сексуальности,аобусловливаютразвитиесостояния,являющегосяпредиспозицией кней.

Имеет значение отсутствие отца в семье в генезе расстройств половой идентичности. В семьях без отцов достоверно чаще встречаются расстройства половой идентичности у мальчиков. Показано, что отсутствие отца обедняет маскулинность самообраза и межперсональные отношения у мальчиков (Beaty, 1995). Однако не обязательно речь идет о физическом отсутствии: главную роль играет эмоциональная близость, которой нет в семьях гомосексуалов. Препятствием к этой близости может быть алкоголизм. Даже возраст, в котором отец оставляетсемью, по-разномусказывается на становлении гомосексуальной ориентации (Андреев, 1993).

Роль матери представляется другой. Даже ее желание во время беременности иметь девочку, а не мальчика коррелирует с фемининностью мальчиков, если в семье уже были мальчики (Zucker, Green, Garofano, Bradley, Williams, Rebach, Sullivan, 1994). Выяв-

лены особенности матерей мальчиков с расстройствами половой идентичности: у них чаще, чем у здоровых, встречались депрессивные расстройства и пограничные расстройства личности; чаще наблюдался симбиоз с детьми и попытки ограничить автономность (Marantz, Coates, 1991). Эмоциональные реакции матерей более важны, чем отцов, — это предиктор отклоняющегося поведения в подростковом возрасте.

Сравнение групп лиц с парафилиями и лиц, совершивших изнасилования, показывает, что лица с парафилиями воспитывались без отца почти в два раза чаще, чем лица без таковых, а лица с педофилией более чем в 20% случаев получили воспитание в детском доме (Введенский, 2000).

Для лиц с аномалиями сексуального влечения характерна эмоциональная близость с матерями, особенно это присуще эксгибиционистам.В случае сохранения эмоциональной близости (и тем болеесимбиотическихотношений)жесткие,властные матери формируют у ребенка искаженное обобщенное представление о женщинах. Так, испытуемый А. утверждал, что все женщины — жестокие, решительные, что, собственно, было характеристикой его матери. Серийный убийца С. даже осознавал, что выбрал себе жену, похожую на мать, и их отношения повторяли его отношения с матерью. Для такой идентификации характерно двойственное,

амбивалентное отношение к женщинам: сочетание привязанности с ненавистью, что в некоторых случаях сопровождалось инцестуозными снами с поллюциями.

Таким образом, нарушения фазы научения определяются двумя факторами: 1) эмоциональной близостью с матерью,

которая становится особенно патогенной в отсутствие отца при наличии у нее маскулинных черт; 2) для лиц с педофилией оказывается значимым отсутствие родительских образов.

Нарушения фазы реализации. Нарушения фазы реализации могут быть связаны с отсутствием игр, удовлетворяющих любопытство кстроению гениталий,что в дальнейшем, возможно, получает отражение в типично педофильном поведении.

А. С. Андреев (1993) описывает при варианте гомосексуальной ориентации с низким вкладом биологических факторов ранний интерес к сексуальным играм. У детей с аутизмом отмечены особенности половой идентификации (Каган, 1981): первые вопросы о различии полов, происхождении детей отчетливо запаздывают, идентификационное предпочтение игр выражено слабо. Практически полностью отсутствуют игры в «доктора», «папу и маму». Вместе с тем уже в дошкольном возрасте могут иметь место манипуляторная мастурбация, условно сексуальные проявления, «оргастические ритуалы». Иногда при грубоорганическихкартинахэто носит характер сексуального интереса к людям при отсутствии общения как такового. При аутизме встречаютсяи предпочтения игрушек и игр противоположного пола.

Для лице аномальным сексуальным поведением характерно выпадение игр с разглядыванием и ощупыванием органов противоположного пола. Однако у лиц с аномалиями сексуального влечения память на события раннего детства в большинстве случаев сохранена плохо, а само запоминание подобных событий часто связано именно с аффективной, чаще всего несексуальной, окрашенностью подобных событий, которая тем не менее впоследствии могла оцениваться как эротическая.

Более того, в ряде случаев в пубертате или после начинали воспроизводиться именно такие эпизоды. При последнем варианте клинически прослеживается стремление к воспроизведению отдельных стимулов первичной ситуации («задорный детский смех» испытуемого Е., желание испытуемого К., чтобы мальчик помочился в рот).

Оценка ранней сексуализации поведения должна быть осторожной, во многих случаях сексуальный интерес в первичной ситуации приписывается ретроспективно. Однако даже при таком подходе ранняя допубертатная мастурбация и сексуализация поведения достоверно чаще встречаются в группе лиц с парафилиями. При шизофрении достаточно типична мастурбация с эякуляцией без оргазма, при органическом поражении ЦНС чаще наблюдается обратный вариант — оргазм без эякуляции.

Также достоверно чаще лица с парафилиями начинали половую жизнь до 12 лет или с ненормативныхсексуальных контактов.

454 Сексуальныеадликиии

Таким образом, для лиц с нарушениями половой идентичности в целом характерно выпадение этапа любопытства к половым

органам противоположного пола, однако ранняя допубертатная мастурбация и сексуализация поведения более присущи лицам с парафилиями.

Расстройства половой роли. Л. М. Василенко (1995) описывает при мужском варианте транссексуализма этап латентной половой идентификации: поведение в духе «нейтрального пола», при этом усвоение противоположных полоролевых качеств было замедлено, наблюдалась противоположная компенсаторная активность на идеаторном уровне (в мечтах, фантазиях, сновидениях),

трансвестизм был частичным и эпизодичным. Длительность этого этапа различна. У 70% мужчин он затягивался до 16-17 лет,

полоролевые отклонения носили скрытый характер и проявлялись избирательно, в приемлемой обстановке. Далее развивалась противоположная ролевая компенсация и актуализация внутриличностного конфликта.

А. С. Андреев (1993) описывает при типичном конституциональном варианте гомосексуальной ориентации гетеросоциальность и гетерофилию с детства, трансвестизм (с целью комфорта), фантазии отождествления с женщиной (с сексуальным оттенком без примерки социальной женской роли); при типичном варианте патосексуального развития с высоким вкладом биологических предиспозиционных факторов наблюдалась ам-фофилия и амфосоциальность, после накопления опыта понятийной стадии и последующей гомосексуальной инициации — этап сомнений в собственной сексуальной идентичности; при варианте с низким вкладом биологических факторов отмечалась социализация по маскулинному типу, формирование мужской половой роли.

Среди сексуальных преступников нарушения фазы научения проявляются в сохранении равнозначности признаков пола. При этом внешние признаки пола в последующем начинают играть роль основы для ролевой самоидентификации (одежда — при трансвестизме, отдельные тактильные стимулы или запах — при фетишизме) или обусловливают поверхностное (внешнее)

усвоение половой роли. Испытуемый В.: «Раз я ношу штаны, значит, я мужчина». Характерно также отсутствие понимания отличия женской психологии от мужской.

Нарушения фазы реализации характеризуются отсутствием ролевых игр («дочки-матери» и т. п.), что приводит к недостаточному усвоению и пониманию половых стереотипов поведения как в общем плане (асоциальное поведение), так и в сексуальном (нет фиксированного сексуального сценария, выражено сексуальное экспериментирование в виде девиаций). При этом формируются гиперролевое поведение и трансформация половой роли как варианты компенсации неосознаваемого несоответствия идеалу маскулинности или фемининности.

Таким образом, характерными для нарушений половой идентичности представляются сохранение равнозначности признаков пола и выпадение ролевыхигр или этапа дистинкции.

Расстройства психосексуальной ориентации. Л. М. Василенко (1995) описывает при мужском варианте транссексуализма сохранение порядка стадий психосексуального развития с удлинением фаз платонического и эротического либидо, запоздалым фор-

мированием сексуального либидо в 60% случаев. При формировании гомосексуальной ориентации в типичном варианте патосексуального развития с высоким вкладом биологическихпредиспозиционныхфакторов «пубертатотсрочен, платонической стадии нет», наблюдается мастурбация без эякуляции и оргазма, далее «утилитарно-гедонистическая мотивация, промискуитет, безличный секс, эпизодические гетеросексуальные связи, всегда с сексуальными нарушениями» (Андреев, 1993).

А. Я. Перехов (1996) отмечает при фетишистском трансвестизме отсутствие платонического либидо, преобладание эротического. У сексуальных преступников часты нарушения психосексуального развития, расстройства сексуальной жизни,

сексуальные девиации и атипичная ЭЭГ.

Среди сексуальных преступников в целом чаще наблюдается не просто отставание по времени стадии психосексуальных ориентации, но и изменение порядка чередования этапов развития.

Платоническое либидо. Нарушение фазы научения проявляется в редукции этого компонента либидо. Многие испытуемые при рассказах о своих сексуальных партнершах не могут описать их как персон, дать им личностную характеристику. При этом обращает на себя внимание отсутствие сопереживательного, эмпатийного компонента, в

выраженныхслучаяхотмечается неспособность дифференцировать половое влечение и эрекцию.

В отсутствие на этом этапе фазы реализации она переносится на более поздние периоды, часто замещая собственно эротическую и сексуальную активность и приобретая при этом гротескный, гипертрофированный вид. Это проявляется,

например, в «обожествлении» женщины («комплекс мадонны») при психологической неудовлетворенности в сексуальных контактах. В последующем у таких пациентов наблюдаются садистические действия по отношению к женщинам (сохранение стереотипа путем «перевертывания»). Фактически это не фаза либидо, а подсознательный выбор референтной группы в рамках аутоидентификации. Совпадение объекта референции и объекта сексуального влечения ведет к двойственному эмоциональному отношению к нему — это «любовь и ненависть», сексуальная притягательность и враждебность.

При парафилиях чаще, чем среди совершивших изнасилования, встречается гипертрофия платонической фазы либидо с редукцией сексуального.

Эротическое либидо. Отсутствие у ряда пациентов эротических фантазий, интереса к литературным описаниям и визуальному ряду соответствующих сцен, непонимание необходимости ласки, поцелуев или отвращение к ним, пренебрежение к прелюдии полового контакта предполагает нарушение фазы научения.

Из-за нарушения фазы реализации эротические фантазии при раннем соматосек-суальном созревании могут получать оргастическое подкрепление, что в отсутствие контактов с другим полом может приводить либо к аутоэротической фиксации,

либо к внедрению в содержание фантазий девиантных представлений с последующим приобретением ими патологической формы и появлением снов инцестуозного характера с поллюциями. У мужчин фантазии становятся более сильным сексуальным стимулом, чем реальный объект, иногда наблюдается психический онанизм.

Ласки с оргазмом могут привести к задержке формирования сексуального компонента либидо. Имеет место мастурбация с аутоэротической направленностью или в это время образ партнера присутствует в фантазиях, что приводит к фиксации на подобных формах активности, получению психологического удовлетворения в основном при ласках с обесцениванием собственно полового акта.

Сексуальное либидо. Отсутствие психологического удовлетворения, несмотря на оргазм при стандартных гетеросексуальных контактах, а также эпизодическое или перманентное изменение активности, представляется связанным с нарушением фазы научения. Характерны отсутствие эрекции или эякуляции при первом половом акте; испытуемые не видят разницы в ощущениях между мастурбацией, гомо- и гетероконтактами; часто мастурбация сосуществует с брачными отношениями или гетеросексуальными связями.

Нарушение фазы реализации проявляется в особенностях выбора объекта. Часто предпочтительным оказывается гомосексуальный объект, особенно при условии осознания направленности влечения. В отсутствие его осознания такой выбор может быть неожиданным для субъекта, часто в состоянии опьянения у таких лиц наблюдаются импульсивные акты гомосексуального насилия с садистическими действиями, что вступает в резкое противоречие с декларируемой в обычном состоянии гомофобией. При бисексуальном выборе происходят безличностные эпизодические контакты, что сходно с синдромом неразличения сексуального объекта. При гетеросексуальном объекте у мужчин иногда осуществляется геронтофильный выбор.

Неосознанное предпочтение объекта проявляется в наличии эякуляции или ее облегчении при контактах со своим полом.

Парциальное сохранение равнозначности признаков пола приводит к фиксации на них сексуального либидо, т. е. они могут становиться объектами влечения (фетишизм).

Таким образом, для расстройств половой идентичности при парафилиях характерны два варианта нарушений этапа психосексуальных ориентации: гипертрофия платонического либидо с редукцией сексуального и опережение сексуальным либидо других компонентов при их редукции.

18.5.Обследованиелицссексуальнымиаддикциями

18.5.1. Сексологическийанамнез

Большое значение имеет последовательность сбора анамнеза. По нашему мнению, в большинстве случаев годится обычная схема, соответствующая онтогенезу. Однако характеристики, даваемые родителям, иногда целесообразно уточнять до начала сбора анамнеза для того, чтобы в конце этой работы при необходимости вновь вернуться к ним. Достаточно часто приходится спрашивать об одном и том же факте не один раз, прямо и косвенно, лучше это делать через 10-15 минут, когда подробности ответа забыты.

Наследственность. Кроме обычных вопросов о психопатологической отягощенно-сти, сексолог должен поинтересоваться случаями аномального сексуального поведения и других сексуальныхрасстройств среди родственников испытуемого.

Беременность и роды у матери. Исходя из понимания роли раннего органического поражения ЦНС в генезе парафилий,

необходимо выяснение вредностей пре- и постна-тального периода (соматические заболевания в период беременности, токсикозы).

Важен не столько характер воздействия — токсикоз первой половины беременности, инфекции или стресс у матери, сколько время влияния такого фактора: до 11-й недели, в период формирования основных закладок ЦНС и половой дифференцировки мозга.

Хроническая стрессовая ситуация у матери во время беременности известна также как один из факторов,способных повлиять на половую дифференцировкумозга (Dorner, 1978).

Родительская семья. Пристальное внимание сексолог должен уделять описанию и характеристикам, данным испытуемым его родителям. Роль фактического или «психического» отсутствия отца в семье давно описана психоаналитиками. Один из своеобразных показателей степени «психического» отсутствия отца — его характеристика: бедная, формальная по сравнению с характеристикой матери. У лиц с расстройством половой идентичности наиболее часто встречаются следующие варианты характеристик, давае-

мых ими родителям: 1) отец — формальная, бедная, в целом положительная; мать — психологически более богатая,

положительная; 2) отец — формальная, отрицательная; мать — формальная, положительная; 3) оба родителя — формальная, отрицательная. Основное значение этих характеристик заключается в том, что они позволяют предположить объект идентификации испытуемого. Конечно, категорические суждения по этому поводу неуместны, в большинстве случаев заимствуются черты обоих родителей. Однако, по-видимому, для лиц с расстройством половой идентичности характерно упрощение этих процессов, возможно, за счет сужения возможности выбора. Обращает на себя внимание когнитивное непонимание мужской психологии, что проявляется, прежде всего, в неумении описать и психологически дифференцировать мужские личности. Явное отрицательное отношение к отцу, его агрессивное поведение, физическое насилие в семье,

пьянство блокируют идентификацию с ним. Однако, как показывают клинические наблюдения, даже осуждаемое поведение отца при явно негативной его оценке может копироваться в подростковом возрасте или позже. Видимо, имеет значение не только знакэмоционального отношения кданномуповедению,но и интенсивность эмоциональной реакции на это поведение.

Для лиц с расстройствами половой идентичности характерна, прежде всего, эмоциональная идентификация с матерью. У

ряда испытуемых можно говорить о симбио-тических отношениях, когда мать ярко демонстрирует мужские черты — властность, доминирование. Испытуемый С, совершивший несколько убийств женщин, выбрал себе жену даже внешне похожую на мать, хотя амбивалентное отношение к той унего появилось уже в детстве.

Иногда имеет смысл прямо спросить испытуемого, на кого он больше похож — на отца или на мать. В некоторых случаях утверждение о внешнем сходстве содержит смысл неосознаваемого перенесения негативных или амбивалентных чувств на себя.

По мере возможности сексологу стоит составить себе представление о характере взаимоотношений между родителями пациента, вернее, о том. как они тогда оценивались испытуемым. Переоценка этого отношения с возрастом — хороший показатель психического развития и сохранности уровня критичности обследуемого, и наоборот, отсутствие таковой может свидетельствовать о психической ригидности и инфантилизме.

Кроме описанной в литературе инверсии полового воспитания ребенка, крайне патогенными представляются высказывания родителей в его присутствии, что они хотели ребенка другого пола. По-видимому, это создает у маленького человека чувство вины за свой пол и порождаетсначала не вполне осознаваемое стремление киграм и роли другого пола.

Раннее развитие и болезни этого периода. Этологи считают, что искусственное кормление также может неблагоприятно влиять на последующее психическое развитие, т. к. во время кормления мать проводит тактильную стимуляцию кожи младенца,

что является положительным сенсорным подкреплением формирующейся эмоциональности ребенка и поведенческим паттерном перехода от эмоциональности «внутренней», прото-патической, к «внешней», эпикритической. Дети- «искусственники» по сравнению с сиб-сами, прошедшими через грудное вскармливание, отстают в развитии и эмоционально более холодны (Самохвалов, 1993).

При получении данных о черепно-мозговых травмах, острых психотравмирующих ситуациях, тяжелых соматических заболеваниях важно попытаться выяснить степень их последствий для психической и сексуальной сфер. Решающим считается период воздействия вредности, определяющий, каким образом будет искажено дальнейшее развитие, а также сохранность компенсаторныхмеханизмов.Анализ своеобразия сочетания психо-

патологических симптомов с проявлениями нарушений психосексуального развития позволяет сексологу при наличии достаточно полной информации сформулировать гипотезу о том, на каком этапе онтогенеза произошло воздействие вредности. Сравнение полученных данных с известным из анамнеза возрастом травмы или заболевания дает возможность не только проверить правильность умозаключения сексолога. Их расхождение не обязательно говорит о неправильности диагностической гипотезы, но может свидетельствовать о том, что уже на момент воздействия вредности имелась определенная задержка или, что бывает гораздо реже, преждевременность развития. Это заставляет по-новому оценить роль раннего постнатального или внутриутробного факторов. Подобный онтогенетический анализ должен быть ведущим в сексологической работе.

Особенно тщательно должны анализироваться хронические заболевания. Если при острых расстройствах здоровья на первом плане по значимости для психосексуального развития выступает стресс, то при длительно воздействующих вредностях возрастает удельный вес фактора депривации. Разумеется, все вышеизложенные соображения по онтогенетическому анализу сохраняют силу.

Лишение или ограничение контактов с родителями или сверстниками будет иметь разное влияние, в зависимости оттого, на каком этапе развития они происходили. Огромное значение имеют заболевания, приводящие к внешне заметным (косметическим)

изменениям или ограничивающие физическое развитие, причем иногда их своеобразная психологическая интерпретация пациентом может быть не сразу понята сексологом. Так, испытуемый Л., перенеся в 11 лет резекцию доли легкого, был убежден, что о его дефекте догадываются окружающие, хотя по его поведению и внешнему виду сделать такое умозаключение было невозможно.

Однако сформировавшееся у него в препубертатном возрасте ощущение неполноценности наложило отпечаток на все его дальнейшее психосексуальное развитие.

К сожалению, установить задержку или дисгармоничность физического или психического развития в раннем возрасте (в период становления половой идентичности) сексолог имеет возможность только при наличии соответствующей медицинской документации, да и то не всегда. В большинстве случаев опорой для диагностических гипотез служат лишь показания испытуемого — то, что он знает со слов родителей и родственников.

Контакт со сверстниками. Важным предиктором искажения психосексуального развития является предпочтение в играх и контактах не сверстников, а более старших лиц. С одной стороны, это связано с особенностями аутистического развития (Каган, 1981; Лебединский с соавт., 1999), когда ребенок тянется к взрослым, видя в них возможность максимального удовлетворения своих потребностей, с другой — такая коммуникация для него субъективно легче, чем контакт со сверстниками, в силу того, что большая нагрузка при общении ложится на взрослого.

Психопатологические феномены раннего возраста. Представляет определенный интерес установление возраста, с которого пациент хранит хотя бы отрывочные воспоминания. В клинической практике встречаются случаи, когда информация, полученная от других, не различается от собственных воспоминаний: при установлении этого факта нужно думать о формировании предиспозиции для диссоциативности. При шизофрении отмечаются случаи, когда испытуемый неправдоподобно рано датирует возраст первых воспоминаний. Так, испытуемый А. уверял, что помнит сцену обхода главврача в роддоме. По-видимому, это явление сходно с конфабуляциями и связано с парафрен-ным этапом развития процесса.

Особенно важно для диагностики парафилий выявление нарушений становления самосознания в этот период. Кроме вышеупомянутого неразличения реально происходивших событий и рассказов о них других лиц, а также неоднократно отмеченного в

литературе неразличения фантазий и реальной жизни, следует упомянуть о задержке становления понятия «Я». Оно выражается в том, что ребенок длительное время говорит о себе в третьем лице. Интересно, что в некоторых случаях подобное парциальное недоразвитие «Я» сохраняется и в зрелом возрасте. Например, у испытуемого Г. в дневниках — с рассказами о его аномальном сексуальном поведении встречались фрагменты, где он называл себя в третьем лице.

Из клинических феноменов этого периода следует также обращать внимание на различные невропатические проявления: страхи, заикание, ночной энурез. Длительно сохраняющееся ночное недержание мочи чаще всего свидетельствует об отставании в развитии коры головного мозга, если, конечно, нет проявлений патологии спинного (например, spina bifida). Присоединение к длительному стойкому энурезу впоследствии преждевременной эякуляции должно настораживать сексолога в плане синдрома пара-центральной дольки.

Существенно также выявление в раннем детстве аутистических признаков. Практика показывает достаточную трудность их диагностики на основании материалов дела. К проявлениям такого рода относятся предпочтение игр в одиночестве,

монотонность, стереотипность, ритуализированность и символизм игр. В некоторых случаях наблюдается своеобразное опережение развития речи: при богатой лексике со способностью к сложным построениям фраз отмечается эмоциональная скудость или однообразные реакции раздражения с явным предпочтением ритмических стимулов. У испытуемого Д. (гомосексуальная педофилия), например, с раннего возраста была способность говорить стихами наряду с замкнутостью и предпочтением контактов со взрослыми.

Сексуальные злоупотребления в детстве. Значимость сексуального насилия для ребенка определяется в значительной мере фиксацией на активности с последующим искажением психосексуального развития. Как ранее упоминалось (Ткаченко,

Введенский, 1997), при гомосексуальном насилии в детстве часто фиксируется и возраст субъекта в виде возраста предпочитаемого в будущем педофильного объекта.

Степень эмоциональной вовлеченности ребенка в сексуальные эпизоды, как уже говорилось, на основании рассказа испытуемого оценить крайне трудно, т. к. степень вытеснения этих переживаний достаточно часто весьма высока.

Роль репрессии сексуального поведения со стороны родителей в генезе сексуальных девиаций, скорее всего,

преувеличена. Единичные случаи наказаний за сексуальные игры или мастурбацию в раннем детстве встречаются в практике,

однако представляется, что они служат объяснением генеза аномального сексуального поведения больше для самого испытуемого. Сексолог же должен критически подходить к этому.

Сексуальные игры и манипуляции. Следует подчеркнуть, что уже само наличие какой-то сексуальной активности в возрасте до 7 лет или эмоционально окрашенных (или просто запомнившихся — аффект мог быть просто вытеснен) сцен сексуального содержания должно настораживать сексолога в плане оценки дальнейшего психо- и со-матосексуального развития. В соматическом плане присутствие сексуального интереса в этом возрасте немыслимо без соответствующих изменений мозговых структур, что должно проявиться позже в виде опережения соматосексуального развития. Трудно пе-

реоценить значение этого периода и для последующего психосексуального развития.

Вариативность подобных действий значительна — от имитации полового акта и мастурбации до разглядывания и ощупывания половых органов у детей противоположного пола. Последнее само по себе безусловно нормативно. Однако эмоциональная эротическая окраска со стремлением к многократному повторению этих действий должна настораживать.

Такие факты можно трактовать в пользу предположения о преждевре-