аддиктология

460 Сексуальныеалдикции

менном психосексуальном развитии, точно так же выпадение этого паттерна поведения — в пользу гипотезы о задержке.

Гомосексуальная направленность подобных действий в большинстве случаев также указывает сексологу на пол предпочитаемого будущего сексуального объекта. Наименее угрожаемыми выглядят имитационные сексуальные игры без эротической окраски переживаний.

Ролевые игры. Следует учитывать как предпочтение детей другого пола в качестве партнеров по играм, так и отсутствие приоритетов по половому признаку. Даже если испытуемый утверждает, что общение с девочками в играх сложилось по не зависящим от него обстоятельствам, сам факт достаточно длительного такого контакта с исключением или ограничением общения с мальчиками-сверстниками должен быть учтен. Многие пациенты-мужчины с расстройствами половой идентичности играли в куклы и наряду с этим —в машинки, конструкторы, кубики. В ролевых играх(«дочки-матери» и т. п.) изображали мам или бабушек, иногда в этих играх прослеживались тенденции к пассивному полюсу: например, один из испытуемых в играх в «больницу» всегда изображал больного, которого раздевали, осматривали, лечили.

Второй фактор — характер игр: предметно-инструментальный или эмоционально-экспрессивный. Игры в «больницу», «доктора», «папу-маму» желательно анализировать в подробностях. Испытуемый Г., например, изображал «вечно пьяного папу» и

при этом «поколачивал» девочку, а испытуемый К. не любил такие игры именно потому, что ему автоматически «присваивалась» роль папы, а он хотел изображать маму. Таким образом, даже мотивы избегания или, наоборот, увлечения одной и той же игрой могут быть кардинально различны.

При аутистическихиграх и в фантазияхс возрастом пассивная роль может меняться на активную: испытуемый Г. представлял себя сначала мальчиком, которого наказывает «злая старшая сестра», затем — мальчиком, который сам наказывал других. В подобных сценах наказаний со сменой ролей, очевидно, и проявляется смешанный характер игр: сочетание интенсивных переживаний на уровне кинестетики и манипуляции со своим телом и телом другого.

Важно также выявление случаев отождествления пациентами себя с театральными или литературными персонажами противоположного пола, что характерно для нарушения формирования маскулинной идентичности. Примерами этого могут служить ситуации, когда один из испытуемых с удовольствием изображал в школьных спектаклях «барыню», другой в воображении представлял себя «Красной шапочкой».

Взаимоотношения с окружающими. Период агрессивного отношения мальчиков к девочкам в возрасте 8-11 лет считается характерным для нормативного становления маскулинной идентичности. Остается вопросом, насколько этот период может амнези-

роваться, как и период любопытства к половым органам девочек.

В период пубертата контакты со сверстниками приобретают решающее значение, всякая изоляция чревата искажением дальнейшего развития. Избегание подвижных игр соревновательного характера (футбол, хоккей и т. п.), неумение наладить контакты в группе — хотя бы в зависимой роли, тяготение к общению с девочками из-за ощущения большего психологического комфорта прямо указывают на искажение становления нормативной идентичности. Подобные проблемы в большинстве случаев самими пациентами с сексуальной сферой не связываются, иногда в качестве объяснения выдвигается отвращение к грубо маскулинным стандартам поведения, характерным для подростков: курению, циничным разговорам, особенно о девочках.

Стремление общаться с детьми, младшими по возрасту, интерес к играм с ними, стремление с пубертатного возраста к профессии учителя (особенно младших классов)

также должно обращать на себя внимание сексолога. Часто это проявление задержки психического развития, однако явное и стойкое предпочтение этих интересов контактам со сверстникам является аргументом в пользу гипотезы о формировании педофильного влечения. В большинстве случаев при педофилии осознание сексуального подтекста подобных устремлений приходитвследствиевышеупомянутой задержкипозже16--18 лет.

Принципиально важно для диагностики расстройств половой идентичности установление предпочтения общения пациентов с женщинами. Некоторые испытуемые четко разделяли свое стремление к общению с женщинами вне сексуальной сферы и влечение к половым контактам с ними, в подавляющем большинстве случаев эти объекты не совпадали. Другой вариант — утверждения больных, что с женщинами им общаться легче, чем с мужчинами, часто они имеют «подруг» (реже — ровесниц, чаще — женщин старше по возрасту). Иногда феномен имеет форму давнишней привязанности к одному человеку

—воспитательнице детсада, учительнице, с которой на протяжении многих лет поддерживаются доверительные отношения.

Успеваемость и проведение досуга, увлечения. Предпочтение.тех или иных предметов в школе представляет интерес в

аспекте понимания становления межполушарных взаимоотношений. Испытуемый Д. с трудом усваивал материал по математике, физике, химии, однако по русскому языку и литературе — отлично, хорошо писал сочинения, импровизировал в рифму, мог разговаривать стихами. Предпочтение гуманитарных предметов (исключая русский язык и литературу) и большие успехи в них обычно связываются с лучшим функционированием правого полушария и образным мышлением (первая сигнальная система).

Пассивность, послушность, дисциплинированность, хорошие контакты с учителями наряду с неумением общаться с ровесниками также должны направить мысль сексолога в сторону предположения о расстройстве половой идентичности. У

таких мальчиков также отмечается увлечение традиционно женскими занятиями — собиранием фотографий кинозвезд,

шитьеми т.п.,удевочек— увлечение точными науками,подвижнымиспортивными играми.

Повышенный интерес к приготовлению пищи достаточно распространен у современных подростков, что, очевидно, в

большей степени должно рассматриваться каккуль-туральный сдвиг.

Даже принимая во внимание культуральные влияния, веяния моды, упорное предпочтение длинных волос или, наоборот,

утрированно короткой стрижки, стремление ярко, необычно одеться или, напротив, крайняя внешняя запущенность и неряшливость, особенно если данные приоритеты сохраняются длительное время и по выходе из пубертата, — все это должно привлекать внимание врача. В отличие от естественных для этого этапа развития вариаций, здесь речь идет не о подражании какому-то конкретному лицу или группе. Иногда это абсолютно неосознаваемые предпочтения, иногда при этом отчетливо декларируется борьба девочки с внешней женственностью, миловидностью.

Эпизоды переодевания мальчиков в женскую одежду в этом возрасте также прогностически неблагоприятны. У всех без исключения лиц с трансвестизмом четко фиксируется в памяти момент первого переодевания с множеством подробностей и четко осознаваемым чувством удовлетворения,что позже можетприобрестисексуальную окраску.

Сексолог должен также уметь дифференцировать нормативные варианты гиперролевого поведения в пубертате и элементы гипермаскулинного поведения, обусловленного гиперкомпенсацией трансформации и отражающего, как правило,

поверхностное усвоение половой роли и потому чаще имитирующего только внешние признаки: у мужчин — увлечение силовыми видами спорта, стремление к еще большей маскулини-

зации фигуры, раннее курение, у женщин — употребление алкоголя, курение, наркотики, фубость, жестокость (мужская роль).

Гетеросексуальный промискуитет у обоих полов при этом служит в основном подтверждению навязанной обществом половой роли,

однако личностные предпочтения — как по объекту, так и по активности — могут не совпадать с этой ролью и проявляться в других видахсексуального или несексуального поведения.

Профессия и место работы. В литературе неоднократно указывалось на своеобразие выбора рода занятий у гомосексуальных лиц: это профессии актера, дизайнера, модельера и т. п. Общий элемент для всех этих видов деятельности — фиксация (в психоло-

гическом смысле) на внешнем облике человека, что может расцениваться как проявление особой выраженности физического «Я» в

самосознании.

Рассмотрение профессий, в данной культуре относящихся к женским (повар, педагог, парикмахер и т. п.), имеет определенное значение для диагностики расстройств половой идентичности.

Другой типичный пример — стремление лица с педофилией к работе с детьми или некрофила — к работе с трупами.

Встречаются также факты, когда лица с парафилиями, в частности с садизмом, специально устраиваются на работу, связанную с командировками в разные места. Даже психически больные могут проявлять в этом смысле высокую сообразительность. Так, один испытуемый, работая в ИТК, использовал ночные дежурства для совершения убийств, что затруднило раскрытие преступлений.

Сверхценное отношение к животным, о котором речь пойдет ниже, также может обусловливать специфический выбор места работы.

Так, серийный сексуальный убийца Г. («Фишер») работал на конном заводе. В практике одного из авторов часто встречались случаи увлечения конным спортом у женщин с маскулинными чертами характера.

Однако речь идет не только о выборе определенных профессий, что, кстати, в обследуемой популяции встречается нечасто,

возможно, вследствие внешней «гиперсоциальности» испытуемых. Большее значение имеют внутренние, часто не реализованные,

предпочтения, особенно в пубертате.

Психопатологические феномены. Для лиц с парафилиями вообще характерна склонность к сверхценным образованиям. Их содержание определяется этапом онтогенетического развития, на котором находится испытуемый, и в этом плане сверхценность сексуальной сферы можно рассматривать как реликт пубертата.

Другая разновидность сверхценности — негативное восприятие собственного телесного облика. Для пубертата естественно подчеркнутое внимание к своей внешности. Однако одинаково должны настораживать как ее переоценка с самолюбованием, так и стойкое убеждение в своем уродстве. Содержание подобного рода переживаний может быть различным: у мужчин — неудовлетворенность маленькими размерами полового члена, ростом, телосложением, внешностью в целом, у женщин — негативное отношение к росту груди, появлению месячных.

Именно эмоциональная насыщенность таких переживаний, а не обязательная фиксация на гениталиях характерна для лиц с расстройством половой идентичности. В отличие от дисморфоманических и дисморфофобических расстройств, эти симптомы не-

стойки, чаще по времени не выходят за рамки пубертата, никак не высказываются испытуемым в тот период и могут вообще прямо не отражаться на его поведении, не подвергаются дальнейшим трансформациям в бредовом плане. Главное же отличие определяется отношением содержания этих переживаний к полоролевым стандартам.

Следующая разновидность сверхценности, встречающаяся улице парафилиями, — коллекционирование. Часто отмечается собирание оружия, ключей, документов или

личных вещей жертв у серийных правонарушителей. Не редкость коллекционирование фотографий предпочитаемых сексуальных объектов (особенно часто при гомосексуальной педофилии) или видеосъемка собственных сексуальных манипуляций с ними.

Внимание врача должно привлекать и отношение испытуемого к животным. Кроме достаточно известных мучений и истязаний кошек и собак, возможен обратный вариант — выраженная привязанность к ним с предпочтением общения с ними, а

не с людьми. Другими словами, речь идет о сверхценном отношении к животным, которое, зародившись в раннем детстве,

может сохраняться всю жизнь и приобретать сексуальную окраску — от явно зоофильных актов до многочасового наблюдения за размножением рыбок. Интересно, что достаточно часто встречается ненависть к кошкам (в психоанализе — символ женщины) и крайне редко — к собакам.

Отдельно следует упомянуть о модных в настоящее время увлечениях оккультизмом, сатанизмом и прочей мистикой. Если ранее, в советскую эпоху, такие факты достаточно сильно настораживали врача в плане шизофрении, то сейчас это, скорее,

характеризует степень внушаемости испытуемого, уровень его критичности.

Некоторые лица с расстройствами половой идентичности или аномальным сексуальным влечением при эгодистоническом отношении к нему, по сути, получают своеобразную психотерапевтическую помощь в различных сектах, занимаясь самостоятельно изучением трудов Кастанеды или основ дианетики. Интересны случаи самоизлечения: у одного испытуемого садистические тенденции дезактуализировались после его увлечения нейролингвистическим программированием, у другого купировалось стремление к обнажению половых органов после того, как он посетил нудистский пляж. Однако у третьего увлечение нудизмом вытекало изпедофильного инцестуозного влечения.

Сексологу также необходимо обращать внимание на наличие в анамнезе аутоагрес-сивных актов, а также отмечать своеобразие реакции пациента на вид крови, причем на свою и чужую она может быть разной. У лиц с парафилиями вид крови можетвызыватьнетолько возбуждение, что нередко усадистов, но и слабость, тошноту, головокружение.

Вредные привычки. В большинстве случаев сексуальное правонарушение совершается в нетрезвом виде. Однако для серийных сексуальных преступников это менее характерно. В последних случаях это правило либо соблюдается для всех без исключения эпизодов, либо ни для одного. В целом состояние алкогольного опьянения, безусловно, способствует реализации аномального сексуального влечения или изнасилования. Реже встречаются смешанные алкогольно-наркотические интоксикации и как казуистика — чисто наркотическое опьянение. Алкоголизм или наркомания как хронические интоксикации в целом не способствуют реализации сексуального влечения и если и встречаются у лиц с аномальным сексуальным поведением,

то, как правило, в качестве коморбид-ных расстройств с другими психическими заболеваниями. Однако в целом аддикции разного содержания достаточно часто наблюдаются у лиц с сексуальными правонарушениями. Очевидно, это связано с расстройствами половой идентичности у таких лиц, хотя среди серийныхсексуальныхпреступников алкогольной и наркотической аддикции почти не бывает.

Особого внимания заслуживает клиническая картина алкогольного опьянения у лиц с аномальным сексуальным поведением. В большинстве случаев уже по анализу материалов дела можно убедиться, что оно протекает атипично:

характерны указания на диффузную немотивированную агрессию, выраженное психомоторное возбуждение с деструктивными действиями, расстройствами восприятия, неузнаванием окружающих, слуховыми обманами. В других случаях эпизоды немотивированной агрессии могут сменяться хаотическим возбуждением или состоянием растерянности,или прерываться

цепью внешне четких, целенаправленных действий, иногда даже с сохранением речевого контакта с окружающими, прежде всего с жертвой. Потом это внезапно вновь сменяется состоянием обычного опьянения с последующей амнезией периода именно внешне целенаправленного поведения. Представляется, что подобная картина не укладывается в рамки атипичного опьянения, в то же время она не соответствует и картине патологического. Испытуемый Е., рассказывая о своих «странствиях» в поисках жертв, констатировал признаки опьянения при выходе из дома, однако на протяжении «охоты», начинавшейся с момента, когда он видел женщину, и

продолжавшейся несколько часов, он не чувствовал ни опьянения, ни голода, ни усталости. Все эти ощущения возвращались к нему после завершения нападения. Такие проявления свидетельствуют о своеобразном измененном состоянии сознания.

Развитие либидо. Принятая схема разделения либидо на платоническую, эротическую и сексуальную стадии, по сути, отражает этапы формирования отношения к предпочитаемому сексуальному объекту. В сексологии принято считать онтогенетически нормативным соблюдение последовательности этих этапов, причем у мужчин чаще редуцируется второй, эротический этап, у

женщин — третий, сексуальный (Васильченко и др., 1983).

Платоническое либидо. Необходимо выяснить возраст первой влюбленности, содержание фантазий, нашли ли они отражение в поведении испытуемого, длительность отношений и причину их разрыва. Главное на этом этапе — личностное отношение к объекту, проявляющееся, прежде всего, на эмоциональном уровне. Именно эмпатий-ность сильнее страдает у лиц с аномальным сексуальным поведением. Целесообразно попытаться получить у испытуемого характеристику объекта первой влюбленности: в

ряде случаев в его качестве выступают девочки, отличающиеся маскулинными особенностями поведения.

Отношение к противоположному полу у испытуемых с расстройствами половой идентичности колеблется от отчетливой мизогинии («Все женщины шлюхи») до необъяснимой для самого пациента зависти («Женщинам легче живется»). Один подэкспертный высказывал открытую зависть к женщинам за то, что они могут вступать в половые контакты с несколькими мужчинами в течение одного дня.

Достаточно часто встречается и амбивалентное, двойственное отношение («тревожит и привлекает»). Подобная двойственность иногда своеобразно соотносится с разными фазами развития либидо и, соответственно, с различными объектами: платоническая влюбленность в одну женщину («первая любовь») сочетается с негативным отношением к объектам сексуального либидо;

отсутствие эротики («Не понимаю, зачем люди целуются») — с промискуитетом; целомудренное отношение к объекту «первой люб-

ви» — с насильственными половыми актами со случайными жертвами. Однако и к одному объекту отношение может быть двойственным: наиболее часто сочетается сексуальное влечение с презрением за «доступность».

Эротическое либидо. В большинстве случаев оно выражено слабо. При задержке психосексуального развития может наблюдаться его гипертрофия: в сексуальных контактах для таких испытуемых ласки, доведение женщины до оргазма становится самоцелью, собственный оргазм при этом неважен. Подобное «самоотречение», как бы трогательно оно ни выглядело, является слишком значительным отступлением от нормативной мужской сексуальности, чтобы оставаться без внимания врача-сексолога, и

должно расцениваться как сдвиг к фемининному полюсу.

Сексуальное либидо. Для лице расстройствами половой идентичности характерно также негативное восприятие физиологических проявлений, естественных для своег о

паспортного пола. Часто встречается утрированно негативное отношение к мастурбации: так, один из испытуемых, будущий серийный убийца, привязывал на ночь свою (левую! — хотя левшой не был) руку, чтобы «не впасть в искушение».

Нередко наблюдается и в целом отрицательное отношение к сексуальности («грязь»), некоторые испытуемые с видимым удовольствием и даже гордостью рассказывали, как они сдерживали свое сексуальное влечение. Иногда это достигало степени курьеза: один из них в течение 5 лет не вступал в сексуальный контакт с собственной женой, хотя спал с ней в одной постели. Он отказывал ей в близости, мотивируя тем, что не знает, прочные и долгие ли отношения сложатся у них в дальнейшем («Не хочу портить ей жизнь, лишив девственности»). В беседе с врачом некоторые доходят до абсурда, отрицая не только, к примеру,

мастурбацию, но и утренние эрекции, ночные поллюции.

Однако при парафилиях вопрос о развитии сексуального либидо вообще не очень корректен, особенно при становлении аномального сексуального влечения уже в пубертате, т. к. сексуальное либидо в его обычном понимании (стремление к оргазму) подменяется стремлением к получению особого состояния,обозначенному как «психологическое удовлетворение».

Отсутствие «психологического удовлетворения» при нормативных сексуальных контактах, несмотря на внешнюю их успешность — наличие эрекции, эякуляции и оргазм, — феномен, претендующий на роль патогномоничного при расстройствах половой идентичности.

Термин «психологическое удовлетворение» — не самый удачный, однако более точное словесное его обозначение представляется пока затруднительным. Пациенты описывают его по-разному: разочарование после первого полового контакта

(«Ждал большего»), неудовлетворенность половой жизнью («Чего-то не хватает»), субъективная ненасыщаемость («На какое-то время немного успокаиваюсь, но все равно хочется чего-то еще, чего — не знаю»). Тем более поражают «находки» этого ощущения, иногда переживающиеся как «озарения» («Это мне и нужно»).

Эротические сны и фантазии. Отдельно должно быть проанализировано содержание эротических снов. Чрезвычайно характерен для лиц с расстройством половой идентичности и краевых транссексуалов сюжет видения себя со стороны или в зеркале в одежде противоположного пола, а также сюжет половой метаморфозы — женщины превращаются в мужчин, однажды

— в кошек (символ женщины), иногда отмечается невозможность определить пол приснившегося лица. Стремление физически походить на противоположный пол в ряде случаев обнаруживается только в повторяющихся снах, где испытуемый видит себя в зеркале в женской одежде или безнее «особенно красивым».

Нуждается в анализе и содержание фантазий. Неподвижные, застывшие женские фигуры, особенно без лица, без включения реальных женских персонажей должны также не остаться без внимания. Для лиц с задержкой психосексуального развития характерно представление только эротических ласк с женщинами, без половых актов. Появление в фантазиях обонятельных раздражителей наблюдается у лиц с органическим поражением ЦНС, а преобладание слуховых образов над зрительными — при шизофрении. Особенно должна настораживать сексолога позиция наблюдателя в фантазировании: при всей возможной многозначности этого факта возникновение его в пубертате чаще всего патологично.

Мастурбация. Фрустрационная и тем более ранняя допубертатная мастурбация должны рассматриваться как патологические,

хотя механизм развития первой может быть не связан непосредственно с сексуальностью и отражать депривационные нарушения. Наличие оргазма при отсутствии эякуляции при ранней допубертатной мастурбации свидетельствует о снижении судорожного порога, и более характерно для раннего орга-

нического поражения ЦНС. Обратный вариант — наличие эякуляции при отсутствии оргазма в возрасте до 11-12 лет говорит о преждевременном соматосексуальном развитии. Тот же синдром в пубертате часто встречается при шизофрении, а в зрелом возрас-

те — при запущенном простатите (в последнем случае вернее говорить об ослаблении, «побледнении» оргазма).

Вычурные варианты мастурбации (катание члена в руках, фрикции между подушек, анальная и уретральная мастурбация с введением инородных тел) характерны для ранних поражений гипоталамуса с гиперлибидемией, однако в большинстве случаев они наблюдаются позже, в пубертате. Чрезвычайно неблагоприятно возникновение в препу-бертатном возрасте сексуальных фантазий, независимо от содержания, поскольку либо они быстро приобретают черты патологических, либо отражают значительный гормональный сдвиг.

При анализе этого феномена в пубертате возраст начала имеет меньшее значение, чем другие факторы. Источник информации

— как правило, сверстники. Однако даже начало онанизма совместно с кем-либо из них не может расцениваться как проявление патологии, если в дальнейшем подросток занимается им в одиночестве. Предпочтение взаимной или совместной мастурбации солитарной отмечается при становлении гомосексуальной ориентации. Период фрустрационной псевдомастурбации в пубертате длительностью свыше месяца однозначно говорит о задержке соматосексуального развития. Сами по себе мастурбаторные эксцессы до 2-3 в сутки не имеют особого значения, если их период не превышает года. Отсутствие фантазий, «механистичность» мастурбации также не всегда патологичны и могут быть обусловлены низкой репрезентацией в сознании визуальных образов при преобладании слуховых. И наоборот, интенсивное фантазирование или мастурбация перед зеркалом с фотографированием себя в эти моменты говорят о чрезмерной аутоэротической фиксации на своем теле. Такие лица находят (или добиваются позированием перед зеркалом) сходства своей фигуры с женской, прибегают при мастурбации к переодеванию, обычно частичному (колготки,

обувь) и нестойкому, в отличие от трансвестизма, когда оно становится единственным способом получения психологического и сексуального удовлетворения.

Возраст и обстоятельства первой эякуляции. Большое значение для оценки соматосексуального развития имеет возраст, если ойгархе происходит при ночной поллюции. Первое семяизвержение при адекватной дневной поллюции или при онанизме малоин-

формативно, при неадекватной дневной поллюции почти всегда является феноменом первичной патогенетической дезинтеграции

(синдрома парацентральной дольки).

Интерес для сексолога представляет содержание сна как при первой, так и при повторных ночных поллюциях. Инцестуозное или четко парафильноесодержание — весомый аргумент в пользу диагностики аномального сексуального влечения.

Первый половой акт или контакт. Возраст сексуальной инициации имеет значение больше для характеристики коммуникативности, если, конечно, речь не идет о начале половой жизни до 12 или после 25 лет с учетом возможных социальных факторов. При этом иногда уже возраст партнера отражает предпочтения объекта влечения. Важна констатация факта алкогольного опьянения, что, безусловно, часто приводит к случайному выбору партнерши, т. е. несоответствующему подсознательному выбору объекта по полу или возрасту, что может проявиться в неудаче — отсутствии эрекции или эякуляции. Достаточно типично для лице парафилией в этих случаях ощущение неудовлетворенности, разочарованности, несбывшихся ожиданий. Определенное значение имеет и поведение женщины, особенно ее реакция на неуспех, однако роль последующего развития невроза ожидания неудачи переоценивать не стоит.

Динамика половой жизни. Обязательна попытка анализа длительности связей, складывающихся эмоциональных взаимоотношений, сексуальной удовлетворенности с обеих сторон и причин разрыва. Необходимо также, по возможности,

составить детальное представление о технике предпочитаемой близости, о соответствии фантазий реальной сексуальной жизни.

Отклонения от стандартной в данной культуре маскулинной сексуальной роли мужчины также могут быть разнообразными:

от пассивного поведения в постели (причем эякуляция наступает быстрее или исключительно при таком поведении) до предпочтения поз, при которых осуществляется хотя бы частичная деперсонификация объекта (не видят лица) — например, поза сзади. Предпочтение фелляции, возможно, обусловлено не только этим обстоятельством, но и самим характером активности,

реализующей иерархическое поведение в доминирующей роли. Другая девиация — анальный коитус, как культурально более осуждаемая, чем фелляция, — реализуется реже, однако иногда в фантазиях удается проследить ее предпочтение.

Принципиально важно также выяснение наличия интермиттирующих функциональных сексуальных расстройств при нормативных гетеросексуальных контактах. К ним относятся нарушения эрекции и эякуляции. Расстройства эрекции выражаются в частых неудачах при введении полового члена во влагалище. Иногда это отмечается уже при начале половой жизни, когда первый половой акт удается только после нескольких попыток. Один из наблюдавшихся нами пациентов мог добиться эрекции,

только когда садился голыми ягодицами в снег (случайная находка). Достаточно типично и затруднение или отсутствие эякуляции, несмотря на длительный период фрикций. В сексологической литературе подобные нарушения давно связывались, к

примеру, с латентным гомосексуализмом (Кратохвил, 1992).

Особого внимания заслуживают сексуальные контакты в состоянии алкогольного опьянения, т. к. в этой ситуации (в отличие от инициации) могут проявляться скрытые предпочтения. Следует отличать естественную для большинства мужчин задержку эякуляции при опьянении от характерной для ошибочного выбора объекта при расстройствах половой идентичности. Сексолог должен также попытаться составить «портрет» идеального сексуального партнера (внешность и психологические черты), что может помочь в установлении либо чертмаскулинности, либо сходства с матерью или самимсобой (аутоэротизм).

Взаимоотношения в семье. Вопреки расхожему мнению, лица с парафилиями в браке состоят ничуть не реже, чем здоровые. Не всегда также в этих случаях правомерен вывод, что брак используется ими как «прикрытие» своих наклонностей.

Чаще встречается вариант, когда индивид вступает в брак, не осознав их или в надежде избавиться от них. Кратковременность брачных союзов или ихчастота должны также настораживать врача в плане сексуальных проблем у испытуемого.

Наличие или отсутствие детей прямо ни о чем не говорит. Однако известны случаи, когда педофилы специально женились на женщинахс детьми,чтобы иметь кпоследним доступ.

Роль таких лиц в семье часто может быть подчиняемой, контрастировать со стремлением к лидерству на работе или зеркально наоборот.

Нужно также располагать информацией о взаимоотношениях в семье, чтобы сравнивать их с идеалами взаимоотношения полов, брачной жизни и отношения к детям, имеющихся у испытуемого.

Девиации и парафилии. При расспросе важно определить возраст начала формирования аномального сексуального влечения, особенно если ему предшествовал период

внешне нормативной гетеросексуальной активности. Следует учитывать, что возраст появления фантазий явно парафильного содержания не обязательно совпадает с возрастом приобретения фантазированием патологических черт.

В задачу онтогенетического анализа входит описание трансформации как сексуального фантазирования парафильного содержания, так и попыток реализации аномального сексуального влечения. Необходима динамическая характеристика последних с детальным описанием субъективных переживаний испытуемого во время фантазирования, до-, во время и после реализации девиантного акта для сбора достаточно доказательных аргументов с целью клинической квалификации характера аномального влечения (навязчивого, компульсивного или импульсивного).

18.5.2. Психологические методы исследования

Существующие на сегодняшний день описания методов в отечественной литературе немногочисленны и недостаточно систематизированы. Специалисты по проблемам психологической диагностики в сексологии отмечают, что психологическое исследование в этой области должно максимально полно раскрыть самые различные аспекты личности — половое самосознание,

особенности эмоционального межличностного восприятия и др. Поэтому, как отмечает 3. Старович (1991), использование

«нерутинных» (психологических) методов дополняет основные сексологические методы, расширяет возможности, а в некоторых случаяхпозволяетразрешить поставленные перед сексологом задачи.

В целом можно выделить два аспекта, определяемых предметом направленного психологического исследования в этой области.

Первый касается изучения особенностей межличностного взаимодействия, общих коммуникативных навыков и коммуникативной компетентности. Второй реализует исследование специфических личностных характеристик, отражающих психосексуальную сферу:

полового самосознания, сферы личностных смыслов, установок и отношений, связанных с направленностью сексуального влечения

идр.

Врамках первого направления рядом авторов подчеркивается эффективность применения ТАТ (Антонян, Гудьдан, 1991;

Антонян, Голубев, Кудряков, 1990; Кудрявцев, Дозорцева, Симоненкова, 1991). Так, Ю. А. Антонян и др. (1990) предлагают использо-

вать его для изучения способностей к самоанализу, к сопереживанию, к проникновению в эмоциональные отношения между людьми,

к установлению эмоционального контакта улиц, совершивших изнасилования. Ю. М. Антонян, В. В. Гульдан(1991), используя ТАТ и методику «Семантический дифференциал», показали возможность выявления внутренних барьеров, препятствующих установлению и реализации межличностных контактов у лиц с психопатиями и девиантным сексуальным поведением. Ю. А. Антонян и др. (1990)

предлагают использовать рисуночные проективные тесты («Рисунок человека», ассоциативный рисуночный тест) для выявления самооценки испытуемого, особенностей его Я-концепции, способа решения конфликтных ситуаций у лиц, совершивших из-

насилования. В. В. Кришталь, Н. К. Агишева (1995) отмечают эффективность использования для этих целей методики рисуночных фрустраций Розенцвейга. Ю. А. Антонян и др. (1990) особенно подчеркивают эффективность применения метода «Незаконченных предложений» для выявления переживаний и отношений, которые могут скрываться пациентом или не осознаваться им. Возможно применение различных специальных шкал, показывающих стремление индивида избегать социального взаимодействия, например, SADS — Subjective Anxiety and Distress Scale (Watson, Friend, 1969). Этот достаточно

компактный метод позволяет исследовать стремление индивидуума избе гать социальных взаимодействий, чтобы не испытывать повышенную тревожность в этих ситуациях. Де-фицитарность социальных навыков у насильников отмечают и другие авторы

(Clark, Arkowitz, 1975; Hayes, Brownell, Barlow, 1983;Howellsetal., 1984).

Довольно высока эффективность использования Hand-test (теста «Руки») (Kosutova, Weiss, 1993) для выявления особенностей социальной адаптации улиц с сексуальнымидевиациями.

В группе сексуальных насильников обычно отмечается низкий уровень эмпатии. Особенно подчеркивается при этом изучение способности к эмпатии как механизма контроля собственных негативных импульсов (Grubin, 1997). В то же время существуют данные, показывающие отсутствие значимых различий между насильниками и группой нормы. Поэтому исследователи отдают предпочтение многофакторным моделям эмпатии. Разработанная в 1980 г. Э. Девисом шкала межличностной эмоциональной реактивности — Interpersonal Reactivity Index — состоит из 28 пунктов и позволяет изучать такие аспекты эмпатии, как прогноз поведения и чувств другого, эмпатическую тенденцию (способность испытывать сопереживание, сочувствие к другому человеку), личностный дистресс и фантазии (способность испытывать негативные тенденции и переживания в связи с негативными чувствами другого). Кроме того, разработана специальная методика для изучения способности к эмпатии у насильников по отношению к жертве, а также в рамках межпартнерского взаимодействия

(Rape Empathy Scale — Deitz et al., 1982). В числе шкал, позволяющих оценивать выраженность эмпатической тенденции у насильников, называется опросник Меграбяна (Михайлова, Менеджрицкая, 1996). Данная методика позволяет определить лишь общий уровень эмпатической тенденции, не фиксируя способность к прогнозу поведения другого человека и способность к сопереживанию негативным чувствам другого.

Второй значительный пласт исследований касается более узкого аспекта межличностного взаимодействия — самовосприятия, личностных характеристик, отражающих половое самосознание, сферу личностных смыслов установок и отношений, связанных с направленностью сексуального влечения и др. Так, 3. Старович (1991) отмечает эффективность использования методики «Дополнения предложения» (тест «Незаконченных предложений») для изучения сексуальных партнерских черт обследуемого, а также — эмоционального отношения к сексуальному партнеру. Для понимания самооценки обследуемого, его позиции по отношению к собственному полу, сексуальным партнерам, Старович (1991) предлагает использовать «Проективный перечень» (модифицированный вариант которого — «Кодирование» — приводится ниже).

Для установления круга лиц, значимых для обследуемого в семье, его представлений о роли отца, матери, собственной роли в семье, а также для выявления взаимоотношений супругов между собой и с детьми 3. Старович (1991) предлагает использовать методику «Психорисунок». В ходе выполнения методики испытуемому предлагают выполнить рисунок на определенную тему, например «Мой брак», «Моя семья» и др.

Для определения позиции обследуемого в отношении собственной сексуальной роли, черт идеального сексуального партнера, характерных черт другого пола, позитивных и негативных качеств объекта сексуального предпочтения этим автором разработан метод «Тематических образов». В его рамках испытуемому предлагается сообщать о своих ощущениях и переживаниях, возникающих при просмотре фотографий с изображением одетых частично и полностью мужчин, женщин,

детей.

Изучая лиц с искажениями психосексуальных ориентации, И. А. Кудрявцев, Е. Г. До-зорцева, М. Б. Симоненкова (1991) путем избирательного использования стимульного