2.3. Правовой статус фонда обязательного медицинского страхования

Система фондов обязательного медицинского страхования включает в себя два уровня: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и Территориальные фонды обязательного медицинского страхования, которые были созданы для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования.

Координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и её субъектов, что и проявилось в построении системы обязательного медицинского страхования, которая основана на принципах территориальной самостоятельности и общего руководства со стороны Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Особенности функционирования системы фондов обязательного медицинского страхования определяются прежде всего тем, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования - это самостоятельные финансово-кредитные учреждения, которые образуются на основании решения органов государственной власти субъектов РФ.

В этой системе нет жесткого вертикального подчинения между Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальным фондом обязательного медицинского страхования, как у Пенсионного фонда России и его региональных отделений. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет общее руководство и контроль за деятельностью территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

Заключение в последнее время договоров между Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальным фондом обязательного медицинского страхования различных регионов свидетельствует о сочетании централизованного управления и договорных отношений между федеральным и территориальными фондами как самостоятельными юридическими лицами, а также между территориальными фондами различных субъектов РФ.

Самостоятельность территориальных фондов проявляется в решении вопросов о взаимоотношениях с плательщиками, с одной стороны, и в вопросах финансирования медицинской помощи населению, с другой.

Организационная структура и функции Федерального фонда обязательного медицинского страхования определяются Положением о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, утв. постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993г. и Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утв. постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993г. ФФОМС был создан решением Верховного Совета РФ, а ТФОМС были созданы по решению органов государственной власти субъектов РФ¹.

Несмотря на то, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования создается органами государственной власти субъектов РФ, финансовые средства территориального фонда находятся в государственной собственности Российской Федерации, т.е. полномочия собственника в отношении территориального фонда как государственного учреждения, осуществляют федеральные органы государственной власти России².

В связи с этим возникает проблема подотчетности и подконтрольности территориального фонда органам государственной власти субъектов РФ. В Положении о территориальном фонде обязательного медицинского страхования устанавливается, что территориальный фонд подотчетен соответствующим органам представительной и исполнительной власти.

Однако, неясно какие государственные органы имел ввиду законодатель под понятием «соответствующие органы представительной и исполнительной власти».

Если имелись ввиду те органы государственной власти субъектов РФ, которые создавали территориальный фонд обязательного медицинского страхования (как это следует из общего смысла Положения о территориальном фонде), то в таком случае положение о подотчетности территориального фонда органам государственной власти субъектов РФ противоречит ст. 71 Конституции РФ, которая устанавливает, что федеральная государственная собственность и управление ею относятся к исключительному ведению Российской Федерации.

В настоящее время практика разрешения указанной коллизии в различных субъектах неодинакова. В ряде субъектов России территориальный фонд обязательного медицинского страхования не создан вообще (например, Нижний Новгород), а их функции по сбору страховых взносов выполняют органы Федеральной налоговой службы РФ и страховые компании - по финансированию медицинских учреждений; в других субъектах бюджеты территориального фонда обязательного медицинского страхования и отчеты об их исполнении принимаются в виде законов субъектов РФ, что фактически является распоряжением федеральной собственностью без специального делегирования полномочий собственника, т.е. России; ещё в ряде субъектов РФ (например, Санкт-Петербурге) территориальный фонд отчитывается перед федеральным фондом и Законодательным собранием Санкт-Петербурга и контролируется как федеральными органами исполнительной власти РФ, так и органами государственной власти субъекта России¹.

Руководство деятельностью ФФОМС и ТФОМС осуществляется правлением и его постоянно действующим органом - исполнительной дирекцией, как и в ПФР. В состав правления ФФОМС входят депутаты Федерального Собрания РФ, представители министерств, представители ТФОМС, представители Центрального Банка РФ, представители медицинских страховых организаций, представители страхователей, профсоюзов, исполнительный директор ФФОМС. Положением о ФФОМС предусмотрено, что состав правления утверждается, как и в случае ПФР, Верховным Советом, но по ныне действующей Конституции РФ такое полномочие Федерального Собрания не предусмотрено.

Председатель правления избирается правлением ФФОМС. Исполнительный директор ФФОМС назначается Правительством РФ по согласованию с правлением. Положение об исполнительной дирекции ФФОМС утверждено Постановлением Правительства РФ от 22 сентября 1993г. №930 "Об утверждении Положения об исполнительной дирекции Федерального фонда обязательного медицинского страхования", а положение о правлении ФФОМС утверждено на заседании правления ФФОМС от 24 ноября 1993г. - протокол №2. Кроме того, при ФФОМС создан консультационно-совещательный орган - Совет Директоров территориальных фондов обязательного медицинского страхования для коллегиального решения вопросов и разработки проектов нормативно-методических документов.

В состав правления ТФОМС входят: депутаты, представители органов исполнительной власти (органа управления здравоохранением, финансовых органов, органа социальной защиты населения), представитель Центрального Банка РФ, представитель страховых медицинских организаций, представители страхователей, профсоюзов, исполнительный директор ТФОМС.

Состав правления утверждается органом представительной власти субъекта РФ, по решению которого был создан фонд. Председатель избирается правлением. Исполнительный директор ТФОМС назначается органом исполнительной власти субъекта РФ по согласованию с правлением. Положение об исполнительной дирекции ТФОМС Санкт-Петербурга было утверждено распоряжением мэра от 29 ноября 1993г. № 950-р «О порядке введения в Санкт-Петербурге обязательного медицинского страхования»¹.

Поскольку ТФОМС полностью формируется органами представительной и исполнительной власти субъекта РФ, то возникает следующая проблема, на необходимость решения которой постоянно обращают внимание контролирующие органы. Согласно ст. 17 закона РФ от 28 июня 1991г. «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения вносятся в фонды органами исполнительной власти субъектов РФ за счет средств их бюджетов с учетом индексации цен.

Учитывая сложное положение с формированием бюджетов почти во всех субъектах РФ, исполнительная власть в настоящее время должна территориальным фондам значительные суммы платежей за неработающее население. Как же в таком случае ТФОМС может отстоять свои права и истребовать задолженность у органов исполнительной власти, если сам фонд учреждается этими органами, ими же назначается исполнительный директор фонда и утверждается состав правления ТФОМС?

Функции правления и исполнительной дирекции определены разделом 6 Положения о ФФОМС и разделом 6 Положения о ТФОМС. К основным функциям ФФОМС относятся: выравнивание условий деятельности ТФОМС различных субъектов РФ по финансированию программ обязательного медицинского страхования (ОМС); финансирование целевых медицинских программ; разработка нормативно-методических документов; разработка базовой программы ОМС граждан; участие в создании ТФОМС; осуществление контроля за рациональным использованием финансовых средств системы ОМС; изучение и обобщение практики применения нормативных актов по вопросам ОМС и др. Основными функциями ТФОМС являются: аккумулирование обязательных страховых платежей плательщиков; финансирование ОМС, проводимого страховыми медицинскими организациями; накопление финансовых резервов; осуществление совместно с органами ГНС РФ контроля за своевременным и полным поступлением страховых взносов и др.

При этом основными задачами ФФОМС и ТФОМС являются: обеспечение реализации закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»; обеспечение прав граждан в системе ОМС; обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС; участие в разработке и осуществлении финансовой политики государства в области ОМС и др.

Контроль за деятельностью фондов обязательного медицинского страхования осуществляют ревизионные комиссии. Правления фондов не реже одного раза в год назначают аудиторскую проверку деятельности фондов. Отчет о результатах деятельности фондов представляется соответствующим органам представительной и исполнительной власти и публикуется в средствах массовой информации. Финансовые средства фондов, не израсходованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются.

Медицинское страхование ставит целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая (т.е. заболевания) получение медицинской помощи за счет накопленных государственных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Медицинское страхование в Российской Федерации введено в соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан РСФСР» (в ред. Закона РФ от 2 апреля 1993 г.). Закон определяет правовые, экономические и организационные основы заинтересованности и ответственности как самого застрахованного, так и государства, предприятия, учреждения в охране здоровья граждан, поэтому и стороны при договоре медицинского страхования аналогичны договору обычного страхования.

Обязательное медицинское страхование является всеобщим для населения Российской Федерации.

Объектом медицинского страхования служит страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Условием осуществления медицинского обслуживания населения, предусмотренного медицинским страхованием, служит специальный Фонд медицинского страхования.

Устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования утвержден постановлением Правительства РФ 29 июня 1998 г. № 857 «Об утверждении устава Федерального фонда обязательного медицинского страхования».

Руководство деятельностью Федеральным фондом осуществляется правлением и исполнительной дирекцией во главе с исполнительным директором (назначается Правительством по согласованию с правлением). Контроль за деятельностью Фонда осуществляет ревизионная комиссия.

Отчеты о доходах и расходах Федерального фонда представляются сначала в Правительство РФ, а затем в Государственную Думу.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования направлена на выполнение следующих функций:

1) финансовое обеспечение установленных Законом РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;

2) обеспечение реализации Закона «О медицинском страховании граждан РФ»; достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;

3) обеспечение финансовой устойчивости системы медицинского страхования;

4) аккумуляция финансовых средств Федерального фонда медицинского страхования;

5) финансирование целевых программ.

Основная функция Федерального фонда состоит в выравнивании условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства Федерального фонда образуются за счет:

1) части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и иных организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральным законом;

2) ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;

3) добровольных взносов юридических и физических лиц;

4) доходов от использования временно свободных финансовых средств;

5) поступлений из иных источников, не запрещенных законодательством РФ.

Территориальные фонды обязательного медицинского страхования создаются по решению органов государственной власти субъекта РФ. Положение о территориальных фондах обязательного медицинского страхования утверждено постановлением Правительства РФ от 24 февраля 1993 г. В регионах (областях, краях, республиках) могут создаваться филиалы.

Территориальный фонд создается для финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования.

Руководство деятельностью Фонда осуществляется правлением и его исполнительным директором. Контроль осуществляет ревизионная комиссия. Состав правления утверждается законодательным (представительным) органом власти субъекта РФ.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования выполняет следующие функции:

- аккумулирует финансовые средства территориального фонда на обязательное медицинское страхование;

- осуществляет финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- осуществляет финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

- выравнивает финансовые ресурсы городов и районов, направляемые на проведение обязательного медицинского страхования;

- совместно с налоговыми органами осуществляет контроль за своевременным и полным поступлением в территориальный фонд страховых взносов;

- организует банк данных по всем категориям плательщиков страховых взносов в территориальный фонд;

- осуществляет взаимодействие с Федеральным фондом и другими территориальными фондами.

Обязательные отчисления предприятий в Фонд обязательного медицинского страхования с 1993 года в размере 3,6% начисленной оплаты.

Размер страховых взносов определяется федеральным законом по представлению Правительства РФ.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование неработающего населения уплачивает в Фонд правительства субъектов РФ и местная администрация за счет средств, предусмотренных в бюджетах.

Страховые взносы уплачиваются ежемесячно в срок, установленный для получения заработной платы за истекший месяц. Перечисляются средства на специальный счет в банке.

От уплаты на обязательное медицинское страхование освобождаются общественные организации инвалидов и находящихся в собственности этих организаций предприятия, созданные для осуществления их уставных целей.

Страховые взносы в Фонд обязательного медицинского страхования перечисляются на собирательные счета Федерального и территориального фондов, открытые в рассчетно-кассовых центрах (РКЦ) или учреждениях банков, обслуживающих налоговую инспекцию данной территории.

Расходование средств Федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с их бюджетами, утвержденными соответственно федеральным законом и законом субъектов Федерации.

Контроль за своевременным и полным поступлением страховых взносов в фонды возложен на Государственную налоговую службу РФ.

Таким образом, в настоящее время система ОМС сталкивается на пути своего развития с большим числом проблем, связанных как с внешними, так и с внутренними факторами. Проблемы, существующие при введении ОМС, не только вызывает споры и дискуссии о путях его введения, но иногда ставят вопрос и о целесообразности реформирования здравоохранения.