tpn-protocol-last-version

ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Мостовой А.В., Карпова А.Л.

проект

ПРОТОКОЛА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО

ПИТАНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ

Обновление 2013 год

Кафедра неонатологии и неонатальной реаниматологии ФП и ДПО

Рецензенты:

.

Санкт-Петербург 2013

1

Цель создания протокола: унифицировать подходы к организации инфузионной терапии и парентерального питания для новорожденных детей с различной перинатальной патологией, которые по каким-либо причинам не получают энтеральное питание в должном объеме в данный возрастной период (объем фактического энтерального питания менее 75% от долженствующего).

Основная задача организации парентерального питания у новорожденного ребенка с тяжелой перинатальной патологией заключается в имитации (создании модели) внутриутробного поступления нутриентов.

Концепция раннего парентерального питания:

•основная задача – дотация необходимого количества аминокислот

•обеспечение энергии путем наиболее раннего введения жиров

•введение глюкозы с учетом особенностей ее внутриутробного поступления.

Некоторые особенности внутриутробного поступления питательных веществ:

•внутриутробно аминокислоты поступают к плоду в объеме 3,5 – 4,0 г/кг/сутки (больше, чем он может усвоить)

•избыток аминокислот у плода окисляется и служит источником энергии

•скорость поступления глюкозы у плода в пределах 6 – 10 мг/кг/мин.

Предпосылки для проведения раннего парентерального питания:

•аминокислоты и жировые эмульсии должны поступать в организм ребенка начиная с первых суток жизни (B)

•потери белка обратно пропорциональны гестационному возрасту

•у новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) потери в 2 раза превышают таковые в сравнении с доношенными новорожденными

•у новорожденных с ЭНМТ потери белка от общего депо составляют 1-2% в день, если они не получают аминокислот внутривенно

•задержка дотации белка в первую неделю жизни приводит к возрастанию белкового дефицита до 25% от общего содержания в организме недоношенного с ЭНМТ

•случаи гиперкалийемии могут быть сокращены при условии дотации в программе парентерального питания аминокислот в дозе не менее 1 г/кг/сутки, начиная с первого дня жизни у недоношенных детей с массой тела менее 1500 граммов (II)

•введение аминокислот внутривенно может поддержать белковый баланс и улучшить усвоение белка

•раннее введение аминокислот безопасно и эффективно

•раннее введение аминокислот способствует лучшему росту и развитию

•максимальное парентеральное поступление аминокислот должно быть в пределах от 2 и максимально до 4 г/кг/сутки у недоношенных и доношенных новорожденных (B)

•максимальное поступление липидов не должно превышать 3 – 3,5 г/кг/сутки у недоношенных и доношенных новорожденных (B)

•ограничение поступления жидкости с ограничением поступления хлорида натрия

может уменьшить потребность в проведении искусственной вентиляции легких (B)*.

_____________________

* А - высококачественные мета-анализы или РКИ, а также РКИ с достаточной силой, выполненные на «целевой популяции» пациентов.

B - мета - анализы или рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) или высококачественные обзоры исследований с контролем случаев (case-control studies) или низкая степень РКИ, но с высокой чувствительностью по отношению к контрольной группе.

С - хорошо собранные случаи или когортные исследования с низким риском ошибки.

D - доказательства, полученные из небольших исследований, описаний случаев, мнения экспертов.

2

Принципы организации парентерального питания:

•необходимо полное понимание путей метаболизма субстратов парентерального питания

•необходимо умение правильно рассчитывать дозы препаратов

•необходимо обеспечить адекватный венозный доступ (как правило, центральный венозный катетер: пупочный, глубокая линия и др.; реже периферический). Использование периферического венозного доступа возможно в 1-2 сутки жизни у новорожденных с ЭНМТ и ОНМТ при условии, что процент глюкозы в базовой инфузионной программе (приготовленном растворе парентерального питания) будет менее 12,5%

•знать особенности оборудования и расходных материалов, используемых для проведения инфузионной терапии и парентерального питания

•необходимо знать о возможных осложнениях, уметь их прогнозировать и предупреждать.

АЛГОРИТМ РАСЧЕТА ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ*

I.Расчет общего количества жидкости на сутки

II.Расчет энтерального питания

III. Расчет необходимого объема электролитов

IV. Расчет объема жировой эмульсии

V.Расчет дозы аминокислот

VI. Расчет дозы глюкозы, исходя из скорости утилизации VII. Определение объема, приходящегося на глюкозу

VIII. Подбор необходимого объема глюкозы различных концентраций IX. Инфузионная программа, расчет скорости инфузии растворов и

концентрации глюкозы в инфузионном растворе

X.Определение и расчет итогового суточного количества калорий.

* карта расчета парентерального питания в приложении 1

3

I.Расчет общего количества жидкости

1.Всем новорожденным детям, нуждающимся в проведении инфузионной терапии и/или парентерального питания, необходимо определить общий объем вводимой жидкости

2.В таблице №1 представлен упрощенный подход к определению суточной потребности в жидкости для недоношенных новорожденных, помещенных в инкубатор с адекватным увлажнением окружающей ребенка среды и термонейтральной окружающей средой.

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР:

Ребенок 4-х суток жизни, вес – 860 г при рождении Долженствующий объем инфузии на сутки = Суточная потребность в жидкости (СПЖ) × масса тела (кг)

СПЖ = 120 мл/кг Долженствующий объем инфузии на сутки = 120 мл × 0,86 = 103 мл

Ответ: общий объем жидкости (инфузионная терапия + парентеральное питание + энтеральное питание) = 103 мл в сутки

II. Расчет объема энтерального питания

В таблице №2 представлены данные об энергетической ценности, составе и осмолярности некоторых молочных смесей в сравнении с усредненным составом женского грудного молока. Эти данные необходимы для точного расчета нутриентов новорожденным при смешанном энтеральном и парентеральном питании

4

* Janjindamai W., Chotsampancharoen T. Effect of fortification on the osmolarity of human milk. J Med Assoc Thai 2006; 89(9): 1400–3.

Энергетические потребности новорожденных

Энергетические потребности новорожденных зависят от различных факторов: гестационный и постнатальный возраст, масса тела, путь поступления энергии, скорость роста, активность ребенка и теплопотери, определяемые окружающей средой. Больные дети, а также новорожденные, находящиеся в серьезных стрессовых ситуациях (сепсис, БЛД, хирургическая патология), нуждаются в увеличении поступления энергии в организм.

Белок не является идеальным источником энергии, он предназначен для синтеза новых тканей. Когда ребенок получает адекватное количество небелковых калорий, у него сохраняется положительный азотистый баланс. Часть белка в этом случае расходуется на синтетические цели. Следовательно, нельзя учитывать все калории от

5

вводимого белка, так как часть его будет недоступна для покрытия энергетических потребностей, и будет использоваться организмом с пластической целью.

Идеальное соотношение поступающей энергии: 65% за счет углеводов и 35% за счет жировых эмульсий. В основном, начиная со второй недели жизни, дети с нормальной скоростью роста нуждаются в 100 – 120 ккал/кг/сутки, и лишь в редких случаях потребности могут значительно возрастать, например, у больных бронхо-легочной дисплазией (БЛД) до 160 – 180 ккал/кг/сутки.

Таблица 3

Энергетические потребности новорожденных детей в раннем неонатальном периоде

Таблица 4

Общая потребность в энергии на фоне прибавки в весе по 10 – 15 г/сутки*

На первой неделе жизни оптимальное снабжение энергией должно быть в пределах - 50-90 ккал/кг/сутки. Достаточное снабжение энергией к 7 дню жизни у доношенных новорожденных должно составлять - 120 ккал/кг/сутки. Когда проводится парентеральное питание у недоношенных новорожденных, потребность в энергии меньше из-за отсутствия потерь со стулом, отсутствия эпизодов перегрева или холодового стресса, и меньшей физической активности. Таким образом, общие энергетические потребности при проведении парентерального питания могут составлять примерно 80 – 100 ккал/кг/сутки [2].

6

Минимальное трофическое питание

•Минимальное трофическое питание (МТП) [11, 17, 29]:

−Не является питанием, которое обеспечивает энергетические потребности ребенка

−Его основная функция - стимуляция созревания кишечника

−Может быть использовано параллельно с парентеральным

−Составляет ≤ 20 мл/кг/сутки

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР (продолжение):

Ребенок усваивает смесь «Pre NAN NEW» по 2,5 мл каждые 3 часа

Энтеральный фактический объем питания за сутки (мл) = Объем разового кормления (мл) x Число кормлений

Энтеральный объем питания за сутки = 2,5 мл x 8 кормлений = 20 мл/сутки

Расчет количества нутриентов и калорий, которые ребенок получит за сутки энтерально:

Углеводов энтерально = 20 мл x 7,5 / 100 = 1,5 г

Белка энтерально = 20 мл x 2,0 / 100 = 0,4 г (0,35 г/кг/сут) Жиров энтерально = 20 мл x 3,7 / 100 = 0,74 г (0,64 г/кг/сут) Калорий энтерально = 20 мл x 70 /100 = 14 ккал

III.Расчет необходимого объема электролитов

Введение натрия и калия целесообразно начинать не ранее третьих суток жизни, кальция

– с первых или вторых суток жизни.

1.РАСЧЕТ ДОЗЫ НАТРИЯ

•Потребность в натрии составляет 1-2 ммоль/кг/сутки

•Гипонатрийемия <130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л

•Гипернатрийемия > 150 ммоль/л, опасно > 155 ммоль/л

•1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 0,58 мл 10% NaCl

•1 ммоль (мЭкв) натрия содержится в 6,7 мл 0,9% NaCl

•1 мл 0,9% (физиологического) раствора хлорида натрия содержит 0,15 ммоль Na

7

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 4 сутки жизни, масса тела – 0,86 кг, потребность в натрии – 2,0 ммоль/кг/сутки

V физиологического раствора = 2,0 × 0,86 / 0,15 = 11,5 мл

КОРРЕКЦИЯ ГИПОНАТРИЕМИИ (Na < 125 ммоль/л)

Объем 10% NaCl (мл) = (135 - Na больного) × m тела × 0.175

2.РАСЧЕТ ДОЗЫ КАЛИЯ

•Потребность в калии составляет 1-2 ммоль/кг/сутки

•Гипокалийемия < 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

•Гиперкалийемия > 6,0 ммоль/л (при отсутствии гемолиза), опасно > 6,5 ммоль/л (или

если на ЭКГ имеются патологические изменения)

•1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1 мл 7,5% KCl

•1 ммоль (мЭкв) калия содержится в 1,8 мл 4% KCl

V (мл 4% КCl) = потребность в К+ (ммоль) × mтела × 26

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 4 сутки жизни, масса тела – 0,86 кг, потребность в калии – 1,0 ммоль/кг/сутки

V 4% КCl (мл) = 1,0 × 0,86 × 2,0 = 1,7 мл

* Влияние уровня pH на K+: изменения pH на 0,1 → изменят K+ на 0,3-0,6 ммоль/л (Много кислоты, больше K+; Мало кислоты, меньше K+)

•Потребность в Са++ у новорожденных составляет 1-2 ммоль/кг/сутки

•Гипокальциемия < 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

•Гиперкальциемия > 1,25 ммоль/л (ионизированный Са++)

•1 мл 10% хлорида кальция содержит 0,9 ммоль Са++

•1 мл 10% глюконата кальция содержит 0,3 ммоль Са++

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 4 сутки жизни, масса тела – 0,86 кг, потребность в кальции – 1,0 ммоль/кг/сутки

V 10% Са gluconat. (мл) = 1 × 0,86 × 1,1*= 0,95 мл

* - коэффициент расчета для 10% хлорида кальция составляет 1,1, для 10% глюконата кальция – 3,3

8

4.РАСЧЕТ ДОЗЫ МАГНИЯ:

•Потребность в магнии составляет 0,5 ммоль/кг/сут

•Гипомагнийемия < 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

•Гипермагниемия > 1,15 ммоль/л, опасно > 1,5 ммоль/л

•1 мл 25% магния сульфата содержит 2 ммоль магния

Клинический пример (продолжение)

Возраст – 4 сутки жизни, масса тела – 0,86 кг, потребность в магнии – 0,5 ммоль/кг/сутки

V 25% MgSO4 (мл) = 0,5 × 0,86/ 2= 0,22 мл

IV.Расчет объема жировой эмульсии

•Жировые эмульсии являются для новорожденного незаменимым и выгодным источником энергии. Энергетическая емкость 1 грамма составляет 9 ккал

•Представляют собой субстрат для синтеза клеточных мембран и некоторых биологических веществ таких, как простагландины, лейкотриены и др. Жирные кислоты способствуют созреванию сурфактантной системы организма, головного мозга, сетчатки. Применение жировых эмульсий способствует формированию глюконеогенеза у недоношенных новорожденных [20] и защите стенки вен от раздражения гиперосмолярными растворами

•У новорожденного ребенка без дополнительного введения жировых эмульсий дефицит жиров развивается в течение 3-5 суток

•Раннее назначение жировых эмульсий безопасно и не приводит к развитию жировой дистрофии печени, как это считалось ранее, не повышает риск развития БЛД

•Постоянное введение жировых эмульсий не приводит к развитию метаболических нарушений и дисбалансу у недоношенных новорожденных [21].

•Рекомендуется новорожденным вводить 20% растворы жировых эмульсий, так как применение 10% жировых эмульсий связано с замедлением клиренса триглицеридов из плазмы, увеличением уровня холестерола и фосфолипидов [22, 23]

•Для профилактики дефицита эссенциальных жирных кислот достаточно введения 0,5-1,0 г/кг массы тела в сутки [24]

•Стартовые дозы жировых эмульсий представлены в таблице №5

•Постепенное увеличение до 3 – 3,5 г/кг/сутки

•Темпы наращивания у ЭНМТ – 0,25 – 0,5 г/кг/сутки

9

Таблица 5

Стартовые парентеральные дозы жировых эмульсий в зависимости от массы тела*

*При условии, что масса тела соответствует гестационному возрасту **При тяжелой форме РДС, при условии, что ребенку не использовалась заместительная терапия

сурфактантом, рекомендуется вводить жировые эмульсии в минимальной дозе в течение первых 3-4 суток. После стабилизации состояния, снижения FiO2 менее 0,3, МАР менее 6,0 см вод.ст., возможно увеличение дозы жировых эмульсий до максимальной.

•Контроль – триглицериды плазмы крови должны быть менее 2,26 ммоль/л (норма 1,7 ммоль/л). Минимум за четыре часа до забора крови на анализ необходимо приостановить введение жировых эмульсий. При отсутствии возможности определения триглицеридов, необходимо контролировать сыворотку крови на свет – она должна быть прозрачная или слегка мутная. Если она становится белая и сильно мутная, скорость введения жировой эмульсии сокращается в два раза или введение жиров приостанавливается

•Доза более 3,6 г/кг/сутки может приводить к развитию побочных эффектов у новорожденных

•Жировая эмульсия вводится постоянно на протяжении суток через тройник, желательно в центральную вену (пупочный катетер, глубокая венозная линия и др.). Допускается смешивание в одном катетере с другими компонентами парентерального питания

•Жировую эмульсию необходимо защищать от света из-за образования в ней токсических радикалов, поэтому рекомендуется использовать темные (коричневые, черные) инфузионные линии и шприцы, либо прикрывать линию и шприц от света

•Мультивитаминные препараты, добавляемые перед началом светового воздействия, практически полностью позволяют избежать процессов перекисного окисления

•Предпочтение следует отдавать жировым эмульсиям, приготовленным на основе рыбьего жира (Kocoshis S.A., 2012). Преимущества:

−противовоспалительный эффект рыбьего жира (Kocoshis S.A. 2012)

−не содержит фитостерол

−длительность разрешения холестаза в 4,8 раз короче в сравнении с соевыми жирами (Gura K.M. 2008)

−в 7 раз больше токоферола в сравнении с липидами на основе соевого масла

(Calder P.C. 2010)

−не сопровождается гипертриглицеридемией, дефицитом незаменимых жирных кислот, развитием коагулопатий, инфекционных осложнений и нарушением темпов роста (Gura K.M. 2008).

10