3.Медико-социальная экспертиза(мсэк)при гиперто­нической болезни.

1группа-3стадия(поражение органов мише­ней+проявления(СН,инсульт,отслойка сетчатки,ХПН

2гр-2стадия поражение органов мишеней

3гр-

4.Неотложная помощь при синдроме длительного сдав­ления в очаге поражения.

Длительное сдавление приводит к разможжению мышц и нарушению кровообращения ниже уровня сдавления. Раз­вивается метаболический ацидоз.Из разруш.мышцы выде­ляется миоглобин,кот.в кислой среде превращается в гема­тин,последний не проходит почечный барьер и оседает в восх и нисх частях петли Генле.→миоглобинурический нефрит+интоксикация избытком калия(тоже из мышц)

3 периода:1)от освобождения от давления до 2-3 дня.-шок2)3-12день-самый тяжелый.3)с 3-й недели-восстанови­тельный

Лечим острую почечную недостаточность(2 период)На месте-жгут выше сдавления, новокаиновые блокады,тугое бинтование конечности,холод.Паранефральная новокаин блокада.Для борьбы с ацидозом-цитрат натрия(15-20г),щелочное питьё.Для нормализации гемодинамики-плазма и плазмозаменители.При больших отёках-лампас­ные разрезы(чтобы не всасывались продукты распада),м.б. ампутация.При высокой азотемии-диуретики, перитоне­альный и гастральный диализ,искусственная почка.Антибиотики-профилактика инфекций.

Билет№8

1.Некоронарогенные заболевания миокарда. Дистро­фии миокарда. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Осложнения. Лечение.

Миокардиодистрофии-заболевания миокарда невоспаль­тельного и некоронарогенного генеза, возникающие из-за нарушений его метабозизма( обмена в-в и энергетики) и приводящие к недостаточности сократительной и других его функций.

ПатогенезВыделяют калиевые,катехоламиновые дистро­фии, мамбрано- и ферментопатии.

Калиевые:при эндокринных заб-сах диа­бет,гиперкортицизм,хр.недост коры надпочечников,при острых и хрон инфекциях,почечной недостат.Хар-но не только измен.градиента внутри- и внеклеточного калия при нормально функционир-х калиевых каналах мем­браны, но и поражение мембраны с наруш.функции калие­вых каналов при нормальном градиенте внурти-и внекле­точного калия.

Катехоламиновые: при стрессе,климаксе,гипертиреозе, феохромоцитоме-катехоламины повреждают мембраны кардиомиоцитов, активизируется перекисное окисление липидов в мембранах, повреждаются мембраны сарколемм и саркоплазматического ретикулума,и ферментные сис­темы катионного транспорта(Ca2+,Mg2+,Na2+,K+-зависи­мой АТФазы),повреждение мембран→↑концентр.Ca в кар­диомиоцитах→ ↓диастолического расслабления мио­карда.Образ. очаги некроза с послед.развитием миодист­рофического кардиосклероза и ↓сократительной функции миокарда.

КлассификацияПо этиологии:при анемиях, нарушениях питания и авитаминозах(бери-бери,цинга),эндокринно-об­менных заб.(сах диаб,феохромоцитоме климаксе,ожирении),эндогенной интоксикации(почечн ,печен не-

дост,раковая ин­токс,хр.гнойная инф), экзогенной ин­токс.(лекарственной,алкогольн,никотиновой,свинцовой),

нейромышечных заб.(миастении,дистрофической миото­нии),физ.перенапряжении,во время беременности и после родов,дисметаболические,при гемохрома­тозе,дисппротеинемии

По течению:острые,подострые,хронич.и с исходом в мио­дистрофический кардиосклероз.

По распространенности процесса:очаговые и диффузные.

Клиника в начале min проявления,выявляют при функ­цион.пробах(ЭКГ,ЭхоКГ)Часто кардиалгии, симптомы серд.недост-ти,наруш серд ритма(синусовая тахи­кард,экстрасистолтя,синусовая брадикард,мерцательная иритмия) и проводимости(внутрижелуд.блокады).Боли ноющий,колющий хар-р-только после длит.физ.нагрузок,тахикардия,быстрая утомляе­мость,слабость, при прогрессировании-сердечная ас­тма,тотальная СН с застоем в малом и большом кругах, появление гидро-торакса,перикарда,асцита.При прогрес­сировании-кардиомегалия,глухой1 тон,сист шум на вер­хушке,м.б.ритм галопа,акцент 2 тона над легочной арте­рией(из-за↑давл.в малом кругу).При развитии дилатации камер развив.относ-ая митральн.и трикуспид.недост.

Выявляют:электролиты в крови(кальций,калий,натрий),на ЭКГ в начале-нарушение реполяризации-депрессия ST,снижение ампли­туды,изм.Т(двухфазный,отрицательный0

•при гипокалиемии-увелич U,ST смещается вниз,Т от­риц,м.б.экстрасистолия,желудочковая тахи,фебриляция

•при гиперкалиемии острые и высокие Т с узким основа­нием,сниж.амплитуда Р,развив-ся синоаурикулярная бло­када,уменьш амплитудаR,Sстановится широким и глубо­ким далее м.б.экстрасистолия,желудочковая тахи,фебриляция

•калиевая(4-6г),обзидановая(40-60мг) пробы-нормализация ЭКГ говорит о калиевом или КА генезе дистрофии

•для диф диагноза с ИБС-велоэргометрия, тредмил-тест,ЭхоКГ

Лечение сначала осн.заболев,коррекция электролитных нарушений,при катехоламиноных дистр-β-адреноблока­торы(пропранолол,атенолол),улучшение метаболизми в миокарде(рибоксин,милдронат,неотон,витамины)+сим­птоматич.леч.

2.Вирусные пневмонии. Этиология. Клинико-анато­мические особенности. Профилактика. Лечение. в пе­риод вирусных инфекций (эпидемии гриппа А и др.). В клинической картине преобладают проявления соответст­вующей вирусной инфекции (грипп, аденовирусная ин­фекция, инфекция респираторно-синтициальным вирусом). Физикальная и рентгенологическая симптоматика при ви­русных пневмониях скудна. Наличие чисто вирусных пневмоний признается не всеми. Предполагается, что ви­русы вызывают нарушения в системе местной защиты лег­ких (Т-клеточный дефицит, нарушения фагоцитарной ак­тивности, повреждения реснитчатого аппарата), способст­вующие возникновению бактериальных пневмоний. Ви­русные (или «поствирусные») пневмонии часто не распо­знаются, даже у больных, у которых наблюдается «затяж­ное» течение острых респираторно-вирусных инфекций, наблюдаются изменения в крови. Часто ставится диагноз: остаточные явления перенесенной ОРВИ.В тесно общаю­щихся коллективах наиболее часто встречаются пневмо­кокковая, микоплазменная и вирусная пневмонии. Эпиде­миологическая ситуация- Эпидемии вирусных инфекций, Наличие фонового заболевания- Возможны ХОЗЛ, сердеч­ная недостаточность, Внелегочные проявления- Миокар­дит, Физикальные признаки легочного воспаления- Не ха­рактерны, Рентгенологические признаки очагового воспа­ления-Усиление, деформация, сетчатость легочного ри­сунка, очаговые затемнения ,Периферическая кровь- Лей­копения, отностиельный лимфцитоз

Диагностика:1)рентген2)микробиологическое исследова­ние мокроты, бронхиального смыва, бронхоальвеолярного лаважа, плеврального выпота, крови с количественной оценкой содержания микрофлоры;3) иммунологическое исследование: выявление бактериальных антигенов с по­мощью иммунных сывороток в реакции латекс-агглютина­ции, встречного иммуноэлектрофореза (зависит от чувст­вительности используемых иммунных сывороток); выяв­ление специфических антител с помощью иммунофер­ментного анализа (наиболее чувствительный метод), реак­ции непрямой иммунофлюоресценции (наиболее эффек­тивный метод), реакции непрямой гемагглютинации, свя­зывания комплемента; иммунофлюоресцентный метод вы­явления вирусных компонентов4) необходима мокроты, окрашенной по Граму (доступно любому медицинскому учреждению). Грамположительные микроорганизмы ок­рашиваются в сине-фиолетовые тона. Это исследование позволяет ориентировочно определить принадлежность возбудителя к грамположительным микроорганизмам, что в известной мере облегчает выбор антибиотика

Лечение1)Улучшение бронхиального дренажа улучшение мукоцилиарного клиренса (разжижение мокроты и улуч­шение ее отхождения), а также бронхиальный ла­важ.2)Дезинтоксикация- обильное питье из расчета 1 л жидкости дополнительно на каждый градус подъема тем­пературы тела.3)Инфузионная терапия при тяжелом тече­нии пневмонии - купирование выраженного интоксикаци­онного синдрома, нарушающего общее состояние больного и приводящего к разнообразным функциональным нару­шениям (анорексия, головная боль, тошнота, спутанность сознания и др.). С этой целью приме­няют:поливинилпирролидон (гемодез);физиологический раствор хлорида натрия в счетании с 5-10% раствором глюкозы;плазмаферез.4)Коррекция иммунного статуса, противовоспалительная терапия

Нестероидные противовоспалительные препараты (дикло­фенак, индометацин и др.) Глюкокортикоидные гормоны могут назначаться в небольших дозах и на короткий срок при затянувшемся течении, длительно сохраняющихся признаках воспаления (хрипы, рентгенологически опреде­ляемая инфильтрация легочной ткани).

5)Иммунокорригирующая терапия целесобразна у больных при первичных иммунодефицитных состояниях, с затяж­ным течением заболевания, особенно в пожилом возрасте, при наличии фоновых заболеваний с наличием иммуноде­фицита, при пневмониях тяжелого течения.

Среди препа­ратов, применяемых с целью иммунокоррекции, исполь­зуются тактивин, тималин, нуклеинат натрия, анабол, зи­сорин, ноотропил (у пожилых), левамизол, диуцифон, дап­сон. 6)Физические методы воздействия:,УВЧ на область очага в период активного воспаления;микроволновая СВЧ-терапия в период рассасывания инфильтрата (ускорение рассасывания),индуктотермия в период разрешения пнев­монии,амплипульстерапия (улучшение дреажной функции пи затяжном течении),электрофорез лекарственных препа­ратов (гепарин, хлорид кальция, лидаза) в период рассасы­вания;тепловые средства (парафин, озокерит, грязи) при затяжном течении;7)Лечение (ДВС-синдром у больных с тяжелым течением, включает:

гепарин внутривенно в виде длительных инфузий или под кожу живота;антиагеганты (дипиридамол, пентоксифил­лин, тиклопидин);трансфузии свежезамороженной плазмы внутривенно струйно;плазмаферез;

ингибиторы протеаз в/в капельно (контиркал, гор­докс).Антикоагулянты (гепарин) и антиагреганты (дипи­ридамол, пентоксифиллин, тиклопидин) улучшают микро­циркуляцию в очаге поражения даже при отсутствии кли­нических проявлений ДВС-синдрома,

8)Антиоксиданты – препараты, уменьшающие интенсив­ность перикисного окисления, способствующего затяж­ному течению пневмоний, усилению процессов фиброза. Среди антиоксидатов используют аскорбиновую кислоту, окоферол (стабилизирует клеточные мембраны, улучшает микроциркуляцию и тканевой метаболизм), тиосульфат натрия, препараты, содержащие селен, метионин ацетил­цистеин.

. 9)Симптоматическая терапия, при развитии у больных пневмонией различных нарушений со стороны других ор­ганов и систем:оксигенотерапия ,диуретики (при интер­стициальном отеке легкого);глюкокортикостероиды парен­терально (пи интерстициальном отеке лег­кого);бронхолитики;

10)ИВЛ (при тяжелой гипоксии, интоксикации, ацидозе, нарушениях сознания, нарастающей сонливости, неспо­собности отхаркивать мокроту).

Лечение нарушений со стороны 11)Реабилитационная про­грамма

(пульмонологические центры, пульмонологические каби­неты в поликлиниках, дневные стационары, санатории-профилактории, санатории курортных зон). тренировку дыхательной мускулатуры (создание сопротивления на выдохе);дыхательную гимнастику, ручной мас­саж;рефлексотерапию (иглорефлексотерапия, электро­пунктура)