17 Частная сексопатология

249»

вых признаков сексуального расстройства, — от 28 до 69 лет. Основ­ные жалобы больных: недостаточность эрекций (49,3%), ослабление полового влечения (30,3%), расстройства эякуляции и оргазма — затруднения в наступлении эякуляции и оргазма вплоть до полного их отсутствия, притупление Vorlust, Wollust и оргазма (15,9%), ускорение эякуляции (4,5%). По сравнению с первичной задержкой пубертата ослабление либидо (составляющее патогенетический ко­рень обоих синдромов) здесь переместилось с 5-го на 2-е место, а симптоматологические варианты снижения и дезинтеграции эяку-ляторно-оргастических расстройств более многочисленны. Еще более показательным и красноречивым в этом смысле оказывается распре­деление симптомов, которыми манифестировало все нарушение. Как первое проявление, обратившее на себя внимание больного, чаще других фигурировало снижение полового влечения (38,3%), на вто­ром месте по частоте стояло ускорение эякуляций (у 38,1% больных) и им намного уступали и ослабление эрекций (13,7%), и чрезмерная длительность сношения с затруднениями эякуляции (9,9%). В этом ранжировании особенно четко выступает патогене­тическая роль ключевого симптома — ослабления либидо. Наряду с этим очень высокая частота ускорения эякуляций, отстающая от сни­жения либидо лишь на 0,2%, свидетельствует о намного лучшей со­хранности защитных резервов в начальной фазе расстройства, так как сдвиг в сторону ускорения или основной парадокс ускоренной эякуляции, по своей биологической (а точнее, биоэнергетической) сущности есть проявление компенсаторное, свидетельствующее о здо­ровье и действующее в пользу сохранения популяции и вида [62, с. 140]. Характерно также, что в начальных (разах нарушения эяку­ляции (48%) и снижение либидо (38,3%) оттесняют нарушения эрекций на последнее место (13,7%).

Для уяснения некоторых наиболее специфических для рассмат­риваемого синдрома особенностей необходимо вспомнить, что у мно­гих больных после формирования понятийной и платонической ста­дий либидо не достигает специфически мужской, оргастически акцен­туированной стадии сексуального либидо, которое задерживается на стадии либидо эротического. Эротическое либидо проявляется даже у мужчин акцентуацией таких по сути «девических» черт, как неж­ность и ласковость. Когда подружки, утешая в несчастье или обиде, прибегают в первую очередь к тактильным ласкам, обнимают одна другую, гладят волосы, шею и обмениваются поцелуями, будучи ис­кренне убеждены, что действуют в рамках чисто житейских, не толь­ко девочки, но и женщины не осознают, что корни этих действий уходят в глубины подсознательных, унаследованных реакций, спле­тающихся с проявлениями родительской заботы как одним из самых облигатных компонентов инстинкта воспроизведения. К этому обыч­но добавляются словесные утешения, пронизанные предельной дове­рительностью, передаваемой прерывающимся от волнения и сочув­ствия голосом. В подобного рода житейских обидах и микротрагедиях, обязательно переживаемых любой нормальной девочкой, девуш­кой, а иногда и молодой женщиной, формируются психофизиологиче-

ские «блоки», которые несколько позже и совсем в другой ситуа­ции — при интимном общении с мужчиной — определяют у женщины* потребность в нежности и ласке, хотя бы на первых этапах от­вечающей стилю и форме психофизиологических блоков, сложивших­ся на предыдущих фазах эмоционального общения со сверстницами-

Однако у «нормального» мужчины при сильной половой консти­туции период юношеской гиперсексуальности проходит, как цунами» сметая все проявления эротического либидо, и очень быстро завер­шается установлением чисто мужской модели сексуальной одержи­мости, нацеленной на овладение, с феноменом Тарханова и резка выраженной сексуальной агрессивностью, фокусированной на гени­талиях и оргазме. Свойственные молодой женщине эмоциональная открытость, незащищенность и даже ранимость, ее потребность в сло­весной и тактильной ласке, сигнализирующей готовность заботиться о любимых, — все это очень многим «нормальным» молодым мужчи­нам остается недоступным. Культивировавшийся веками и воспиты­ваемый у мальчиков социальный стереотип мужественности, сплав­ляясь с феноменом Тарханова, начисто лишает значительную часть «нормальных» молодых мужчин возможности понять, что естествен­ное и скорейшее пробуждение сексуальности у женщин обеспечива­ется преобладанием на первых этапах общей, экстрагениталыюй ласки, а брутальность и чрезмерная генитальная направлевность лишь блокируют, иногда временно, а иногда и навсегда, формирова­ние у женщины зрелой сексуальности с гармоничным соотношением понятийного, романтического, эротического и сексуально-чувствен­ного аспектов, органично сливающихся со всей системой морально-этических ценностей ориентации личности.

Один из самых широко распространенных парадоксов сексо­логии заключается в том, что мужчины с определенной изначальной

задержкой пубертатного развития обеспечивают гармоничное

фор-

мироваыие сексуальности у своих жен вернее и раньше, чем их

собратья с более сильной половой

конституцией (табл. 6). И. Л

Бот-

251

нева и В. М. Маслов отметили, что многие мужчины с ретардацией пубертата, либидо которых задержалось на эротической стадии, про-

являют в ситуации интимного сближения типично женские черты — «они подолгу проводят предварительные ласки (Vorspiel), воздейст­вуя преимущественно или даже исключительно на экстрагениталь-ные эрогенные зоны и испытывая именно в этих фазах наибольшее наслаждение. Для многих из них эта особенность оставалась неосоз­нанной (им не с чем было сравнивать), однако их жены, имевшие до­брачные половые связи, сравнивая стиль интимной близости своих мужей и любовников (обладавших «нормальным» мужским темпе­раментом), давали этой их особенности самую положительную оцен­ку. Эта своеобразная диалектика слабости, оборачивающейся пре­имуществом, способствовала формированию оптимистической оценки л стабилизации брачных отношений многих семейных пар. Из всех больных со стержневым синдромом инволюционного снижения только 11% более или менее осознавали свою принадлежность к раз­ряду менее одаренных природой в сексуальном отношении и только 5% имели преходящие неудачи при первых половых актах, т. е. в 13 раз реже (66%), чем эпидемиологически обследованные здоровые мужчины (P. Hertoft, 1967); у подавляющего большинства больных этой группы (84%) до появления симптомов инволюционного сни­жения пикаких сомнений в сексуальном благополучии не возникало. Очень показательно, что когда из гериатрически обследованных ■Фриманом мужчин 51% оценивали свои половые возможности на протяжении жизни как отличные, 35%—как хорошие, 10%—как удовлетворительные и только 4% — как низкие, исследователь не поверил собственным данным и начал искать погрешности в своей .методике обследования [387].

Однако, как выявилось на наших больных с ключевым синдро­мом инволюционного снижения, именно их повышенная способность пробуждать дремлющую сексуальность у большего процента женщин, чем это удается мужчинам с более высокими конституциональными показателями, в некоторых случаях оборачивается в конечном счете против них самих. После пробуждения сексуальности у женщины иногда формируется настолько высокая сексуальная требователь­ность (не умеряемая заботами о детях, быте, профессиональными обязанностями и т. д.), что удовлетворить ее муж оказывается не в состоянии.

Клинические варианты рассматриваемого синдрома, как указывалось в пропедевтической части руководства [239, с. 269—273], четко делятся на следующие разновидности: 1) вариант спокойного угасания (44,1%) с равномерным снижением всех сексуальных про­явлений при самом раннем и наиболее выраженном снижении поло­вого влечения; 2) экзалътационный вариант (30,1%) с ускорением эякуляций как ведущим симптомом; 3) ажитированно-невротический вариант (25,8%) с преобладанием подчеркнутой эмоционально-лич­ностной реакции на самые незначительные отклонения от привыч­ного стереотипа сексуальных проявлений. К этому следует добавить еще ретардационно-анэякуляторный вариант с преобладанием ejacu­latio tarda вплоть до отсутствия эякуляций (обычно сочетается с указанными выше вариантами).

Диагностика синдрома инволюционного снижения и дезинте­грации половой активности по формализации уступает лишь синдро­му первичной задержки и дисгармонии пубертата. Обязательным условием идентификации рассматриваемого синдрома является уста­новление первичной задержки или дисгармонии пубертатного разви­тия (обеспечиваемое шкалой векторного определения половой консти­туции) . Другое облигатиое условие диагностики — период успешной половой жизни, продолжительность которого измеряется годами. Из специфически сексопатологических приемов диагностики установле­ние обобщенного синдрома и особенно идентификация клинических вариантов облегчаются анализом цифрового ряда СФМ [239, с. 267— 272] ¹ и вычерчиванием индивидуального графика возрастной дина­мики половой активности, наносимого! на типовую сетку. [239, рис. 52, с. 1943.

, Дифференциальная диагностика синдрома благодаря опоре на формализованные критерии (индексы шкалы векторного определения половой конституции, профиль СФМ, отклонения от ти­повой кривой возрастпой динамики :толовой активности и др.) осо­бых затруднений не вызывает. Варне нт спокойного угасания, харак­теризуемый самым низким значением показателя I шкалы СФМ (уровень либидо) и суженным диапазоном колебаний между наи­большим и наименьшим показателям! всего ряда в сочетании с низ­ким суммарным показателем СФМ (порядка 15), следует дифферен­цировать с сексуальными расстройствами при некоторых формах шизофрении [241, 242]. В отличие от инволюционного синдрома, для них характерно раннее снижение псловой предприимчивости, ощу­щение «измененности», резонерство при изложении мотивов, объяс­няющих снижение половой активности, и все это — на фоне «холод­ности» и уже упоминавшейся ранее сексуальной квазипотребности. Экзальтационный вариант необходимо дифференцировать с постаб­стинентным ускорением эякуляций у сексологически здоровых муж­чин, синдромами эякуляторной составляющей и соответствующим вариантом невроза ожидания (см. ниже). Отграничение ажитирован-но-невротического варианта от широкого спектра невротических на­рушений рассмотрено после описания соответствующих синдромов.

В лечении синдрома инволюционного снижения одно из самых серьезных препятствий — широко ра зпространенное предубеждение против сексуальных проявлений, если они выходят за рамки прокре-ации. Серьезные трудности на пути к эффективной реабилитации обусловливаются и отрицательной психологической установкой неко­торой части сексопатологов, проявляющих диагностическую зоркость главным образом в распознавании: противопоказаний к проведению у больных преклонного возраста лечебных мероприятий. Сексопато­логу часто приходится преодолевать предубеждение у жены пациен­та, непоколебимо уверенной, что поскольку у них не только взрослые дети, но и внуки, они с мужем «свое дело сделали» и сексуальные реакции у супруга не более чем излишество, которое приличным лю­дям следует подавлять. Поскольку сексуальные функции в норме осуществляются парно, реабилитация при инволюционном синдроме должна начинаться с установления факта наличия благорасположен­ной сексуальной партнерши.

Абсолютная бесперспективность и абсурдность каких бы то ни было «лечебных» рекомендаций при отсутствии сексуальной партнер­ши совершенно очевидны, однако мы многократно убеждались, что врачи различных специальностей упорно назначали медикаментоз­ные и физиотерапевтические средства на протяжении долгих месяцев и лет, несмотря на то, что у пациента не было сексуальной партнер­ши. Сексопатолог не может ограничиться формальной констатацией) существования сексуальной партнерши. Поскольку при инволюцион­ном синдроме вследствие изначальной пубертатной дефицитарности и кумулировавшихся на протяжении жизни повреждающих внешних факторов многие элементы сексуальной констелляции оказываются-«некондиционными», сексопатологу необходимо досконально иссле­довать, насколько благорасположена к больному сексуальная парт­нерша. Первичную ориентацию в этом вопросе облегчают пункт IX шкалы СФМ и соответствующие разделы мужской карты сексологи­ческого обследования в пределах § 6 (см. с. 253—254 пропедевтиче-ской части руководства), однако во многих случаях этих сведений оказывается недостаточно и требуется беседа с женщиной. Необходи­мость беседы с женой пациента определяется выявлением деструк­тивных, психотравмирующих установок, подлежащих обязательной? коррекции (один из частных формальных показателей к этому —• величина IX пункта шкалы СФМ на уровне I и ниже).

Приглашение женщины для беседы с сексопатологом, психологи­чески безболезненное у молодоженов, превращается при данном* синдроме в крайне деликатную акцию. Ее желательно поручать жен­щине — сексопатологу: супруги пациентов, дамы преклонного возрас­та, часто наотрез отказываются обсуждать детали интимной жизни-с молодым мужчиной, даже облаченным в белый халат. К сожале­нию, в рамках действующей по Приказу № 920 Минздрава СССР провизорной регламентации (один сексопатолог на 500 ООО или 1 ООО ООО населения) обеспечить наличие в штате женщины-сексопа­толога удается не везде. Еще более серьезные трудности возникают при сексопедической коррекции: в большинстве случаев приходится изменять установившиеся поведенческие стереотипы, расширять диа­пазон приемлемости, оживлять и даже у некоторых индивидуумов впервые культивировать элементы сексуальной игры. Существенную помощь в этой работе могла бы оказать санитарно-просветительная литература, но в большинстве своем она крайне примитивна, не содержит ничего, кроме запугивания и неуклюже маскируемых про­поведей, а отдельные исключения из этого адресованы обычно вос­питателям, подросткам или молодоженам. Популярные материалы, рассчитанные на читателей старшего возраста, буквально единичны [423, 81].

Первым конкретным воздействием, которое должно стать посто­янным, систематическим с первых же дней, независимо от наличия •сексуальной партнерши, является система мероприятий, направлен­ная на обеспечение биохимического фундамента адаптации. Посколь­ку суть инволюционного синдрома составляет изначальная задержка пубертатного развития, эти мероприятия в принципе идентичны ме­роприятиям, описанным при указанной патологии (см. с. 242). Одна­ко тотальная перестройка всей формулы метаболизма путем система­тических тренировок, составляющая основу реабилитации молодых мужчин с первичной задержкой пубертата, наталкивается на значи­тельные затруднения у пациентов с синдромом инволюционного сни­жения, поскольку у них резко ограничены пределы функциональных нагрузок. В связи с этим активация адаптационно-энергетических механизмов через мышечный аппарат им не под силу. Из числа боль­ных прежде всего отбирают тех, кто в прошлом имел серьезную спортивную подготовку, и при отсутствии противопоказаний советуют возобновить интенсивные тренировки с целью восстановления спор­тивной формы. У остальных пациентов на фоне систематических дви­гательных и дыхательных упражнений умеренной интенсивности (К. Динейка, 1966) предпринимают перестройку уровней реактив­ности путем применения адаптогенов (см. 2.4.1.3).

Физические упражнения вне зависимости от их интенсивности должны выполняться ежедневно; медикаменты назначают курсами, длительность которых зависит от препарата и индивидуальной реак­тивности организма, а начало приурочивается к естественным спадам реактивности (к концу зимы и весной) либо к ее снижению вслед­ствие инфекций и т. п.

Если сексологическая симптоматика ограничивается единичными гиперфункциональными симптомами, свидетельствующими о значи­тельной резистентности организма (например, только ускорением эякуляций), то лекарств лучше не назначать, ограничиваясь поливи­таминными препаратами типа декамевита профилактически в перио­ды сезонных спадов резистентности. При сексологических симптомах гипофункционального круга у пациентов, обремененных ограниче­ниями общесоматического состояния, двигательные нагрузки умерен­ной интенсивности следует сочетать с применением адаптогенов и их аналогов. Наконец, у ряда больных заметной компенсации специфи­чески сексологических проявлений удается добиться применением следующей прописи:

Rp.: Sulfadimezini 0,25

Caleii pantothenates 0,01 Magnesii sulfatis Acidi aseorbinici a a 0,25

S. По 1 порошку в первой половине дня между приемами пищи

После 30-дневного курса лечения делают перерыв на 10 дней. Такие 40-дневные циклы повторяют подряд 3—4 раза.

Достигнутая биохимическая адаптация должна систематически поддерживаться, предпочтительно двигательным режимом и воздей­ствием природных лечебных факторов.

По определению Ф. 3. Меерсона, в пожилом возрасте наиболь­ший риск представляет именно утрата долговременной адаптации [214].

Специфическими показателями достигнутой энергетической пере­стройки являются повышение общей витальности (в том числе агрес­сивности и сексуального либидо), усиление Vorlust и Wollust, обо­стрение оргазма, учащение спонтанных и увеличение стабильности адекватных эрекций, своеобразное «усреднение» продолжительно­сти фрикционной стадии копулятивного цикла (при исходной уско­ренной эякуляции — сдвиг в сторону замедления, при ejaculato tar­da — в сторону ускорения). Один из наших пациентов, до обращения? в сексологический центр получавший по назначению уролога инъек­ции сустенона, не отмечал никаких изменений в сексуальных прояв­лениях на всем протяжении лечения (за полгода сделано 6 инъек­ций). После обследования в сексологическом центре этот пациент,, имевший в прошлом II спортивный разряд по плаванию, возобновил? регулярные тренировки (3 раза в неделю) и через 3 мес сократил их до 2 раз в неделю при ежедневной получасовой разминке, сочетав* мой 1—2 раза в год с приемом адаптогенов. После 2 мес регулярных тренировок у него нормализовались либидо, Vorlust, Wollust, до это­го чрезмерно растянутые фрикции сократились до 1—2 мин, эякуля­ции стали регулярными (до этого более чем половина сношений; заканчивалась анэякуляторно), с острым оргазмом. Этот результат вне зависимости от приема адаптогенов стойко держится на протя­жении 6 лет.

Особое значение в инволюционном периоде приобретает регули­рование и поддержание соответствующего уровня половой активно­сти. Если в молодом возрасте можно, а в определенных условиях в должно подавлять несвоевременные вспышки полового возбуждения» то у пожилых супругов в связи со спонтанностью большинства сек» суальных проявлений у мужчин чрезмерная щепетильность в выборе времени и условий для сношений с возрастом становится рискован­ной. Половое желание у большинства мужчин ундулирует — за каж-дым подъемом волны возбуждения, если оно не включается в копуля-тивный цикл, следует естественный спад, за которым следует очеред­ной подъем. Общее количество подъемов, длительность интервалов между ними и соотношение высот отдельных волн возбуждения опре­деляются множеством факторов, среди которых и адаптационная спо­собность, и соотношение возбудительного и тормозного процессов, и феномен Тарханова, и возраст. В молодости интервалы укорачивают­ся, а высоты нарастают, но с возрастом интервалы между отдельны­ми подъемами возрастают, а интенсивность полового желания идет на спад. Если пожилые супруги не были готовы или сочли несвое­временным первое, второе и третье хотение и успешно их подавили,, то четвертое может вообще не наступить. Услужливая природа уско­рит возрастную тенденцию, направленную на полное и необратимое исключение половой активности из реестра свойственных данному индивидууму жизненных проявлений. Супругам приходится отказы­ваться от некоторых сложившихся ритуалов и проявлять гибкость в изменении укоренившихся сексуальных стереотипов, связанных пре­жде всего со временем, местом и т. п. (только перед сном, только в спальне, только после ванны и много других «только»). Обоим супругам, особенно жене, необходимо более чутко, отзывчиво и опе­ративно реагировать на сексуальные проявления мужа.

В рамках общей установки на поддержание оптимального уров­ня половой активность длительность интервалов между половыми актами в значительной мере определяется клиническим вариантом синдрома; при экзальтационном варианте показано укорочение интер­валов, при ретардационно-анэякуляторном их следует несколько удлинить. Наряду с этим при названных вариантах могут использо­ваться такие нейрогуморальные механизмы, как воздействие на поро­ги эякуляторной реакции ацидотического или алкалитического сдви­га, вызываемые произвольной регулировкой дыхания: ускоренное семяизвержение успешно задерживается гипервентиляцией (глубо­кое форсированное дыхание при приближении момента семяизвер­жения), сочетаемой с урежением фрикций, при ретардации ускоре­нию семяизвержения способствует задержка дыхания на фазе макси­мального выдоха.

Прогноз. Катамнез (от 4 до 12 лет) при стержневом синдроме инволюционного снижения и дезинтеграции половых проявлений у -больных, лечившихся во Всесоюзном научно-методическом центре по вопросам сексопатологии, свидетельствует о высокой общей эффек­тивности реабилитационного комплекса: стойкое выздоровление получено у 28,5% пациентов, улучшение со стабилизацией на прием­лемых для обоих партнеров формах и уровнях сексуальных проявле­ний— у 57,2%, не удалось добиться положительных сдвигов у 7,3% и у 7% в катамнезе произошло дальнейшее ухудшение сексуальных проявлений. В двух последних группах отсутствие положительных результатов четко определялось утратой привычного сексуального партнера (смерть или разрыв отношений). Этот же фактор выступал (однако намного реже) и в других группах в качестве одной из са­мых омрачающих прогноз и затрудняющих реабилитацию детерми­нант. Заключение нового союза у большинства пожилых мужчин вследствие возрастающей с годами избирательности межличностных контактов и снижения возможностей приспособить свои взгляды и «тиль поведения к жизненному стереотипу другого человека оказы­валось одним из самых серьезных препятствий на пути к сексуальной реабилитации.

Прогностически наиболее благоприятен экзальтационный вари­ант, за ним следуют вариант спокойного угасания и ретардационно-анэякуляторный; наиболее труден для реабилитации вариант ажи-тированно-невротический в связи со значительным вовлечением пси­хической составляющей.

В судебно-экспертной практике следует учитывать специфические возрастные особенности: возможность оживления некоторых подавлявшихся на протяжении жизни сублатентных (а иногда латентных, неосознанных) аномальных и перверзных тенден­ций, часть которых (например, визионизм, проявляющийся, в част­ности, интересом к порнографии) носит явно компенсаторный харак­тер. Однако такие тенденции во все эпохи сильно преувеличивались и драматизировались дурной обывательской традицией, и при подоб­ных обвинениях необходимо соблюдать предельную объективность. Оптимальная тактика здесь лежит в проведении разумной границы между проявлениями терпимыми и недопустимыми, с использова­нием в качестве главного критерия сбалансированности индивиду­альных прав личности с охраной общественных интересов.

В профилактике наряду с предотвращением пагубного воз­действия мышечной гиподинамии и переедания решающее значение для сохранения половых функций в инволюционном периоде приоб­ретает регулярность половой жизни. При абстиненциях затяжного характера (чему способствуют учащающиеся в этом возрасте заболе­вания то одного, то другого супруга) легко преступить критическую* черту, за которой угасание половых функций становится необрати­мым. Профилактика рассматриваемого синдрома не должна ограни­чиваться сексологическими рамками, и сохранение половой активно­сти следует оценивать шире — в аспекте общегеронтологическом, с учетом положительной коррелятивной связи между половой актив­ностью и продолжительностью жизни [67].