2.4.1.1.1. Заместительная терапия гормональными препаратами

Роль и влияние гормонов определяется не только местом па эволю­ционной лестнице, но и индивидуальной предысторией особи, а имен­но — особенностями критических периодов ее формирования на раз­личных отрезках пренатального (эмбрионального) развития, а также критическими этапами постнатального (но препубертатного) раз­вития, приобретения системы психологических установок и условно-рефлекторных комплексов. Влияние первых критических периодов— эмбрионального и первого постнатального, поскольку они определяют индивидуальную биологическую реактивность, должно учитываться при построении тактики лечебного воздействия на механизмы нейро­гуморальной составляющей, начиная с выбора лечебных средств и кончая определением их доз и длительности применения. Только при этом условии заместительная терапия стероидными гормонами может быть эффективной (рис. 19).

Именно бросающаяся в глаза выраженность получаемых у опре­деленной части больных морфологических эффектов обусловила широкое применение стероидных гормонов. Поскольку, однако, сома­тическим сдвигам не всегда сопутствовали сдвиги функциональные (а во многих случаях применение андрогенов приводило к негатив­ным последствиям не только функционального, но и морфологиче­ского плана), первые восторги смеиились скептицизмом и потребо­вали критического переосмысления двухкомпонентной концепции «гормон — сексуальное функционирование». Бобров, Майи и Льюис, проведя всестороннее сексологическое, эндокринологическое и пси­хологическое обследование 13 больных с гипогонадотроппым гипого-надизмом, применили затем у всех этих больных заместитель­ную терапию гормонами, концентрация которых у больных была сниженной [348]. В динамике наблюдения наряду с выравниванием некоторых соматических симптомов задержанного пубертатного раз­вития (тип лобкового и общего оволосения) внимание исследовате­лей привлекло отсутствие положительного влияния на специфически сексуальные нарушения. Так, больные оставались сексуально индифферентными, и даже пациенты, вступившие в брак, с трудом осуществляли половые акты. Наибольшие затруднения у них были связаны не с эрекцией, а с отсутствием положительных сексуально-эротических ощущений — все, что они проделывали при половом ак­те, оставалось выполнением внушенных сексологами действий, так и не приобретало витальной окраски со специфически-похотливым оттенком, характерным для сексуально здоровых мужчин. Авторы пришли к выводу, что задержка и неполнота сексуального развития у этих больных обусловлены пе низкой концентрацией тестостерона, а первичным дефектом гипоталамических мозговых структур.

Следовательно, при назначении заместительной терапии ориенти­ровка па концентрацию тестостерона в плазме крови не может обес­печить положительные терапевтические результаты, если иметь в виду не изменение самой концентрации гормона (тоже, впрочем, кратковременное и поэтому эфемерное), а сдвиги в сексуальных функциях. Решающую роль в эффективности лечебного воздействия играет выявление патогенетических механизмов: из всей массы боль­ных с понижением концентрации андрогенов только у части это по­нижение определяется понижением самих гонад, у других же боль­ных имеется изолированное или сочетанное поражение надпочечни-

ков, у третьих — патология гипофиза, а у четвертых — нарушения гипоталамических структур. Все названные нарушения хотя и могут выглядеть идентично при поверхностной диагностике, в действитель­ности резко различаются по патологической анатомии и патогенезу

Г\ 1

и требуют различных лечебных воздействий. Однако даже после диф­ференцировки основных патогенетических механизмов и выбора адек­ватных лечебных средств результативность заместительной терапии будет зависеть от индивидуальной предыстории особи — здесь обя­зательно скажется тот этап развития (и созревания!), на котором сформировалась имеющаяся патология. Так, Гётц и Дёрнер [398] вводили андрогены в одинаковых дозах двум группам крыс после хирургической экстирпации семенников, произведенной в одной груп­пе на 14-й день жизни (т. е. в препубертатном периоде), а в другой— между 40-м и 60-м днями (т. е. по завершении пубертата). Введение андрогенов половозрелым животным вызвало более выраженное (ста­тистически достоверное) учащение эякуляции у самцов, кастрирован­ных по завершении всех трех критических периодов. Таким образом, эксперименты Гётца и Дёрнера наряду с клиническими наблюдения­ми Боброва, Мани и Льюиса объясняют, почему эффект заместитель­ной терапии стероидными гормонами у взрослых мужчин при пато­логии, сформировавшейся в ранних критических периодах, или от­сутствует, или бывает ограниченным.

Однако в практической работе с сексологическими больными осо­бую важность приобретает не недостаточная эффективность или да­же полная неэффективность заместительной терапии, а те случаи, когда неоправданное применение гормональных препаратов имеет отрицательные последствия. Как эндокринолог, так и сексопа­толог обязаны четко уяснить элементарные закономерности реагиро­вания кибернетических обратных связей, лежащих в основе функцио­нирования гомеостатических механизмов гормонального обеспечения. Игнорирование их и как следствие этого необоснованное па-значение гормональных препаратов чреваты разбалапсировкой край­не слояшых функциональных взаимоотношений между различными уровнями нейроэндокринного обеспечения половых функций. Как показано выше, при рассмотрении физиологических механизмов гипоталамо-гипофизарио-гонадпого и гипоталамо-гипофизарно-над-почечникового взаимодействия, концентрация стероидных гормонов находится под двунаправленным регулирующим влиянием возбуждающих и тормозящих воздействий (рилизинг- и ингибитииг-факторов). Поскольку в основе этой системы лежат двунаправлен­ные кибернетические механизмы, любое изменение концентраций стероидных гормонов в плазме крови порождает немедленное вклю­чение мощных механизмов, направленных на восстановление нару­шенного баланса. Если в организм больного вводятся излишние ко­личества стероидных гормонов, то чуткие кибернетические стражи включают сигнал тревоги, по которому происходит экстренная мобилизация ипгибитинг-факторов, подавляющих функции яичек и надпочечников. А так как отсутствие положительного эффекта неред­ко влечет за собой повышение доз и сокращение интервалов между введениями андрогенов, не знающие утомления охранители гомеоста-за отвечают на это новое увеличение количества вводимых извне стероидов еще более активным подавлением единственно им под-властпых «взбесившихся» производителей половых гормонов. К со­жалению, многие такие больные попадают к эндокринологам и сек­сопатологам (если больные не смиряются со своей участью) слишком поздно, после развития необратимых последствий в виде обусловлен­ной применением гормональных препаратов фармакологической кастрации. При этом, но данным литературы, кастрация оказывается более глубокой и обширной, чем кастрация хирургическая [457]: ес­ли при хирургической кастрации повреждаются только гонады, та гормональная мобилизация ингибирующих факторов вызывает атро­фию производящих стероидные гормоны субстратов как в яичках» так и в надпочечниках.

Из накопленного сексологией опыта заместительного применения андрогенов, опыта крайне многообразного, жестокого и изобилующе­го неустранимыми на первый взгляд противоречиями, необходимо сделать следующие практические выводы.

1. Поскольку введение стероидных гормонов не только отключает собственные натуральные механизмы выработки андрогенов, но и воздействует на системы поддержания гомеостаза, подавляющие продукцию эндогенных андростероидов, заместительная терапия, направленная на функциональные проявления сексуальности, может применяться только по абсолютным показаниям, а именно при уста­новленном физическими и лабораторными методами полном отсут­ствии функционирующей паренхимы, способной к выработке стеро­идных гормонов.

2. Так как при гипосексуальности в связи со снижением резерва адаптационных возможностей гомеостатические механизмы могут перестраиваться (соскальзывать) на менее энергетически напряжен­ные уровни функционирования (П. Д. Горизонтов, 1976), во избежа­ние десеиситизации (отключения рецепторов по механизму сенсор­ного насыщения) в сексопатологии следует пользоваться препарата­ми кратковременного действия из группы тестостерона пропиопата (аговирин, апдрофорт, тестовирон и т. п.), оставляя препараты про­лонгированного действия (тестэнат, тетрастерон, сустанон и т. п.) главпым образом для витальных показаний при онкологической л обменной патологии. Исходным уровнем может служить назначение тестостерона пропиопата в дозе 0,02 г (20 мг) через день или через; 2 дня:

Rp.: Sol. Testosteroni propionatis oleosae 1'.% 1,0 D. t. d. N. 6 in amp.

S. По 2 мл внутримышечно через день

3. Длительность лечения и модификации доз определяются глав­ным образом клинической (т. е. синдромально-нозологической) фор­мой страдания и возрастом больного. Например, при первичном ги-ногонадизме подразделение лечения на фазы ударной и поддержи­вающей терапии имеет смысл, если лечение начинается между 12-м и 18-м годами жизни больного [524]. В этих случаях, по Тетеру, ударная терапия (направлена на максимально возможное развитие половых органов, предстательной железы, оволосения и мужских про­порций тела) может продолжаться от 18 мес до 4 лет. По опреде­нию Милку (1969), «для достижения положительных результатов заместительный метод лечения требует тщательной дозировки и ин­дивидуальной динамики проводимого лечения с целью улавливания момента гормональной насыщенности и момента наступления каче­ственного перехода к передозировке».

4. Если андрогены назначают внутрь (например, метилтестосте-рон), то необходимо убедиться в функциональной сохранности печени (во избежание нарушений конечного катаболизма с повыше­нием уровня эстрогенов, провоцирующим выброс ингибирующих фак­торов, способных полностью заблокировать достигаемые, как прави­ло, весьма скромные положительные терапевтические результаты).