2.3.2.2. Симптом «зрачка»

И ФЕНОМЕН АРБОРИЗАЦИИ ЦЕРВИКАЛЬНОЙ СЛИЗИ

Под влиянием функции яичников в шейке матки наступают харак­терные циклические изменения (О. А. Голубева, 1937). Так, на 8— 9-й день менструального цикла в результате экскреции эстрогенов наружное отверстие шейки матки расширяется и в нем появляется прозрачная стекловидная слизь. На И —12-й день капал шейки рас­крывается еще больше и к периоду овуляции достигает у нерожавших 0,3—0,4 см и у рожавших 1,2—1,4 см в диаметре; количество слизи в канале также увеличивается. Зев шейки матки при направлении на него пучка света становится черным, напоминая зрачок. Через не­сколько дней, с началом прогестероновой (лютеиновой) фазы цикла, зев закрывается и симптом «зрачка» исчезает. Раскрытие цервикаль-ного канала в виде точки или узкой полоски обозначается знаком -f-, раскрытие капала до 0,25 см в диаметре знаком -|—\- и раскрытие до-0,3—0,4 см и больше -f-H—f-. При явлениях гиперэстрогении симптом «зрачка» появляется раньше, держится дольше и по выраженности соответствует ++-f-- При гипоэстрогении симптом либо отсутствует, либо соответствует Ценность симптома в том, что уже при пер­вичном гинекологическом осмотре можно, хотя и косвенно, судить о функции яичников.

Papanicolau (1945) впервые обратил внимание на способность сли­зи цервикалыюго канала при высушивании на воздухе кристаллизо­ваться (феномен арборизации). По мнению большинства исследователей (см. А. И. Ступко, С. Н. Кульбашпик, 1962), эти из­менения возникают в результате взаимодействия коллоидов и солей, главным образом NaCl, КС1, КВг с катаболитами эстрогенов и про­гестерона. При нормальной функции яичников феномен арборизации цервикальлой слизи наблюдается, по данным Р. Ф. Калашниковой (1963), на 5—6-й день менструального цикла и достигает полного развития в период овуляции. Чем ближе к моменту овуляции, тем больше кристаллизация слизи напоминает лист папоротника. С нача­лом прогестероновой (лютеиновой) фазы цикла, уже через 24—48 ч после овуляции, картина меняется, «лист папоротника» начинает фрагментироваться, и к 21—22-му дню мазок шеечной слизи стано­вится аморфным. При выраженной недостаточности эстрогенов кри­сталлизация слизи может отсутствовать, при легкой гипоэстрогении она возникает в первую фазу цикла. Кристаллизация слизи, паблю-даемая в лютеиновой фазе цикла, расценивается как явление гипер­эстрогении и встречается при ановуляторных циклах.

Техника пробы. Шейку матки обнажают в зеркалах, высушивают сухим тампоном; слизь берут анатомическим пинцетом и наносят на предметное стекло.

6 Частная сексопатология

81

2.3.2.3. Кольпоцитодиагностикл

Метод кольпоцитологического исследования окрашенных /препаратов основан на выявлении циклических преобразований эшггелия, воз­никающих под влиянием гормональной функции яичшшов. При экс­креции эстрогенов начинается процесс созревания вагинального, эпи­телия. В соответствии со степенью зрелости различают/клетки базаль-ного, парабазального, промежуточного и поверхностцого слоев эпите­лия (рис. 16). В самом глубоком слое вагинального эпителия распо­ложены базальные клетки. Они не отторгаются и встречаются в маз­ках только вследствие травматизации влагалища (М. Г. Арсепьева. 1977). Располагающиеся выше парабазальные, или атрофические. клетки размерами до 20—25 мкм имеют овальную или округлую фор­му и большое ядро, занимающее почти всю поверхность цитоплазмы. Эти клетки встречаются в мазках при гипоэстрогении и в период ме-

а — базальный слой (клетки базального слоя не отторгаются и в норме в мазках не встречаются); б — парабазальный слой (клетки парабазального слоя небольших раз­меров, округлой формы, с утолщенным ободком цитоплазмы и большим округлым, везикулярным ядром); в — промежуточный слой (клетки овоидной или треугольной формы с более прозрачной цитоплазмой, ядро везикулярное, круглое или овальное с выраженной сетью хроматина); г — поверхностный (пролиферативный) слой (клет­ки полигональной формы, плоские, с прозрачной цитоплазмой и маленьким ядром). Чем более зрелой является клетка, тем меньше ядро. Пикноз ядра свидетельствует о максимальной зрелости эпителия.

99

1 3 5 7 0 It 14 16 18 20 22 24 26 28 Дни цинла

Рис. 17. Схема пролиферативных изменений вагинального эпителия в зависи­мости от фазы нормального менструального цикла.

а — поверхностные клетки; б — промежуточные; в — парабазальные. В фазу менструации (1—3-й день) в мазках преобладают клетки промежуточного слоя и наблюдается небольшое количество парабазальных клеток. В раннюю фолликули-новую фазу (4—6-й день) превалируют клетки промежуточного слоя, наблюдается увеличение поверхностных и уменьшение парабазальных клеток. На 7—10-й день цикла, в среднюю фолликулиновую фазу, количество поверхностных клеток значи­тельно увеличивается по сравнению с промежуточными. Поздняя фолликулиновая фаза (11—14-й день) характеризуется наличием преимущественно клеток поверхност­ного слоя. В раннюю лготеиновую фазу (15—18-й день) преобладают клетки поверх­ностного слоя с закрученными краями и маленьким ядром при небольшом количе­стве промежуточных клеток, в среднюю лютсиновую фазу (19—24-й день) — клетки поверхностного слоя, расположенные пластами, и клетки промежуточного слоя, в позднюю лютеиновую фазу (25—28-ii день) — промежуточные и поверхностные клетки встречаются приблизительно в равных количествах.

нопаузы. Клетки промежуточного слоя более крупные по сравнению с предыдущими, имеют веретенообразную форму, более прозрачную цитоплазму и круглое ядро. Они встречаются во всех фазах цикла, в лютеиновую отличаются завернутыми краями. Клетки поверхност­ного слоя наиболее крупные. Они имеют полигональную форму, про­зрачную цитоплазму и маленькое ядро, более зрелые из них— точеч­ное, пикыотическое ядро. Пикпоз ядра свидетельствует о максималь­ной эстрогенной насыщенности. В клеточный состав мазка входят также лейкоциты, эритроциты, палочки Дедерлейна и гистиоциты. Установлена известная закономерность появления в мазках тех или иных формеппых элементов в зависимости с фазы менструального цикла (рис. 17).

2.3.2.4. СОДЕРЖАНИЕ ГОРМОНОВ И ИХ ДИНАМИКА

Наряду с описанными выше методами функциональной диагностики определение содержания гормонов и их метаболитов способствует дифференцированному определению состояния гипоталамо-гипофи-зарно-яичниковой системы.

б*

83

Гонадотролины,

20-

Яичнин

эстрогены

Прогестерон

Эстрон, мнг/сут

Эстрадиол, мнг/сут

Гипофиз выделяет тропные гормоны (в частности, гонадотропные), действующие на яичники, которые в свою очередь выделяют эстрогены (эстрон, эстриол, экстрадиол я прогестерон). Влиянием эстрогенов обусловливаются изменения клеточного состава вагинального эпителия, колебания базальной температуры, расширение цервикального канала (симптом «зрачка»), способность слизи цервикального канала к кристаллиза­ции (феномен «папоротника»). Видимое проявление циклических изменений у жен­щины — регулярные менструации.

В пубертате при овуляторных менструальных циклах средний уро­вень экскреции гонадотропинов с мочой составляет 19,6+1,5 МЕ/сут, при ановуляторных циклах 12,1+0,8 МЕ/сут. У женщин репродук­тивного возраста при нормальном менструальном цикле показатель гонадотропинов в моче колеблется в пределах от 27,5+2,1 до 37±1,5 МЕ/сут, в климактерический период он не превышает 22,8+1,2 МЕ/сут.

Основные параметры циклических изменений секреторной функ­ции эндокринных желез в течение нормального менструального цик­ла представлены на схеме (рис. 18).

2.3.2.5. ГОРМОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

Менструальная функция является зеркалом нейрогуморального обес­печения и сохранности генитального аппарата женщины. Для опре­деления характера и топики ее нарушений, которые могут обусло­вить патологию па уровне как гипоталамуса и гипофиза, так и яич­ников и матки, используют гормональные пробы: эстрогенную, про-гестероновую, с гонадотропинами и с кломифеном (М. Г. Арсеньева, 1977). Пробу можно выбрать только после обследования с примене­нием тестов функциональной диагностики и кольпоцитологического Исследования. Так, выраженная атрофия вагинального эпителия свидетельствует о резком понижении эстрогенообразовательной функ­ции яичников, и рассчитывать на эффективность пробы с прогесте­роном нецелесообразно. При выраженной пролиферации следует провести пробу с прогестероном. Отрицательные пробы с эстрогена­ми и прогестероном могут свидетельствовать о поражении глубоких структур мозга, и следует провести пробы с гонадотропинами и кло­мифеном.

2.3.2.6. ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

II. М. Ткаченко при обследовании девочек с нормальным половым созреванием выявила (1973) определенные закономерности измене­ния ЭЭГ-показателей в зависимости от проявлений пубертата. В дет­ском возрасте ЭЭГ характеризуются медленной активностью, сни­женным альфа-ритмом, отсутствием пароксизмальных вспышек. За 1—2 года до начала полового созревания происходит становление доминирующего альфа-ритма во всех областях коры больших полу­шарий и уменьшение выраженности медленных волн. Наиболее чет­кие корреляции характера электрической активности и функцио­нального состояния нейрогуморальной системы наблюдаются в воз­расте 11 —12 и 14—15 лет. На ЭЭГ девочек этих возрастных групп отмечается гиперсинхронизация, проявляющаяся в увеличении ам­плитуды альфа-ритма, замедлении его частоты и появлении паро­ксизмальных вспышек медленной активности, что характеризует активацию структур переднего гипоталамуса. При преждевременном половом созревании ЭЭГ характеризуется пароксизмалыюй гипер­синхронной высокоамплитудной активностью. При задержках поло­вого созревания, определяемых вовлечением в патологический про­цесс структур заднего гипоталамуса, регулирующих тоническую экс­крецию гонадотропных гормонов, на ЭЭГ отмечаются высокочастот­ная активность и группы медленных волн. ЭЭГ при гипогонадизме как первичного, так и вторичного геиеза характеризуются снижением электрической активности головного мозга, отсутствием альфа-ритма, наличием медленных тета-волн во всех отведениях. При повышении влияния активирующей восходящей системы ствола мозга и гипота­ламуса на ЭЭГ видны стойкое значительное повышение уровня элек­трической активности и высокая синхронизация биоэлектрической активности в полосе частот альфа-диапазона с билатерально-гипер­синхронными разрядами тета-ритма (В. Н. Серов, 1978).