Klassifikatsia_khirbol

61

Классификация дискинезий верхних отделов желудочно – кишечного тракта (Е. М. Сумная, 1999 г.)

62

63

64

I. Перфорация язвы желудка и (или) 12-перстной кишки

Соотношение перфораций 12 п. к. и желудка − 1:10.

Возможны перфорации в плевральную полость, в перикард, наружу.

Классификация

(В. В. Орнатский)

По виду перфорации

1.Типичная (в свободную брюшную полость) – 92 %.

2.Прикрытая (с временным закрытием перфорационного отверстия кусочком пищи, стенкой соседнего органа и т. п.) − 5-8,5 %.

3.Атипичная (в забрюшинное пространство):

–между листками брюшины малого сальника;

–забрюшинный отдел 12 п. к.;

–кардиальный отдел желудка) − 3,7 %.

По клиническому течению − 3 периода:

1)стадия шока;

2)стадия мнимого благополучия;

3)стадия выраженного перитонита.

Диагностический алгоритм при типичной перфорации

1.Жалобы:

–«кинжальные боли» в животе − разлитые, внезапные с иррадиацией:

–«френикус – с-м» – в надплечья,

–с-м Элекера – в ключицы,

–с-м Бруннера – в лопатки,

–рвота (однократная), чаше – отсутствие рвоты.

2.Анамнестические данные:

−указание на наличие ЯБ. (у 10-25 % больных может быть перфорация «немой язвы»);

−перфорации нередко предшествуют усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки (преперфоративное состояние).

65

3.Объективные данные:

–«доскообразный» живот − напряжение мышц передней брюшной стенки;

–с-м Чугаева (поперечная кожная складка над пупком);

–с-м Дзюбановского-Чугаева (выражены перемычки − втянутые борозды − прямых мышц живота);

–с-м Щеткина-Блюмберга резко положительный;

–с-м Грекова − «вагусный» пульс (впоследствии переходящий в тахикардию);

–температура нормальная или понижена (впоследствии повышается);

–с-м Жобера (исчезновение или уменьшение зоны печеночной тупости);

–с-м Бейли (извращенный торако-абдоминальный ритм дыхания − втягивание брюшной стенки при вдохе);

–с-м Бруннера (выслушивается «диафрагмальное трение» между диафрагмой и вздутым желудком);

–с-м Куистона (распространение сердечных тонов до уровня пупка);

–с-м Квервена (притупление справа в подвздошной области);

–с-м Бернштейна (подтягивание яичек до наружных отверстий пахового канала);

–с-м Гефтера-Шипицына (шум плеска при толчкообразном сотрясении брюшной стенки);

–с-м Кулленкампфа − «крик Дугласа»

Классический симптомокомплекс прободной язвы

–острая («кинжальная») боль;

–напряжение («доскообразное») мышц передней брюшной стенки;

–с-мы пневмоперитонеума.

Опасны сопутствующим кровотечением язвы Дьелафуа – на 3-4 см от малой или большой кривизны.

66

Особенности клиники прикрытых и атипичных перфораций

4. Дополнительные методы исследования.

4.1.Лабораторные методы исследования:

–лейкоцитоз до 15-25х109/л;

–нейтрофильный сдвиг влево;

–СОЭ до 10-20 мм/час.

4.2.Рентгенологические исследования:

–свободный газ в брюшной полости («серповидное» просветление под правым куполом диафрагмы);

–распространение контраста за контуры желудка или 12п. к.

4.3.ФГДС:

–наличие дефекта стенки желудка или 12 п. к.;

–увеличение газового пузыря в брюшной полости.

4.4. Лапароскопия:

–признаки перитонита верхнего этажа брюшной полости: гиперемия брюшины, фибрин, свободная жидкость;

–дефект стенки желудка или 12 п. к. (при перфорации передней стенки).

Лечение

– только оперативное по абсолютным показаниям.

67

II. Малигнизация язвы

Основные клинические признаки, позволяющие предположить раковое перерождение язвы:

–нарастающая слабость;

–снижение аппетита;

–похудание;

–изменение характера болей (становятся постоянными и не уменьшаются от приема пищи или антацидов);

–анемический синдром;

–мнимое улучшение;

–снижение кислотности желудочного сока без лечения.

Верификация

1.Рентгенологическая:

–чаще язвы большие и гигантские;

–аперистальтические зоны;

–изменение рельефа слизистой оболочки;

–наличие инфильтративного вала вокруг ниши.

Рис. 3. Рентгенограмма желудка

а – язва угла желудка, б – то же наблюдение. Контрольное исследование той же больной через 6,5 месяца. На месте бывшей язвы, в углу желудка инфильтрация с изъязвлением

68

2.ФГДС:

–неправильная форма язвы;

–значительно валообразно утолщенные, бугристые, приподнятые, неровные края язвы;

–однополюсная инфильтрация одного из краев язвы;

–неровное с некротическим грязно-серым налетом дно язвы;

–слизистая оболочка вокруг язвы с полиповидными бородавчатыми разрастаниями;

–плоские изъязвления или эрозии слизистой оболочки вокруг язвы;

–кровоточивость чаще краев язвы;

–при прицельной биопсии отмечается ригидность краев язвы. Целесообразно брать 6-8 биопсий из наиболее измененных участков (края и дно язвы).

Лечение

– только оперативное по абсолютным показаниям.

III. Деформация желудка и стенозы

12-перстной кишки до степени нарушения эвакуации язвенный стеноз привратника

Классификация

По причинам нарушения эвакуации:

а) рубцово-язвенные стенозы;

б) стенозы и деформации на почве спаек при перигастрите и перидуодените;

в) перемежающийся стеноз (сужение за счет воспалительного вала).

По степени нарушения эвакуации:

а) стеноз в стадии компенсации (ускоренная эвакуация с бурной перистальтикой желудка или задержкой эвакуации контраста до 8 часов);

б) стеноз в стадии субкомпенсации (задержка эвакуации контраста до суток);

в) стеноз в стадии декомпенсации (суточный остаток контраста в желудке);

г) тотальный стеноз (практически полное прекращение эвакуации с резкой эктазией желудка. Характерно: дерматит, диарея, деменция, возможна желудочная тетания).

69

Диагностический алгоритм

1.Жалобы:

–отрыжка тухлым;

–рвота (съеденной накануне пищей);

–слабость нарастающая.

2.Анамнестические данные:

–указание на ЯБ желудка или 12 п. к.;

–похудание.

3.Объективные данные:

–сухость кожных покровов, снижение тургора, морщинистость;

–истощение;

–на фоне западения живота выпячивание в эпигастрии;

–«шум плеска» в желудке при сотрясении брюшной стенки.

4.Дополнительные методы исследования

4.1.Лабораторные:

–анемизация;

–гипопротеинурия;

–ахлоргидрия;

–водно-электролитный дисбаланс.

4.2.Рентгенологические:

–увеличение желудка до огромных размеров;

–отсутствие эвакуации контрастной взвеси в зависимости от стадии процесса (рис. 4 а, б).

Лечение

– только оперативное по абсолютным показаниям.

Рис. 4. Органический стеноз привратника в результате язвенной болезни а – начальная эвакуация отсутствует; б – через 24 ч. после приема взвеси сульфата бария, в желудке большой остаток контрастного вещества (у того же больного).

70