Клинические рекомендации. Дерматовенерология
.pdf
Патогенез
Основным медиатором, вызывающим развитие крапивницы, является гистамин, который образуется и накапливается в тучных клетках (мастоцитах). Дегрануляция тучных клеток и выброс гистамина в окружающие ткани и кровь могут быть обусловлены как иммунными, так и неиммунными механизмами (в том числе физическими и химическими). Примерно у трети больных хронической крапивницей в крови выявляются циркулирующие аутоантитела (IgG), которые, взаимодействуя с высокоаффинными рецепторами (FcsR1) к IgE на поверхности тучных клеток, вызывают их дегрануляцию и высвобождение гистамина. Высвобождение гистамина и других медиаторов тучных клеток (триптазы, простагландинов, лейкотриенов, провоспалительных цитокинов) приводит к расширению сосудов сосочкового слоя кожи, повышению сосудистой проницаемости, межклеточному отеку, миграции в очаг воспаления эозинофилов, базофилов, нейтрофилов и Т-лимфоцитов. Описанные изменения лежат в основе формирования волдырей. Патофизиологические эффекты гистамина осуществляются через гистаминовые рецепторы, из которых наиболее изучены H1 и H2-рецепторы. При стимуляции гистамином H1-рецепторов кожи развиваются аксонный рефлекс, вазодилатация, гиперемия, отек и зуд. Активация Н2-рецепторов в коже сопровождается вазодилатацией, гиперемией и отеком, а их блокада приводит к дополнительному подавлению секреции гистамина.
Возможные причины крапивницы
Пищевые продукты
Рыба и другие морепродукты, орехи, яйца, шоколад, клубника, томаты, свинина, коровье молоко, сыр, мука, дрожжи и другие продукты.
Пищевые добавки
Салицилаты, красители (тартразин), бензоаты и другие вещества.
Лекарства
Наиболее часто – аспирин, другие НПВП, сульфаниламиды, пенициллин, лекарства, вызывающие неиммунную секрецию гистамина (морфин, кодеин, полимиксин, декстран, курареподобные, хинин и другие лекарственные средства).
Крапивница
59
Болезни кожи и придатков кожи
Инфекции и паразитарные заболевания
Хронические бактериальные инфекции любой локализации, Helicobacter pylory (клинически значимого титра), грибы (дер матофиты, дрожжеподобные грибы), вирусы (гепатита В, Эп- штейн — Барр, Коксаки), простейшие (лямблии, амебы, плазмодии), гельминты (описторхоз, круглые черви и др.).
Ингаляционные факторы
Пыльца растений, споры грибов, выделения и шерсть животных, перо птиц, домашняя пыль, аэрозоли, летучие химические вещества и другие факторы.
Стресс
Физические факторы
Расчесы, трение, давление, вибрация, низкие и высокие температуры, солнечное облучение, тепло, вода, физическая нагрузка.
Вещества, вызывающие возникновение контактной крапивницы
Растения (крапива и др.), живые организмы (гусеницы, медузы и др.), лекарственные средства (коричный альдегид, диметилсульфоксид, бацитрацин и др.), аммоний персульфат, использующийся для обесцвечивания волос, различные химические вещества, пищевые продукты, ткани, слюна, косметика, духи, и другие вещества.
Гормональные изменения
Беременность, гормональные сдвиги перед менструацией.
Наличие атопических заболеваний или семейной предрасположенности к ним
Острая крапивница
Если крапивница сохраняется менее 6 недель, ее считают острой.
Этиология и ключевые звенья патогенеза
IgEопосредованная крапивница
Реакции гиперчувствительности I типа, вероятно, являются причиной большинства случаев острой крапивницы. Пищевая аллергия наблюдается у 8% детей в возрасте до 3 лет и у 2% взрослых. Среди насекомых крапивницу чаще всего вызывают укусы шершней. К IgEопосредованным реакциям относится также крапивница, вызванная латексом.
60
Крапивница, обусловленная комплементом или иммунными комплек-
сами
Причиной развития острой крапивницы, обусловленной комплементом, могут быть введение цельной крови, плазмы, иммуноглобулинов, лекарств и укусы насекомых. Крапивница развивается, когда нерастворимые иммунные комплексы в стенках сосудов активируют комплемент и вызывают отщепление анафилотоксинов, которые, в свою очередь, вызывают высвобождение гистамина тучными клетками.
Крапивница, обусловленная неиммунным высвобождением гистамина
Некоторые вещества, такие как ацетилхолин, опиаты, полимиксин В и клубника, прямо взаимодействуют с мембранами тучных клеток и вызывают выброс гистамина (гистаминолибераторы). Аспирин и другие НПВП также могут являться причиной неиммунного высвобождения гистамина. Крапивница может развиться вследствие приема продуктов, содержащих гистамин, например, рыбы семейства Scombroidea (тунец, макрель и другие), которая накапливает гистамин при порче. Механизм развития крапивницы, вызванной рентгеноконтрастными веществами, неизвестен. Фактором риска развития крапивницы на введение рентгеноконтрастных средств является атопия.
Алгоритм обследования
Анамнез и физикальное обследование
1.Собрать анамнез. Выяснить у больного возможные причины крапивницы. Лекарства являются частой причиной острой крапивницы у взрослых, респираторных вирусных и стрептококковых инфекции – у детей.
2.Провести физикальное обследование.
Если при сборе анамнеза и при проведении физикального обследования причина возникновения крапивницы не установлена, то необходимо провести лабораторные исследования.
Лабораторные исследования |
|
1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический |
|
анализ крови. |
Крапивница |
щитовидной железы и др. |
|
2. Проведение по показаниям дополнительных исследований |
|
для выявления сопутствующей патологии: определение маркеров |
|
вирусных гепатитов, инфекционного мононуклеоза, антител к |
|
тиреоглобулину, антинуклеарных антител, показателей функции |
|
61
Болезни кожи и придатков кожи
3. По показаниям – консультация аллерголога с проведением аллергологической диагностики:
■■ радиоаллергосорбентные тесты (РАСТ) на пенициллин, сукцинилхолин, латекс.
■■ выявление аллергии на пищевые продукты: ведение пищевых дневников с соблюдением элиминационной диеты.
Лечение острой крапивницы
Критерии эффективности лечения:
прекращение появления свежих высыпаний и полное разрешение существующих, отсутствие зуда.
Показания к госпитализации в дерматологический стационар:
распространенная крапивница, сопровождающаяся интенсивным зудом и нарушением общего состояния, а также отсутствие эффекта на амбулаторном этапе терапии.
Показания длягоспитализации в отделениеинтенсивной терапии:
сопутствующий ангионевротический отек в области гортани, анафилактические реакции.
Принципы лечения острой крапивницы
1.Исключить воздействие причинных факторов.
2.Провести мероприятия медикаментозной терапии, направ-
ленные на купирование симптомов заболевания:
■■ лечение блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов; ■■ лечение блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов;
■■ при отсутствии эффекта – системные глюкокортикостероид-
ные препараты; ■■ неотложные мероприятия для купирования ангионевротиче-
ского отека.
Хроническая крапивница
Если волдыри рецидивируют в течение более 6 недель, крапивницу считают хронической.
Морфологические изменения кожи сходны с таковыми при острой крапивнице. Хроническая крапивница чаще встречается у женщин среднего возраста и редко наблюдается у детей. Респираторные и желудочно-кишечные расстройства встречаются редко. В 50% случаев развивается ангионевротический отек. При ангионевротическом отеке, сочетающемся с хронической крапивницей, редко поражается гортань. Симптомы могут рецидивировать в течение нескольких месяцев или лет.
62
Часто наблюдается сочетание обычной хронической крапивницы, крапивницы вследствие давления и ангионевротического отека.
Этиология и ключевые звенья патогенеза
Этиологию хронической крапивницы часто установить не удается. Появление волдырей и ангионевротического отека при хронической крапивнице является следствием выброса гистамина тучными клетками и базофилами. Примерно у трети больных хронической крапивницей определяются циркулирующие аутоантитела (IgG), которые взаимодействуют с IgE-рецепторами (FcsRIa) или с IgE на поверхности тучных клеток и базофилов, что приводит к их дегрануляции с высвобождением гистамина и других биологически активных веществ.
Алгоритм обследования
Анамнез и физикальное обследование
1.Собрать анамнез. Выяснить у больного возможные причины крапивницы.
2.Провести физикальное обследование.
Обязательные лабораторные исследования
1.Общий анализ крови.
2.Биохимический анализ крови.
3.Общий анализ мочи.
4.Двукратный анализ кала на я/глист с интервалом 10 дней. Двукратная ИФА-диагностика токсокароза, лямблиоза, описторхоза с интервалом 14 дней (диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более).
Дополнительные лабораторные исследования
1. |
Определение маркеров вирусных гепатитов. |
|
2. |
УЗИ органов брюшной полости. |
|
3. |
Выявление очагов хронической инфекции. |
|
4. |
Исследование показателей функции щитовидной железы |
|
(Т4, ТТГ, антитиреоидные антитела). |
|
|
5. Консультации специалистов при выявлении сопутствующей |
|
|
патологии. |
Крапивница |
|
6. Консультация аллерголога с последующим проведением специальных аллергологических исследований (кожные аллергологические тесты и/или тесты in vitro, кожный тест с аутологичной
63
сывороткой при подозрении на аутоиммунную крапивницу, исследование системы комплемента – при ангионевротическом отеке).
7.Биопсиякожисцельюдифференциальнойдиагностикисуртикарным васкулитом, мастоцитозом и другими заболеваниями.
Лечение больных хронической крапивницей
Критерии эффективности лечения
Уменьшение интенсивности зуда, количества, размера и длительности существования волдырей и улучшение качества жизни пациента.
Показания к госпитализации в дерматологический стационар
Распространенная крапивница, сопровождающаяся интенсивным зудом и нарушением общего состояния, а также отсутствие эффекта на амбулаторном этапе терапии.
Показания для госпитализации в отделение интенсивной терапии
Сопутствующий ангионевротический отек в области гортани, анафилактические реакции.
Принципы лечения больных хронической крапивницей
|
1. По возможности исключить воздействие факторов, вызываю- |
|
|
щих обострение. |
|
|
2. Назначить гипоаллергенную диету с исключением предпола- |
|
|
гаемых аллергенов и/или облигатных аллергенов. При исключении |
|
|
из рациона пищевого аллергена состояние улучшается через 1–2 |
|
|
дня. При исчезновении высыпаний начинают поэтапное введение |
|
|
исключенных или новых продуктов по одному через день, пока не |
|
кожи |
появятся новые высыпания. Неэффективность элиминационной |
|
диеты в течение 1 месяца свидетельствует об отсутствии связи кра- |
||
пивницы с пищевыми продуктами и служит показанием к отмене |
||
придатков |
элиминационной диеты. |
|
3. Провести мероприятия медикаментозной терапии, направ- |
||
|
||
|
ленные на уменьшение симптомов заболевания: |
|
|
■■ лечение блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов; |
|
и |
■■ при отсутствии эффекта – системные глюкокортикостероид- |
|
ные препараты; |
||
кожи |
||
■■ неотложные мероприятия для купирования ангионевротиче- |
||
|
||
Болезни |
ского отека. |
|
4. Провести лечение очагов хронической инфекции. |
||
|
64
Фармакотерапия крапивницы
Алгоритм лечения крапивницы
ЭФФЕКТИВНЫ |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
Холинергическая |
|
|||
|
|
|
|
|
Анксиолитики |
|
|
крапивница |
|
||
Блокаторы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Н1-гистаминовых |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
рецепторов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тревожные |
|
|
НЕЭФФЕКТИВНЫ |
|
Антидепрессанты |
|
и депрессивные |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
состояния |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Блокаторы |
Системные |
|
|
|
|
|
|
|
|||
Н2-гистаминовых |
глюкокортико- |
|
Средства наружной |
|
|
Зуд |
|
||||
рецепторов |
стероиды |
|
терапии |
и жжение кожи |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблица 4 |
|
|
Препараты, применяемые для лечения крапивницы и ангионевротического отека |
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Группы |
|
|
|
Названия препаратов |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Блокаторы Н1-гистаминовых |
Дифенгидрамин, хлоропирамин, ципрогептадин, |
|
|||||||||
рецепторов первого поколения |
прометазин, клемастин |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Блокаторы Н1-гистаминовых |
Дезлоратадин, левоцетиризин, лоратадин, фек- |
|
|||||||||
рецепторов второго поколения |
софенадин, цетиризин, эбастин |
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Группы |
|
Названия препаратов |
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Блокаторы Н2-гистаминовых |
Циметидин |
|
|
|
|
|
|
|
|||
рецепторов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Системные глюкокортикосте- |
Преднизолон, дексаметазон, бетаметазон |
|
|||||||||
роиды |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адреномиметик |
|
Эпинефрин |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Трициклические антидепрес- |
Амитриптиллин |
|
|
|
|
||||||
санты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Крапивница |
|
Анксиолитики (транквилиза- |
Радобелин/фенобарбитал/эрготаммин, бел- |
||||||||||
|
|||||||||||
торы) |
|
ладоны алкалоиды/фенобарбитал/эрготамин, |
|
||||||||
|
|
гидроксизин |
|
|
|
|
|
|
|
||
Средства наружной терапии: лосьоны, взбалтываемые взвеси с ментолом, анастези- |
|
||||||||||
ном и др. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
65
Болезни кожи и придатков кожи
Таблица 5
Препараты, рекомендованные к применению при лечении крапивницы за рубежом
Группы |
Названия препаратов |
Блокаторы Н1-гистаминовых рецепто- |
Дифенгидрамин, хлоропирамин, ципро- |
ров первого поколения |
гептадин, промета |
Блокаторы Н1-гистаминовых рецепто- |
Дезлоратадин, левоцетиризин, лората- |
ров второго поколения |
дин, фексофенадин, |
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов |
Циметидин |
Системные глюкокортикостероиды |
Преднизолон, дексаметазон, бетамета- |
|
зон |
Принципы фармакотерапии
Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения являются средствами первого выбора в лечении крапивницы, так как наиболее эффективно уменьшают интенсивность зуда, количество, размер и длительность существования волдырей и соответствуют требованиям Европейской академии аллергологии, клинической иммунологии и группы ARIA ВОЗ. При хронической крапивнице для достижения стойкого эффекта прием этих препаратов должен быть длительным (4 недели после исчезновения высыпаний), а не по необходимости. При недостаточной эффективности блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов в качестве дополнительных средств назначают блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов. Почти у 40% больных крапивницей и ангионевротическим отеком антигистаминные препараты недостаточно эффективны или неэффективны, поэтому им рекомендуют альтернативные средства. При неэффективности лечения или в случаях тяжелого течения заболевания применяются системные глюкокортикостероидные препараты. Некоторые пациенты нуждаются в комбинированной терапии перечисленными средствами.
Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов
У большинства больных острую и хроническую крапивницу удается контролировать с блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов.
Механизм действия. Антигистаминные средства подавляют вазодилатацию, уменьшают сосудистую проницаемость и экстравазацию жидкой части плазмы через стенку сосудов в ткани. Антигистаминные препараты первого поколения являются конкурентными блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов,
66
конкурируя с гистамином за связь с этим рецептором. Поскольку гистамин имеет более сильную связь с Н1-рецептором, для обеспечения эффективности антигистаминных препаратов первого поколения их необходимо назначать в высоких дозах и часто (2–4 раза в сутки). Такие дозы могут вызывать выраженный седативный эффект и нарушение когнитивных функций (внимания, памяти, психомоторной деятельности, способности к обучению). Антигистаминные препараты второго поколения являются неконкурентными блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов, они имеют высокое сродство к Н1-рецептору, поэтому их антигистаминный эффект является более устойчивым, что позволяет применять препараты этой подгруппы в значительно меньших дозах и всего 1 раз в сутки. Кроме того, блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения обладают отчетливым противовоспалительным действием, так как блокируют эффекты простагландинов, лейкотриенов, адгезивных молекул, уменьшают привлечение в очаг аллергического воспаления клеток (эозинофилов, нейтрофилов, базофилов, макрофагов и лимфоцитов).
Антигистаминные препараты являются средствами первого выбора в лечении крапивницы (в том числе хронической) и ангионевротического отека.
При необходимости длительного применения антигистаминных препаратов следует отдать предпочтение блокаторам Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения, которые не приводят к индукции печеночного метаболизма и их эффективность со временем не снижается.
Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения
Существует многолетний опыт использования блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения при острой крапивнице. Исследования, касающиеся применения этих средств у больных хронической крапивницей, свидетельствуют о сходной эффективности препаратов первого и второго поколений. Однако блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов первого поколения проникают через гематоэнцефалический барьер, блокируют центральные Н1-гистаминовые, серотониновые и м-холинорецепторы, а также вызывают выраженный седативный эффект, прибавку массы тела и нарушение зрения. Причем побочные эффекты блокаторов Н1-гистаминовых
Крапивница
67
Болезни кожи и придатков кожи
рецепторов первого поколения более продолжительны, чем их антигистаминный эффект. Антигистаминные препараты первого поколения способны блокировать от 50 до 90% центральных Н1-рецепторов, что является причиной нарушения структуры сна, психомоторных и когнитивных функций. При применении этих препаратов в среднетерапевтических дозах у детей возможно развитие психомоторного возбуждения с нарушением сна. В связи с этим блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов не следует рекомендовать детям, школьникам, студентам, водителям и пациентам, деятельность которых требует повышенного внимания.
|
|
|
|
Таблица 6 |
Блокаторы Н1гистаминовых рецепторов первого поколения |
||||
|
|
|
|
|
Международное |
Торговое |
Перораль- |
Парентеральное |
Длитель- |
непатентованное |
наиме- |
ное приме- |
ность |
|
наименование |
нование |
нение |
применение |
применения |
|
||||
|
|
|
|
|
Дифенгидрамин |
Диме- |
по 25–50 мг |
в/м по 20–50 мг |
7–10 суток |
|
дрол |
4–6 раз в |
1–2 раза в сутки |
|
|
|
сутки |
|
|
|
|
|
|
|
Клемастин |
Тавегил |
по 1 мг 2 раза |
в/м по 2 мг 2 раза |
7–10 суток |
|
|
в сутки |
в сутки |
|
|
|
|
|
|
Хлоропирамин |
Супра- |
по 25 мг 1–2 |
в/м по 20–40 мг |
7–10 суток |
|
стин |
раза в сутки |
1–3 раза в сутки |
|
|
|
|
|
|
Ципрогептадин |
Перитол |
по 2–4 мг 3–4 |
– |
Длительно |
|
|
раза в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения
Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения селективно блокируют Н1-рецепторы; обладают выраженным и длительным противоаллергическим действием (24 часа после однократного приема), не вызывают привыкания, уменьшения эффективности и клинически значимых лекарственных взаимодействий при длительном применении. Они практически не проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому не оказывают седативного, атропиноподобного и сердечно-сосудистых побочных эффектов, не влияют на познавательные и психомоторные функции.
68