Верхушечная остеопластическая операция по Bjork

Из типичного доступа оттягивается кверху лопатка. Прикрепление передней зубчатой

мышцы отделяют от подмышечного участка II-V ребер. Пятое ребро резецируют до

задней подмышечной линии. Из IV, III и II ребер резецируют участки в 10-8-6 см. При этом нет необходимости доходить до поперечных отростков соответствующих позвонков. За край пересеченного II ребра цепляют реберный крючок и энергично потягивают его книзу. Надкостницу по краю I ребра рассекают и отодвигают. Вместо распатора используется препаровочный тупфер, которым со стороны надкостницы проникают в экстрафасциальный слой и отодвигают верхушку легкого от купола плевры. В области нахождения каверны разъединение экстрафасциального слоя из-за обильных сращений возможно только острым путем. После этого II, III и IV межреберные мышцы перевязываются и пересекаются вместе с находящимися между ними полосами надкостницы. Так мобилизуется вся верхушка легкого

Верхушка легкого мобилизуется и в направлении средостения: с правой стороны — до непарной вены, а с левой - до угла аорты. Затем прошивают кетгутом толстую плевральную ткань, окутывающую верхушку легкого, и выводят оба конца лигатуры через паравертебральный участок V межреберной мышцы. Лигатура завязывается снаружи. Проведенный таким образом П-образный шов фиксирует верхушку легкого в новом положении. Пересеченные задние и подмышечные участки II—V ребер и межреберные мышцы образуют надежный остеопластический слой который легко кладется на легкое после того, как под небольшим давлением II и III ребра наклоняют по границе расположения реберных хрящей.

Согласно оригинальному методу замещающий остеопластический слой скрепляют проволокой: периферический конец II ребра прикрепляют к центральному концу V ребра. Правда, следует отметить, что, по наблюдениям автора, здесь можно сделать некоторое отступление и не прикреплять проволокой остатки ребер. Вполне достаточным является подшить 31 межреберный участок захлестывающим швом к париетальной плевре, вплотную к позвоночнику, вблизи от центрального отрезка II ребра. После этого можно весь лоскут надежно фиксировать близко наложенными друг от друга швами к мощному слою, состоящему из межреберных мышц. Прикрепленная ко II ребру не отсеченная межреберная мышца несколькими швами фиксируется к медиастинальной плевре, чем предупреждают отклонение верхушки легкого в сторону средостения. В подлопаточную область вводится дренаж для отсасывания, после чего операционная рана зашивается.

Эта операция обеспечивает надежный селективный коллапс верхушки легкого Сохранение I ребра и остеопластическое замещение имеют существенное значение для статики грудной клетки и для дыхательной функции. Благодаря своим преимуществам эта операция применяется после резекции легкого как дополнительное вмешательство. В последнее время показания к этой операции расширились.

В пятидесятые годы наиболее распространенной была верхушечная пластика по Morelli. Операция производится из подмышечного доступа, специальным инструментарием (распатор и крючки). Первые пять ребер последовательно удаляются, I и II ребро резецируют от поперечного отростка до хряща. На плевру, окружающую верхушку легкого, накладывают кисетный шов. Эта операция имеет то преимущество, что сохраняются мышцы спины. Разрез после операции остается прикрытым, что дает хорошие функциональные результаты.

Осложнения

Во время операции могут быть повреждены подключичная артерия и вена. Приповреждении подключичной вены возникает не только кровотечение, но может развитьсяи воздушная эмболия. Это осложнение реже возникает у опытного хирурга. Имеющиесясвободные плевральные полости во время операции раскрываются, и в них вводитсяинтраплевральный дренаж, который соединяется с отсосом При операциях, смобилизацией верхушки легкого может произойти повреждение симпатического стволаили может возникнуть гематома вокруг нее (симптомокомплекс Horner). При случайномвскрытии поверхностно расположенной каверны показана лобэктомия. Если онаневозможна, то следует осуществить атипичную закрытую резекцию каверны иокружающих ее тканей при помощи сшивающего аппарата. В этом случае необходимопроизвести верхушечную торакопластику.

После мобилизации верхушки легкого возникает остаточная полость, где постепеннонакапливается эксудат, который должен быть эвакуирован повторными пункциями. Послеостеопластических операций заведенный дренаж соединяется с системой для отсасыванияпо Bulau или с другим приспособлением для отсоса. При правильно проведеннойоперации нет никакой опасности обрат кого расправления верхушки легкого.

Применяемая при туберкулезе легкого коллапсотерапия производитсяэкстраплеврально. Таким путем избегают вскрытия плевральной полости. Если все жепроизойдет ее повреждение, то дренаж и отсасывание будут способствовать тому, чтобылегкое в свободных участках плевры, не пораженных процессом, склеилось сплевральными листками. При интраплевральной торакопластике париетальная плеврарассекается и удаляется вместе с ребрами.

Показания

Это вмешательство является классической операцией при остаточной полостихронической эмпиемы любой этиологии (туберкулезная, со смешанной флорой или спиогенным содержимым).

Хронической эмпиемой называют процесс, при котором пристеночная плевра утолщена.Утолщение плевры может достигать 2—3 см. При таких обстоятельствах нельзя ожидать,что отсасывание приведет к устранению остаточной полости; находящееся в швартахлегкое не способно расправиться. В этих случаях его расправляют: путем удаления шварт(декортикация), после чего оно может заполнить остаточную полость. Если нет показанийк проведению декортикации или имеются даже противопоказания (см. стр. ПО),производят мобилизацию наружной стенки остаточной полости. При этом необходимо,чтобы часть грудной стенки, находящаяся над полостью, была погружена в нее, такимобразом, остаточная полость ликвидируется.

Особенно показана эта операция при «плоских» остаточных полостях, расположенных вподмышечной области и имеющих в диаметре не более 10—15 см. Если же остаточнаяполость распространяется кзади до позвоночника и кпереди до грудины, то производитьэту операцию нецелесообразно. В результате вмешательства и значительной деформациигрудной клетки остаточная полость в лучшем случае может быть лишь несколькоуменьшена, но не устранена. При больших остаточных полостях у пожилых людей и приплохом общем состоянии больного операция закрытия остаточной полости должнапроизводиться в нескольких этапах.