Оперативная коллапсотерапия туберкулеза легких
Здесь не будет описываться применяемый пульмонологами метод создания искусственного интраплеврального пневмоторакса (Forlanini, 1888) и метод пережигания шварт легкого, который предложил Jacobaeus (1912). Теперь не накладывают больше олеоторакс и не производят пересечения диафрагмального нерва, что приводило к тяжелым нарушениям дыхательной функции. Современная хирургия имеет более действенные и более щадящие методы.
Экстраплевральный пневмолиз
Показания
Созданию экстраплеврального пневмоторакса обычно предшествует экстраплевральныйпневмо- или апиколиз. Классические показания те же, что и при интраплевральном пневмотораксе. Производят его, когда между листками образуются сращения.
Возникает вопрос о возможном наложении экстраплеврального пневмоторакса, когда тонкостенная каверна находится в верхней доле легкого и не окружена фиброзно измененными тканями, и когда из-за изменений в одном легком, сочетающихся(одновременно и двустороннее обсеменение, каверна с творожистым распадом) сизменениями в другом легком, нельзя произвести резекцию измененного участка.
Об экстраплевральном пневмолизе следует подумать, когда противоположная сторонауже была оперирована.
У детей и в юношеском возрасте, когда нежелательны операции на костной части груди,т оракопластике предпочитают экстраплевральный пневмолиз.
Техника проведения операции
В современной фтизиохирургии операции производят в «стандартном» положении на боку, под интубационным наркозом. Плечо больного отводится и фиксируется. Производят разрез длиной около 12 см между позвоночником и лопаткой. Проникают
через трапециевидную и ромбовидную мышцы в направлении IV ребра, из которого паравертебрально и поднадкостнично резецируют участок длиной около 8 см. Задний листок надкостницы этого ребра рассекают и раздвигают зажимом. Осторожно разрезают внутригрудную фасцию, затем в разрез заводят указательный палец, который продвигают в экстраплевральном слое рыхлых тканей, начиная экстраплевральное отделение в направлении верхушки легкого. Отделив пространство величиной с кулак, в него заводят осветительный шпатель, под контролем которого продолжают препаровку препаровочным тупфером (рис. 11-13).
Рис. 11. Экстраплевральный Рис. 12. Экстраплевральный Рис. 13. Экстраплевральный
пневмолиз, I. Из разреза, пневмолиз, II. Копчиком пневмолиз, III. Выделение
проведенного между указательного пальца легкого тупферо и
позвоночником и лопаткой, проникают в рыхлую при освещении
резецируется экстраплевральную операционного поля
паравертебральный клетчатку и осветительным
участок IV ребра выделяют легкое шпателем
Точечные пристеночные кровотечения останавливают попутно электро коагуляцей. В области верхушки легкого коагуляцию следует производить осторожно из-за возможности повредить близко расположенные подключичные артерию и вену. Экстраплевральное отделение легкого производят сзади до VIII ребра, а спереди до IVребра в направлении средостения, справа — до непарной вены, а слева до начала дугиаорты. Перед закрытием операционного разреза надо убедиться в полноте гемостаза, так как разрез закрывают без введения дренажа. Межреберные мышцы зашивают частыми узловатыми швами, чтобы предохранить от возникновения воздушной подкожной эмфиземы.
Осложнения
Заполнение экстраплевральной полости воздухом начинают на 3 неделе после операции. Давление вводимого воздуха начинают с нулевой величины, постепенно увеличивая его(+20 см вод. ст.). Такое введение должно продолжаться в течение 2—3 лет. В связи со множеством осложнений этот метод в настоящее время применяют реже.
Ранним осложнением является кровотечение. Если не у/дается пункциями и переливаниями крови справиться с этим осложнением, то приходится через небольшое отверстие ввести в экстраплевральную полость толстый дренаж и наладить отсасывание и контроль за отделяемым. Если легкое на всем протяжении не приросло к париетальной плевре, то там, где имеется свободная полость, плевра надрывается. В таком случае вмешательство будет частично экстра-, а частично интра плевральным: (смешанный пневмоторакс» (Sebesteny, 1932). Экстра плевральный пневмолиз следует производить, когда листки плевры в пределах намеченного вмешательства надежно склеились. Если каверна расположена поверхностно, может произойти разрыв ее стенки.
В ряде случаев в процессе лечения плевра становится все толще и толще, вследствие чего образуется остаточная полость, постоянно содержащая эксудат. Со временем эксудатинфицируется, при этом возникает специфическая эмпиема или эмпиема со смешанной флорой. Возникший вследствие разрыва каверны пиопневмоторакс, а также толстостенная хроническая экстра плевральная эмпиема могут быть устранены только путем повторных комбинированных операций (резекции с декортикацией, верхушечная пластика).
Несмотря на многие осложнения, следует отметить, что экстраплевральный пневмолиз в общем небольшое вмешательство, которое не является тяжелым и при правильном выполнении может быть вполне удовлетворительным. Легкое затем полностью расправляется, дыхательная функция не нарушается, каверна ликвидируется.