3. Ботулизм

1. Краткая характеристика инфекции. Основные клинические симптомы.

Ботулизм – это острое токсико-инфекционное заболевание, связанное с употреблением в пищу продуктов, содержащих токсин C.botulinum и самих возбудителей. Характерно развитие парезов и параличей мускулатуры в связи с блокадой токсином выделения ацетилхолина в нервных синапсах. Инкубационный период в большинстве случаев короткий и составляет 4-6 часов. Однако может удлиняться до 7-10 дней. Это вызывает необходимость в течение 10 суток наблюдать за состоянием здоровья всех лий, употреблявших в пищу продукт, послуживший причиной возникновения первого случая. По характеру клинических проявлений в начальный период болезни выделяют гастроэнтеритический, глазной варианты и вариант острой дыхательной недостаточности. Разгар заболевания достаточно характерен. При развитии офтальмоплегического синдрома можно наблюдать двусторонний блефароптоз, стойкий мидриаз, диплопию, нарушения движения глазных яблок, вертикальный нистагм. Одновременно возникает синдром нарушения глотания сначала твердой, а затем и жидкой пищи вследствие пареза глотательных мышц. Характерны нарушения фонации: осиплость голоса или снижение тембра (вследвствие сухости слизистой голосовых связок), затем дизартрия (вследствие нарушение подвижности языка), затем гнусавость голоса (парез или паралич небной занавески) и, наконец, полная афония (парез голосовых связок). Часто поражается лицевой нерв: перекос лица, невозможность оскала зубов и т.д. Больные жалуются на сильнейшую мышечную слабость, развиваются запоры (парез кишечника). Нарушений со стороны чувствительной сферы не бывает. Наиболее грозные осложнения – дыхательные расстройства.

2. Характеристика возбудителя

1. Классификация

Клостридии относятся к 18 группе грамположительных образующих споры анаэробов, включены в род Clostridium. Возбудителем ботулизма является вид C.botulinum.

2. Морфологические и тинкториальные свойства

C.botulinum – грамположительные палочки, образуют cубтерминально расположенную спору (клетка со спорой имеет вид теннисной ракетки). Перитрих, капсулу не образует.

3. Культуральные свойства

C.botulinum – строгий анаэроб. Культивируется на тиогликолевых средах, среде КАБ, сахарно-кровяном агаре, где образуют неправильной формы колонии с отростками или ровными краями и зоной гемолиза вокруг колоний. В жидких средах образуют равномерную муть, а затем на дно пробирки выпадает компактный осадок.

4. Биохимические свойства

Разжижают желатину, образуют сероводород. Ферментируют с выделением кислоты и газа глюкозу, мальтозу, глицерин.

5. Токсигенные свойства

C.botulinum продуцирует несколько токсинов, основным из которых является белковый нейротоксин – самый сильный из всех биологических ядов. Поражающее действие ботулинического нейротоксина связано с его высокой тропностью к нервной ткани, в частности, к синаптосомам, и состоит в ингибиции Са-зависимого высвобождения ацетилхолина, блокаде функциональной активности нейрона, нарушении передачи нервного импульса. C.botulinum также продуцирует гемолизин.

6. Антигенные свойства

Выделяют видоспецифический О-антиген. Выделяют 8 сероваров (А, В, С1, С2, D, E, F, G), которые отличаются друг от друга по антигенным свойствам токсинов.

7. Резистентность

Вегетативные формы возбудителя погибают при 80^оС за 30 минут, споры выдерживают кипячение от 1,5 до 6 часов, при 115^оС они гибнут в продолжение 5-40 минут, при 120^оС – за 3-22 минуты. В больших кусках мяса могут оставаться живыми и после автоклавирования их при 120^оС в течение 15 минут. В 5% растворе фенола споры сохраняются до 1 суток. Ботулинический экзотоксин при кипячении разрушается в течение 10 минут, устойчив к действию солнечного света, высоких концентраций хлорида натрия, к замораживанию, длительно сохраняется в воде, в консервах – 6-8 месяцев.

8. Патогенность для животных

К ботулиническому токсину чувствительны лошади, крупный и мелкий рогатый скот, норки, птицы. Из экспериментальных животных восприимчивы морские свинки, белые мыши, кролики.

3. Патогенез и эпидемиология ботулизма

Резервуар и источники инфекции – почва, дикие и синантропные животные, водоплавающие птицы, рыбы и человек. Возбудитель ботулизма обитает в кишечнике коров, лошадей, свиней, кроликов, крыс, норок, кур, диких водоплавающих птиц. При этом носительство возбудителя обычно не причиняет животным видимого вреда. Больной человек не представляет эпидемиологической опасности для окружающих лиц. Из организма зараженных животных (или человека) бактерии выделяются с фекалиями и попадают в почву, воду, корм скота и т.д. Загрязнение различных элементов внешней среды может вызываться также при разложении трупов грызунов и птиц, погибших от ботулизма.

Механизм передачи – фекально-оральный. Основная причина заболевания – употребление в пищу продуктов домашнего консервирования, наиболее часто овощей и грибов, а также колбасы, ветчины, копченой и соленой рыбы, контаминированных клостридиями. Однако заболевание может возникнуть только при употреблении продуктов, хранившихся в анаэробных условиях. Значительно реже встречаются раневой ботулизм и ботулизм новорожденных, возникающий у последних при попадании клостридий в кишечник и продукции ими токсина. Токсин хорошо всасывается не только со слизистой оболочки ЖКТ, но и со слизистой глаз и верхних дыхательных путей, что представляет большую опасность в случае использования аэрозоля токсина в качестве биологического оружия. Естественная восприимчивость людей высокая. Заболевание у жителей Российской Федерации в основном вызывают серовары А, В, Е и редко С.

В подавляющем большинстве случаев заражение человека происходит при попадании токсина с пищей в ЖКТ. Хорошая всасываемость токсина и устойчивость его к действию пищеварительных ферментов обусловливает его наибольшую концентрацию в крови уже в первые сутки, однако дозы токсина, не успевшие связаться м нервной тканью, к 3-4 суткам полностью выводятся из организма с мочой. Ботулотоксин нарушает углеводный обмен в нервных клетках, нарушаетсинтез холинацетилтрансферазы, активизирующей образование ацетилхолина. В результате ослабевает или исчезает нервно-мышечный импульс, развиваются парезы и параличи. Ботулотоксин воздействует на парасимпатическую нервную систему, угнетая её активность, что проявляется мидриазом, сухостью слизистых и запорами. Многие исследователи квалифицируют ботулизм не как интоксикацию, а как токсикоинфекцию, придавая значение возбудителю. В частности, редко встречающийся длительный инкубационный период (до 10 дней) объясняют прорастанием спор возбудителя в ЖКТ с последующим выделением экзотоксина вегетативными формами. Кроме того, утсановлена возможность развития вегетативных форм из спор в гнойных очагах или ”карманах” при ранениях (раневой ботулизм). Эти механизмы поддерживают концентрацию токсина в организме больного в течение длительного времени.

4. Иммунитет

В связи с тем, что токсин реализует активность в минимальных дозах, значимых антитоксических иммунных реакций не развивается и антитоксический иммунитет не вырабатывается.

5. Лабораторная диагностика

Исследуемый материал: кровь, промывные воды желудка, рвотные массы, испражнения, пищевые продукты.

Методы диагностики:

1. Микроскопический метод

Наличие в препаратах грам-положительных палочек с субтерминально расположенными спорами (теннисные ракетки).

2. Бактериологический метод

Выделение чистой культуры проводится традиционно, как и для других клостридий. Учитывают культуральные, морфологические и тинкториальные свойства, определяют подвижность. Идентифицируют по биохимическим свойствам.

3. Биологический метод (основной)

Ставится развернутая реакция нейтрализации на белых мышах или морских свинках с целью обнаружения экзотоксина и определения типа токсина в исследуемом материале.

Сначала ставят предварительную реакцию нейтрализации со смесью противоботулинических типоспецифических сывороток типов А, В, С, Е, F. За животными наблюдают в течение 4 дней. При наличии ботулинического токсина в исследуемом материале погибают контрольные животные, которым вводился материал с физ. раствором, а опытные мыши, которым вводился материал со смесью противоботулинических типоспецифических сывороток типов А, В, С, Е, F, остаются живыми. У мышей появляется учащенное дыхание, расслабление мышц, западение мышц брюшной стенки (осиная талия), параличи и судороги перед смертью. При обнаружении в пробе ботулотоксина ставят развернутую реакцию для определения его типа с использованием соответствующих сывороток.

6. Специфическая профилактика и лечение

Для профилактики ботулизма по эпидемиологическим показаниям можно использовать трианатоксин адсорбированный (ботулинические анатоксины типа А, В, Е) или тетраанатоксин адсорбированный (ботулинические анатоксины типа А, В, Е и столбнячный анатоксин). Однако активная иммунизация не нашла широкого применения.

Для нейтрализации ботулотоксина на территории РФ применяют поливалентные противоботулинические лошадиные сыворотки в разовой первоначальной дозе типа А – 10 000 МЕ, типа В – 5000 МЕ, типа Е – 10 000 МЕ, иногда типа С – 10 000 МЕ. Сыворотку вводят внутривенно или внутримышечно после проведения пробы по Безредко. В большинстве случаев достаточно однократного введения вышеуказанных доз сывороток. Если через 12-24 часа по окончании её введения у больного прогрессируют нейропаралитические расстройства, введение сыворотки следует повторить в первоначальной дозе.

Достаточно хороший клинический эффект оказывает применение человеческой противоботулинической плазмы, однако её применение затруднено из-за короткого срока хранения (4-6 месяцев). Имеются данные об эффективности человеческого противоботулинического иммуноглобулина.