6. Специфическая профилактика и лечение

В настоящее время вакцинопрофилактика не проводится. Раньше был препарат секстаанатоксин (препарат военного времени), содержащий анатоксины C.perfringens типа А, C.novyi, C.tetani, C.botulinum типа А, В, Е.

Для экстренной профилактики и лечения параллельно с первичной обработкой раны вводится сыворотка противогангренозная поливалентная лошадиная концентрированная жидкая, содержащая антитела, нейтрализующие токсины C.perfringens, C.novyi, C.septicum. С профилактической целью сыворотку вводят в/м в дозе 30 000 МЕ (по 10 000 МЕ каждого типа антител). При лечении сыворотку вводят в дозе 150 000 МЕ (по 50 000 МЕ каждого типа) в/в капельно, очень медленно. Перед введением сыворотки обязательно проводят пробу по Безредко.

2. Столбняк

1. Краткая характеристика инфекции. Основные клинические симптомы.

Столбняк – острое инфекционное заболевание из группых раневых анаэробных инфекций, характеризующееся поражением нервной системы, проявляющимся в виде судорог скелетной мускулатуры с возможным развитием асфиксии. Возбудитель столбняка – С.tetani. Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 1 месяца, в среднем – 1-2 недели. Заболевание начинается остро, лишь иногда отмечают продромальные явления в виде напряжения и подергивания мышц в месте ранения, недомогания, головной боли, потливости, раздражительности. В начальный период столбняка появляется наиболее ранний признак – тупые тянущие боли в области входных ворот инфекции, даже в уже полностью заживших ранах. Основные специфические симптомы, возникающие в этот период, - тризм (напряжение и судорожное сокращение жевательных мышц), “сардоническая улыбка” (тонические судороги мимической мускулатуры придают лицу своеобразный вид – морщинистый лоб, суженные глазные щели, растянутые губы, опущенные уголки рта), дисфагия (затрудненное болезненное глотание, обусловленное судорожным спазмом мышц глотки), ригидность затылочных мышц, обусловленная тоническими судорогами скелетной мускулатуры (не является менингеальным симптомом). В разгар заболевания тонические судороги распространяются на мышцы туловища и конечностей, не захватывая кисти и стопы (нисходящее распространение). С 3-4 дня болезни мышцы брюшной стенки становятся твердыми, как доска, ноги чаще вытянуты, движения в них ограничены. В процесс вовлекаются межреберные мышцы и диафрагма, дыхание становится поверхностным и учащенным. Развивается опистотонус: при положении больного на спине голова запрокинута назад, поясничная часть тела приподнята над кроватью таким образом, что между спиной и постелью можно просунуть руку. На фоне постоянного тонического напряжения скелетной мускулатуры периодически возникают тетанические судороги. Чаще всего их провоцируют слуховые, тактильные и зрительные раздражители. Больные стонут и кричат из-за болей, стараются ухватиться руками за спинку кровати, повышается температура тела, кожа покрывается потом, отмечают гиперсаливацию, тахикардию, одышку. Одно из осложнений – асфиксия.

2. Характеристика возбудителя

1. Классификация

Клостридии относятся к 18 группе грамположительных образующих споры анаэробов, включены в род Clostridium. Возбудителем столбняка является вид C.tetani.

2. Морфологические и тинкториальные свойства

C.tetani – грамположительные палочки, образуют терминально расположенную спору (клетка со спорой имеет вид барабанной палочки). Перитрих, капсулу не образует.

3. Культуральные свойства

C.tetani – строгий анаэроб. Культивируется на тиогликолевых средах, среде КАБ, сахарно-кровяном агаре, где образуют нежные прозрачные или несколько сероватые колонии с компактным центром и зоной гемолиза вокруг колоний. В среде Китта-Тароцци дают равномерную муть.

4. Биохимические свойства

C.tetani не обладает сахаролитическими ферментами, протеолитические свойства выражены слабо (медленно разжижают желатину, не образуют индол).

5. Токсигенные свойства

C.tetani продуцирует 2 сильных белковых экзотоксина – тетаноспазмин и тетанолизин. Тетаноспазмин – белок, непрочно связанный с бактериальной клетой, термолабилен. Поражающее действие этого токсина связывают с прямым его влиянием на процесс передачи нервных импульсов в тканях головного и спинного мозга. Он связывается с пресинаптическими нервными окончаниями в пределах двигательных бляшек поперечно-полосатых мышечных волокон. Возможен также ретроградный транспорт токсина по эндоневральным пространствам аксонов, в результате которого тетаноспазмин достигает мотонейронов в ЦНС, где он подавляет высвобождение тормозных медиаторов (глицина и ГАМК), связываясь с синаптическими белками синаптобревином и целлюбревином.

Тетанолизин – термолабильный белковый цитотоксин, обладающий гемолитическим, кардиотоксическим и летальным действием. В патогенезе играет менее важную роль.

6. Антигенные свойства

C.tetani содержит видоспецифический соматический О-антиген и типоспецифические Н-антигены, по которым выделяют 10 сероваров. Антигенная специфичность токсинов стабильна.

7. Резистентность

В почве, испражнениях и на различных предметах споры C.tetani могут сохраняться годами. Выдерживают температуру 90^оС в течение 2 часов, кипячение 10-90 минут, а споры некоторых штаммов – 1-3 часа; 5% раствор фенола вызывает гибель их через 8-10 часов, 1% раствор формалина – через 6 часов, действие прямого солнечного света споры выдерживают 3-5 суток.

8. Патогенность для животных

В естественных условиях столбняком болеют лошади, мелкий рогатый скот. Многие животные являются носителями возбудителя столбняка. Из экспериментальных животных к C.tetani восприимчивы белые мыши, морские свинки, крысы, кролики и хомячки. Столбняк у животных протекает при явлениях спастических сокращений поперечно-полосатой мускулатуры и поражения пирамидальных клеток передних рогов спинного мозга. Вначале вовлекаются конечности, а затем туловище (восходящий столбняк).

3. Патогенез и эпидемиология столбняка

Резервуар и источник инфекции – травоядные животные, грызуны, птицы и человек, в кишечнике которых обитает возбудитель и выделяется во внешнюю среду с фекалиями. C.tetani также широко распространена в почве и других объектах внешней среды, где она может размножаться и долго сохраняться. Таким образом, возбудитель имеет два источника – кишечник теплокровных и почву. Из почвы с пылью бактерии могут попадать в любые помещения (в том числе перевязочные и операционные), на различные предметы и материалы, применяемые в хирургической практике.

Частота носительства спор столбнячной палочки человеком варьирует от 5-7 до 40%, причем повышенную степень носительства отмечают у лиц, профессионально или в быту соприкасающихся с почвой или животными (сельскохозяйственные рабочие, конюхи, доярки и др.). C.tetani обнаруживается в содержимом кишечника коров, свиней, овец, верблюдов, коз, кроликов, морских свинок, крыс, мышей, уток, кур с частотой 9-64%.

Механизм передачи – контактный. Возбудитель проникает через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Инфицирование пупочных ран при несоблюдении асептики при родах может стать причиной столбняка новорожденных. Местом входных ворот инфекции могут быть различные по характеру и локализации открытые раны (проколы, занозы, порезы, потёртости, размозжения, открытые переломы, ожоги, отморожения, укусы, некрозы); в этих случаях развивается посттравматический столбняк. Возможность передачи от больного здоровому человеку отсутствует. Естественная восприимчивость людей высокая.

Возбудитель в виде спор проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы и слизистые. При анаэробных условиях (глубокие колотые раны, раны с глубокими карманами или некротизацией размозженных тканей) в ранах происходит прорастание спор и размножение вегетативных форм с выделением экзотоксина. По двигательным волокнам периферических нервов и с током крови тетаноспазмин проникает в спинной, продолговатый мозг и ретикулярную формацию ствола, где фиксируется главным образом во втавочных нейронах полисинаптических рефлекторных дуг. Связанный токсин не поддается нейтрализации. Развивается паралич вставочных нейронов с подавлением всех видов их синаптического тормозного действия на мотонейроны. Вследствие этого усиливается некоординированное поступление двигательных импульсов от мотонейронов к мышцам через нервно-мышечные синапсы. Непрерывный поток эфферентной импульсации поддерживает постоянное тоническое напряжение скелетной мускулатуры. Одновременно усиливается и афферентная импульсация в ответ на воздействие слуховых, зрительных, обонятельных, вкусовых, температурных раздражителей. При этом периодически возникают тетанические судороги. Возможно поражение дыхательного и сосудодвигательного центров и ядер блуждающего нерва, что нередко приводит к смерти больного. Асфиксия вследствие судорог тоже может обусловить летальный исход.

4. Иммунитет

Постинфекционный иммунитет при столбняке не развивается, так как очень маленькая доза токсина, способная вызвать заболевание, недостаточна для обеспечения иммунного ответа (для синтеза антител).

5. Лабораторная диагностика

Выраженность картины болезни обычно не требует лабораторного подтверждения клинического диагноза. В основном исследование на наличие возбудителя столбняка и его спор проводится с целью проверки стерильности перевязочного материала, препаратов для парентерального введения и т.д.

Исследуемый материал: кусочки ткани вокруг предполагаемых ворот инфекции, перевязочный материал, ликвор.

Методы диагностики:

1. Микроскопический метод

Наличие в препаратах грам-положительных палочек с терминально расположенными спорами (барабанные палочки).

2. Бактериологический метод

Выделение чистой культуры проводится аналогично таковому при раневой инфекции. Учитывают культуральные, морфологические, тинкториальные свойства, определяют подвижность. Идентифицируют по биохимическим свойствам.

3. Биологический метод

Ставится реакция нейтрализации на белых мышах.

6. Специфическая профилактика и лечение

Специфическую профилактику столбняка проводят в плановом и экстренном порядке. В соответствии с календарем прививок вакцинируют детей с 3 месяцев жизни 3-кратно по 0,5 мл вакциной АКДС с первой ревакцинацией через 12-18 месяцев и последующими ревакцинациями каждые 10 лет ассоциированными препаратами (АДС или АДС-М) или монопрепаратами (АС). После законченного курса иммунизации организм человека в течение длительного срока (около 10 лет) сохраняет способность к быстрой (в течение 2-3 дней) выработке антитоксинов в ответ на повторное введение препаратов, содержащих АС-анатоксин. Введение столбнячного анатоксина вызывает образование специфических антитоксических антител, содержание которых различно среди иммунизированных контингентов. Серонегативными считаются лица, имеющие антитела с титром ниже 1:10. Эта группа считается контингентом риска. Лица, у которых титр антител 1:40 и выше, считаются защищенными.

Экстренную профилактику столбняка осуществляют по схеме при любых травмах и ранениях с нарушением целостности кожи и слизистых, ожогах и отморожениях II-IV степеней, укусах животных, проникающих повреждениях кишечника, внебольничных абортах, родах вне лечебных учреждений, гангрене или некрозе тканей любого типа, длительно текущих абсцессах, карбункулах согласно приложению к Приказу МЗ РФ от 17.05.99 №174. Экстренная профилактика столбняка включает первичную обработку раны и одновременную специфическую иммунопрофилактику. В зависимости от предшествующей привитости пациентов различают пассивную иммунизацию противостолбнячной лошадиной сывороткой или противостолбнячным иммуноглобулином человека; активно-пассивную профилактику, состоящую из одновременного введения противостолбнячной сыворотки или иммуноглобулина и анатоксина; и экстренную ревакцинацию АС-анатоксином для стимуляции иммунитета у ранее привитых лиц. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше и вплоть до 20-го дня с момента получения травмы, учитывая длительность инкубационного периода. Противостолбнячную лошадиную свыворотку обязательно вводят по Безредко.

При лечении инфицированную рану, даже зажившую, обкалывают противостолбнячной сывороткой (в дозе 1000-3000 МЕ), затем проводят тщательную ревизию и хирургическую обработку раны с широкими лампасными разрезами (для создания аэробных условий), удалением инородных тел, некротизированных тканей. Для нейтрализации столбнячного экзотоксина в кровотоке однократно вводят внутримышечно 50 000 МЕ противостолбнячной сыворотки с предварительным проведением пробы по Безредко или 1500-10 000 ЕД (средняя доза 3000 ЕД) специфического иммуноглобулина. Эти препараты следует вводить в максимально ранние сроки, поскольку столбнячный токсин свободно циркулирует в крови не более 2-3 суток, а связанный токсин не инактивируется.