5. Лабораторная диагностика

ИССЛЕДУЕМЫЙ МАТЕРИАЛ – определяется очагом поражения (гной, кровь, мокрота, смыв со слизистых, моча, фекалии и т. д.).

1)МИКРОСКОПИЧЕСКИЙ МЕТОД - не основной

2)БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД – основной.

1. Посев производят на молочно-солевой или желточно-солевой агар, можно на 5%КА, МПБ.

Кровь засевают в 100-150 мл сахарного бульона, культивируют в термостате до 10 суток. При помутнении среды производят высев на 5% КА.

2. Через 24-48 часов образуются гладкие выпуклые колонии, диаметр около 4 мм, пигментированные (возможны варианты от белого до оранжевого пигмента), на КА может быть зона гемолиза. На МПБ – равномерное помутнение.

Чистую культуру выделяют на скошенном МПА.

3. Идентификация проводится по следующим тестам:

Вид стафилококка	Тест на плазмокоагулазу	Тест на лецитовителазу	Ферментация маннита в анаэробных условиях
S.aureus	+	+	+
S.epidermidis	-	+/-	-
S.saprophyticus	-	-	+

Для экспресс- идентификации применяют тест латекс- агглютинации с использованием коммерческих наборов частиц латекса, нагруженных АТ.

Для золотистого стафилококка проводят фаготипирование.

Определяют чувствительность к антибиотикам

3)СЕРОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД – не применяют.

4)БИОПРОБА – для выявления энтеротоксинов проводят внутривенное заражение кошек фильтратом бульонной культуры. При попадании токсинов в кровоток у кошек развиваются рвота и диарея.

6. Препараты для специфической профилактики и лечения: стафилококковый анатоксин, стафилококковый антифагин, анти стафилококковая человеческая плазма и иммуноглобулин, стафилококковая вакцина, стафилококковые бактериофаги, Вакцина стафило-протейно-синегнойная адсорбированная.

СТРЕПТОКОККИ

1. Краткая характеристика инфекции. Основные клинические симптомы. История вопроса. В тканях человека стрептококки впервые были обнаружены при роже и раневых инфекциях (Бильрот, 1874), септицемии и гнойных поражениях (Пастер 1879; Огстон, 1881). Впервые пневмококк выделил Пастёр (1881) во время работы над антирабической вакциной и первоначально считал его возбудителем бешенства. Этиологическую роль в развитии пневмоний у человека доказали К. Френкель и А. Вайхзельбаум Основные поражения человека, вызываемые стрептококками.

Типы поражения	Возбудители
Фарингиты	Стрептококки групп А, С, G
Раневые инфекции, поражения кожи и мягких тканей	Стрептококки групп А, С и G, зеленящие стрептококки
Послеродовые инфекции	Стрептококки групп B, C, G
Неонатальный сепсис	Стрептококки групп B, G
Бактериемия	Стрептококки групп А, B, C, G, D, зеленящие стрептококки, пневмококк
Эндокардиты	Стрептококки групп А, B, C, G, D, зеленящие стрептококки, пневмококк
Менингиты	Стрептококки групп А, B, C, G, пневмококки
Артриты	Стрептококки групп B, G, пневмококк
Инфекции мочеполовой системы	Стрептококки группы B
Пневмонии	Стрептококки групп А, B
Синуситы	Пневмококк
Отиты среднего уха	Стрептококки группы А, пневмококк
Ревматическая атака	Стрептококки группы А
Острый гломерулонефрит, абсцессы легких, печени, поражения головного мозга	Стрептококки групп А, C, зеленящие стрептококки

2. Характеристика возбудителя:

2.1 Классификация

Наибольшее распространение получила классификация Ребекки Лэнсфилд (1933), основанная на наличии группоспецифичных углеводов (С-полисахаридов) в клеточной стенке. B соответствии с этим выделяют 17 серогрупп, обозначаемых заглавными латинскими буквами (А – О). Внутри групп стрептококки разделяют на серовары по специфичности белковых М-, Р-, и Т- Аг. Зеленящие стрептококки и пневмококки лишены групповых Аг и не включены в какую – либо серологическую группу.

Стрептококки также можно разделять по гемолитической активности на агаре с кровью барана. Соответственно выделяют α – (дают частичный гемолиз и позеленение среды), β – (полностью гемолизирующие) и γ- (дающие визуально необнаруживаемый гемолиз) стрептококки. Основные возбудители болезней человека — β – гемолитические виды.

Все стрептококки разделяют на группы по культуральным особенностям: способности к росту в экстремальных условиях — на средах с рН, равным 9,6; при 10 и 45^оС или после прогрева при 60°С в течение 30 мин; способности к росту на средах, содержащих 6,5% NaСl или 40% солей желчных кислот и др. Энтерококки – у человека наиболее часто поражения вызывают E.faecalis, E.faecium и Е. durans.

2.2 Морфологические и тинкториальные свойства. Стрептококки представлены неподвижными сферическими клеткам, размером 0,5-2,0 мкм. В мазках они располагаются парами или короткими цепочками, особенно при выращивании в жидких питательных средах, что и послужило основанием для их названия [от греч. streptos, цепочка, + kokkos, ягода]. Клеточная стенка содержит тейхоевые кислоты, углеводы и пептидогликаны, на её поверхности расположены фимбрии, а у патогенных видов имеется капсула. При неблагоприятных воздействиях стрептококки способны образовывать L-формы. Пневмококки представлены овальными или ланцетовидными кокками диаметром около 1 мкм. В мазках из клинического материала они располагаются парами, каждая пара окружена капсулой. Образование капсул стимулирует внесение в среду крови. Энтерококки – овальные бактерии размером 0,6-2,0x0,6-2,5 мкм; в мазках из культур, выращенных в жидких средах, они располагаются парами или короткими цепочками. Энтерококки не образуют капсул; некоторые виды ограниченно подвижны (имеют небольшие жгутики). Грам-положительные.

2.3. Культуральные свойства.

Растут на средах с добавлением крови. На плотных питательных средах образуют мелкие серые колонии, окруженные зоной гемолиза. На жидких средах растут в виде придонного, пристеночного осадка или можно наблюдать равномерное помутнение среды.

На агаре пневмококки образуют нежные полупрозрачные, чётко очерченные колонии диаметром около 1 мм; иногда они могут быть плоскими с углублением в центре. Подобно прочим стрептококкам, колонии никогда не сливаются между собой. На КА колонии окружает зона α-гемолиза в виде зеленоватой обесцвеченной зоны.

2.4 Биохимические свойства.

Характерные особенности стрептококков — отсутствие каталазной активности и способность большинства видов лизировать эритроциты.

Вид стрептококка	лактоза	маннит	глицерин	салицин
S.pyogenes	+	-	-	+
S.pneumoniae	+	-	-	-
E.faecalis	+	+	+	+

2.5 Токсигенные свойства - рассматриваются для каждой группы отдельно.

2.6 Антигенные свойства – основа некоторых классификаций. Стрептококки имеют несколько типов антигенов. По полисахаридным антигенам подразделяют на 17 серогрупп. Дифференциация на серотипы проводится по белковому М-антигену.

7. Резистентность. Во внешней среде сохраняются в течение нескольких дней. При нагревании до 50⁰С погибают через 10-30 минут.

8. Патогенность для животных. Стрептококки серогруппы B и D патогенны для животных.

3. ПАТОГЕНЕЗ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

СТРЕПТОКОККИ ГРУППЫ А. Большинство изолятов этой группы принадлежит к виду S. pyogenes. Стрептококки группы А обнаруживают повсеместно. Они часто колонизируют кожные покровы и слизистые оболочки человека, а в холодный сезон частота носительства в носоглотке у школьников может достигать 25%. Резервуаром служит больной человек или носитель. Основные пути передачи - контактный (с заносом в рот грязными руками) и воздушно-капельный, а также через инфицированные пищевые продукты, хранящиеся при комнатной температуре (например, молоко). патогенез поражений. Первый этап инфекционного процесса — адгезия микроорганизма к эпителию слизистых оболочек. Основные адгезины — липотейхоевые кислоты, покрывающие поверхностные фимбрии. Не менее важную роль в прикреплении к субстратам играют гиалуронидаза, стрептокиназа и стрептодорназа. Белок М [от англ, mucoid, слизистый, так как колонии штаммов-продуцентов имеют слизистую консистенцию] по структуре напоминает фимбрии грамотрицательных бактерий. Белок М-основной фактор вирулентности и типоспецифический Аг. AT к нему обеспечивают длительную невосприимчивость к повторному заражению, однако выделяют более 80 сероваров белка М, что значительно снижает эффективность гуморальных защитных реакций. Белок М ингибирует фагоцитарные реакции, непосредственно действуя на фагоциты либо маскируя рецепторы для компонентов комплемента и опсонинов, адсорбируя на своей поверхности фибриноген, фибрин и продукты его деградации. Белок также проявляет свойства суперантигена, вызывая поликлональную активацию лимфоцитов и образование AT с низким аффинитетом. Подобные свойства играют существенную роль в нарушении толерантности к тканевым изоантигенам и развитии аутоиммунной патологии. Капсула-.второй по значимости фактор вирулентности. Она защищает бактерии от антимикробного потенциала фагоцитов и облегчает адгезию к эпителию. Капсула образована гиалуроновой кислотой, аналогичной входящей в состав соединительной ткани. Соответственно капсула проявляет минимальную иммуногенную активность и не распознаётся как чужеродный агент. Интерес представляет способность бактерий самостоятельно разрушать капсулу при инвазии в ткани за счёт синтеза гиалуронидазы. Роль гиалуронидазы в патогенезе поражений изучена плохо: с одной стороны, она участвует в разрушении соединительнотканной стромы, с другой – имеет сходство со многими аутоантигенами и, возможно, участвует в запуске аутоиммунных реакций. С5а-пептидаза — третий фактор патогенности, подавляющий активность фагоцитов. Фермент расщепляет и инактивирует С5а компонент комплемента, выступающий мощным хемоаттрактантом. Стрептолизин-О [от англ, oxygen sensitive, чувствительный к кислороду] проявляет свойства гемолизина, разрушая эритроциты в анаэробных условиях. Проявляет иммуногенные свойства, титры Ат к нему имеют прогностическое значение. Стрептолизин S [от англ, stable, устойчивый] резистентен к кислороду, не несёт антигенной нагрузки и вызывает поверхностный гемолиз на кровяных средах. Оба фермента разрушают не только эритроциты, но и другие клетки; например, стрептолизин О вызывает повреждение кардиомиоцитов, а стрептолизин S — фагоцитов, поглотивших бактерии. Эритрогенные (пирогенные) токсины весьма схожи с токсинами стафилококков. Иммунологически их разделяют на три типа (А, В и С); способность к образованию токсинов детерминирована заражением бактериальной клетки умеренным фагом, несущим ген токсинообразования. Эритрогенные токсины проявляют свойства суперантигенов: оказывают митогенное действие на Т-клетки, а также стимулируют секрецию макрофагами ИЛ-1 и ФНО. Кардиогепатический токсин синтезируют некоторые штаммы стрептококков группы А. Он вызывает поражения миокарда и диафрагмы, а также образование гигантоклеточных гранулем в печени. Прочие экзоферменты. Стрептокиназа (фибринолизин) активирует плазминоген, что при-водит к образованию плазмина и растворению фибриновых волокон (фермент не проявляет прямой фибринолитической активности). Гиалуронидаза облегчает перемещение бактерий по соединительной ткани. Роль ДНКазы (стрептодорназа) и НАДаз изучена плохо, но выявление Ат к стрептодорназе В используют в диагностике различных осложнений, вызванных стрептококками группыА. Медицинское применение нашла очищенная смесь стрептокиназы, стрептодорназы и других протеолитических ферментов стрептококков (стрептокиназа-стрептодорназа), используемая для рассасывания тромбов, фибринозных и гнойных экссудатов.

СТРЕПТОКОККИ группы В

Стрептококки группы В обычно колонизируют носоглотку, ЖКТ и влагалище; подавляющую часть составляет S. agalactiae. Серологически стрептококки группы В разделяют на1а, 1b,1с, II и III. Бактерии сероваров 1а и III тропны к тканям ЦНС и дыхательных путей, они часто вызывают менингиты у новорождённых. Наиболее типичен вертикальный путь заражения - при прохождении плода по родовым путям, инфицированным стрептококками. Горизонтальная передача возбудителя происходит значительно реже. Большинство поражений обусловлено проникновением возбудителя в кровоток. Особо необходимо отметить стрептококковые пневмонии, развивающиеся на фоне ОРВИ. «Чистые» бактериальные поражения наблюдают редко, но как осложнения ОРВИ пневмонии отмечают так часто, что создаётся впечатление, что сами стрептококки группы В не способны вызывать поражения лёгких. Подобные пневмонии обусловлены активацией микрофлоры в зеве и носоглотке, реже регистрируют заражение от больного вирусами в ассоциации с высоковирулентными стрептококками. Поражения, вызванные стрептококками группы В, отмечают во всех возрастных категориях, но доминирует патология новорождённых. Заболевания новорожденных протекают тяжело; смертность достигает 37%. У рожениц стрептококки группы В вызывают послеродовые инфекции: эндометриты, поражения мочевыводящих путей и осложнения хирургических ран после кесарева сечения, Также отмечают способность микроорганизмов приводить к развитию поражений кожных покровов и мягких тканей, пневмоний, эндокардитов и менингитов у взрослых. Бактериемию диагностируют у лиц старшего возраста, страдающих сахарным диабетом, заболеваниями периферических сосудов, печени и злокачественными новообразованиями.Гематогенное диссеминирование возбудителя во многом обусловлено дефицитом специфических Ат,С1q.С4 компонентов комплемента (небольшое содержание последних коррелирует с низкой бактерицидной активностью в целом). Определённую роль играет полисахаридная капсула, снижающая эффективность фагоцитарных реакций. В отличие от бактерий группы А, капсула стрептококков группы В проявляет иммуногенные свойства, и AT к её Аг (в достаточном количестве) способны оказывать протективное действие. Как патогенетический фактор следует рассматривать и нейраминидазу, модифицирующую мембрану клеток хозяина, что облегчает адгезию микроорганизмов.

ПНЕВМОКОКК

эпидемиология. Пневмококк — один из основных возбудителей внебольничных бактериальных пневмоний (2-4 случая на 1000 человек). Наиболее подвержены инфекции дети и лица преклонного возраста. Резервуар инфекции — больные и носители (20-50% детей дошкольного возраста и 20-25% взрослых), основной путь передачи — контактный, а в период вспышек также воздушно-капельный. Пик заболеваемости приходится на холодное время года. В подавляющем большинстве случаев клинические формы инфекции развиваются при нарушениях резистентности организма (в том числе вследствие холодовых стрессов), а также на фоне сопутствующей патологии (серповидноклеточной анемии, болезни Ходжкина, ВИЧ-инфекции, миеломы, диабета, состояний после спленэктомии) или алкоголизма.

ПАТОГЕНЕЗ ПОРАЖЕНИЙ. В большинстве случаев пневмонии развиваются после аспирации слюны. Затем бактерии проникают в нижние отделы дыхательных путей. Существенное значение имеет нарушение защитных дренирующих механизмов — кашлевого толчка и мукоцилиарного клиренса. Формирование мощных инфильтратов сопровождается нарушением гомеостаза лёгочной ткани. Инфекции, вызванные наиболее вирулентным сероваром 3, могут сопровождаться образованием полостей в паренхиме лёгких. Из первичного очага возбудитель может проникать в плевральную полость и перикард либо гематогенно диссеминировать и вызывать менингиты, эндокардиты и суставные поражения. Главными факторами патогенности считают капсулу и субстанцию С. КАПСУЛА - основной фактор вирулентности. Она защищает бактерии от микробицидного потенциала фагоцитов и действия опсонинов. Некапсулированные штаммы практически авирулентны, их обнаруживают редко. Большую часть пула противопневмококковых AT составляют Ат к Аг капсулы. СУБСТАНЦИЯ С— тейхоевая кислота клеточной стенки, содержащая холин и специфически взаимодействующая с С-реактивным белком. Следствие подобного реагирования — активация комплементарного каскада и высвобождение медиаторов острой фазы воспаления. Их накопление в лёгочной ткани стимулирует миграцию полиморфно-ядерных фагоцитов.

ЭНТЕРОКОККИ. Входят в состав микробных ценозов полости рта, кишечника и мочеполовой системы взрослых. Большинство инфекций носит эндогенный характер и обусловлено инвазией микроорганизмов при избыточной колонизации. Также показана возможность нозокомиальной передачи микроорганизмов; частота подобных инфекций возрастает на фоне широкого применения цефалоспоринов широкого спектра действия.

НЕГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ СТРЕПТОКОККИ. Негемолитические стрептококки входят в состав микробных ценозов полости рта (составляют 30-60% всей микрофлоры) и кишечника человека. Микроорганизмы отличает низкая вирулентность; вызываемые ими системные поражения можно в определённой степени рассматривать как оппортунистические.Основную их часть составляют бактериальные эндокардиты, развивающиеся после проникновения бактерий в кровоток при травмировании слизистых оболочек (например, после чистки зубов, пережёвывании грубой пищи). Эндокардиты носят злокачественный характер и сопровождаются поражением сердечных клапанов. Способность вызывать эндокардиты обусловлена особенностями структуры гликанов (декстранов) клеточной стенки бактерий, облегчающих адгезию стрептококков к агрегатам тромбоцитов и фибрина на поврежденных клапанах. Для поражений характерны эмболии периферических сосудов: в ЦНС их отмечают в 30% случаев, в селезёнке — в 40% (данные аутопсий), в кожных покровах и глазах – в 20-40%

Вторая по значимости, но несравненно более частая, патология — кариозное поражение зубов, вызываемое зеленящими стрептококками биогруппы mutatis.Микроорганизмы содержат поверхностный белок, связывающий гликопротеины слюны, и (совместно с другими бактериями) образуют бактериальные бляшки на поверхности зубов. Бактерии разлагают сахарозу, поступающую с пищей, до молочной кислоты, вызывающей деминерализацию зубной эмали.

4.ИММУНИТЕТ. После перенесенного заболевания формируется напряженный антитоксический иммунитет ( гуморальный ответ), аллергизация организма( клеточный ответ).

5. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА