22

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Ставропольский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Утверждаю зав. кафедрой

госпитальной терапии

А.В. Ягода

«___» _____________ 2013

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

к практическому занятию для студентов

5 курса специальности «лечебное дело»

по учебной дисциплине «внутренние болезни»

ТЕМА №2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ СУСТАВНЫМ СИНДРОМОМ

ЗАНЯТИЕ №2 КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АНКИЛОЗИРУЮЩЕГО СПНДИЛОАРТРИТА И РЕАКТИВНЫХ АРТРИТОВ

Обсуждена на заседании

кафедры госпитальной терапии

«___» _____________ 2013

Протокол №___

Методическая разработка составлена

Лучкиной О. Е.

г. Ставрополь, 2013

Тема №2. Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся суставным синдромом

Занятие № 2. Клиника, диагностика и лечение анкилозирующего спондилоартрита и реактивных артритов.

Учебные вопросы занятия:

- эпидемиология, этиология, патогенез и классификация анкилозирующего спондилоартрита;

- клиника, диагностика, диагностические критерии анкилозирующего спондилоартрита. Дифференциальный диагноз. Лечение анкилозирующего спондилоартрита. Прогноз и профилактика;

- эпидемиология, этиология, патогенез и классификация реактивных артритов;

- клиника, диагностика, диагностические критерии реактивных артритов. Дифференциальный диагноз. Лечение реактивных артритов. Прогноз и профилактика.

Вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) студентов:

- эпидемиология, этиология, патогенез и классификация анкилозирующего спондилоартрита;

- клиника, диагностика, диагностические критерии анкилозирующего спондилоартрита. Дифференциальный диагноз. Лечение анкилозирующего спондилоартрита. Прогноз и профилактика;

- эпидемиология, этиология, патогенез и классификация реактивных артритов;

- клиника, диагностика, диагностические критерии реактивных артритов. Дифференциальный диагноз. Лечение реактивных артритов. Прогноз и профилактика.

Вопросы для самостоятельного изучения студентами:

- перспективы терапии анкилозирующего спондилоартрита;

- болезни внесуставных мягких тканей: фибромиалгия и миофасциальный болевой синдром.

Перечень изучаемых заболеваний и состояний:

- анкилозирующий спондилоартрит;

- реактивные артриты;

Место проведения занятия: клиническая база кафедры внутренних болезней №1 с курсом поликлинической терапии – ревматологическое отделение ГУЗ СККЦ СВПМ.

Материально-лабораторное обеспечение:

- учебные таблицы;

- наборы рентгенограмм суставов;

- наборы тестовых заданий;

- наборы ситуационных задач.

Учебные и воспитательные цели:

А) общая цель – студенту необходимо овладеть алгоритмом дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся суставным синдромом, изучить дифференциально-диагностические признаки нозологических единиц, проявляющихся суставным синдромом, и научиться применять полученные знания в своей будущей профессии.

Б) частные цели – в результате изучения учебных вопросов занятия студент должен

ЗНАТЬ:

- причины и механизм возникновения анкилозирующего спондилоартрита,

реактивных артритов;

- алгоритм дифференциальной диагностики анкилозирующего спондилоартрита,

реактивных артритов;

- дифференциально-диагностические признаки анкилозирующего спондилоартрита,

реактивных артритов;

- диагностические возможности методов непосредственного исследования и современных методов лабораторного и инструментального исследования (рентгенография суставов, пункция суставов с исследованием синовиальной жидкости, КТ и МРТ суставов, артроскопия) при наличии суставного синдрома;

- принципы современной терапии и профилактических мероприятий при анкилозирующем спондилоартрите, реактивных артритах.

УМЕТЬ:

- выявить наличие суставного синдрома;

-провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, измерение окружности суставов, определение силы и объёма активных и пассивных движений в суставах, выявить наличие симптомов на сакроилиит и ограничение движений в позвоночнике при анкилозирующем спондилоартрите), выявить основные признаки заболевания, сопровождающегося появлением суставного синдрома;

- установить и обосновать клинический диагноз анкилозирующего спондилоартрита, реактивных артритов;.

- чтение рентгенограмм больных анкилозирующим спондилоартритом, реактивными артритами;

- оценить результаты биохимического анализа крови (С-реактивный белок, ревматоидный фактор, сиаловые кислоты, уровень мочевой кислоты, кальций сыворотки крови) у больных с наличием суставного синдрома;

- составить план обследования больного с с анкилозирующим спондилоартритом, реактивными артритами;

- составить план лечения больных с анкилозирующим спондилоартритом, реактивными артритами.

ВЛАДЕТЬ:

- методами физикального обследования больных при наличии с анкилозирующего спондилоартрита, реактивного артрита;

- интерпретацией результатов лабораторных и инструментальных методов обследования больного с с анкилозирующим спондилоартритом, реактивными артритами;

- алгоритмом постановки предварительного и развернутого клинического диагноза (основного, сопутствующего, осложнений) у больных с анкилозирующим спондилоартритом, реактивными артритами;

ОБЛАДАТЬ НАБОРОМ КОМПЕТЕНЦИЙ:

- способностью и готовностью к осуществлению профилактических мероприятий, направленных на предупреждение обострений анкилозирующего спондилоартрита,

реактивных артритов;

- способностью и готовностью устанавливать отклонения в здоровье больного с наличием суставного синдрома с учетом законов течения патологии по системам, областям и организму в целом; используя знания фундаментальных и клинических дисциплин;

- способностью соблюдать требования врачебной этики и деонтологии при общении с пациентами, а также их родственниками и близкими;

- способностью и готовностью проводить квалифицированный диагностический поиск для выявления анкилозирующего спондилоартрита, реактивных на ранних стадиях, типичных, а также малосимптомных и атипичных проявлений болезни, используя клинические, лабораторные и инструментальные методы в адекватном объеме;

способностью и готовностью правильно формулировать установленный диагноз с учетом МКБ-10, с проведением дополнительного обследования и назначения адекватного лечения;

- способностью и готовностью оценить необходимость выбора амбулаторного или стационарного режима лечения, решать вопросы экспертизы трудоспособности; оформлять первичную и текущую документацию, оценить эффективность диспансерного наблюдения.

- способностью и готовностью оценивать возможности применения лекарственных средств для лечения и профилактики обострений больных с с анкилозирующим спондилоартритом, реактивными артритами, анализировать действие лекарственных средств по совокупности их фармакологических свойств; возможных токсических эффектах лекарственных средств;

- способностью и готовностью интерпретировать результаты современных диагностических технологий, понимать стратегию нового поколения лечебных и диагностических препаратов;

- способностью и готовностью выполнять основные диагностические и лечебные мероприятия, а также осуществлять оптимальный выбор лекарственной терапии для оказания врачебной помощи при наличии у пациента анкилозирующего спондилоартрита, реактивных артритов;

- способностью и готовностью к анализу показателей деятельности ЛПУ различных типов с целью оптимизации их функционирования, к использованию современных организационных технологий диагностики, лечения, реабилитации, профилактики при оказании медицинских услуг в основных типах лечебно-профилактических учреждений;

- способностью и готовностью к ведению учетно-отчетной медицинской документации;

- способностью к самостоятельной аналитической работе с различными источниками информации, готовностью анализировать результаты собственной деятельности для предотвращения профессиональных ошибок.

ИМЕТЬ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ:

- -перспективах терапии анкилозирующего спондилоартрита;

- болезнях внесуставных мягких тканей: фибромиалгия и миофасциальный болевой синдром.

Интегративные связи (элементы единой программы непрерывного обучения):

- нормальная анатомия: строение сустава

- нормальная физиология: движения в суставах

- патологическая физиология: движения в суставах при патологии

- пропедевтика внутренних болезней: методы исследования суставов

Рекомендуемая литература:

основная:

1. Внутренние болезни: учебник / Под ред. С.И. Рябова, В.А. Алмазова, Е.В. Шляхтова. – СПб., 2001.

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2004.

3. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 1-е изд. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2001.

4. Внутренние болезни: учебник: в 2 т / Под ред. Н.Л. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

5. Внутренние болезни: учебник / Под ред. В.И. Маколкина, С.И. Овчаренко. – 5-е изд. – М: Медицина, 2005.

дополнительная:

1. Ревматология. Клинические рекомендации / Под ред. Е.М. Насонова. – М., 2006. [136 экз.]

2. 2000 болезней от А до Я / Под ред. И.Н. Денисова, Ю.Л. Шевченко. – М., 2003. [79 экз.]

3. Ягода, А.В. Заболевание суставов в практике терапевта: учебно-методическое пособие / А.В. Ягода, П.В. Корой. – Ставрополь, 2004. [60 экз.]

4. Мухин, Н.А. Избранные лекции по внутренним болезням / Н.А. Мухин. – М., 2006. [20 экз.].

Методические рекомендации по выполнению программы занятия:

- ознакомьтесь с учебными (общей и частными) целями и учебными вопросами занятия;

- восстановите приобретенные знания базовых дисциплин в рамках интегративных связей по изучаемой теме занятия;

- проработайте рекомендуемую литературу по теме занятия и при необходимости воспользуйтесь аннотацией (приложение 1);

- проанализируйте проделанную работу, ответив на вопросы для самостоятельной работы (самоподготовки) и самостоятельного изучения;

- выполните тестовые задания (приложение 2) и решите ситуационные задачи (приложение 3).

Приложение 1. Аннотация (современное состояние вопроса):

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) является основной формой воспалительных заболеваний позвоночника. Это заболевание называют также болезнью Бехтерева, идиопатическим или первичным анкилозирующим спондилоартритом (спондилитом) – в отличие от вторичных спондилоартритов, являющихся одним из проявлений нозологических форм, входящих в группу серонегативных спондилоартритов. АС характеризуется хроническим прогрессирующим течением и приводит к анкилозированию илеосакральных и межпозвонковых суставов, обызвествлению спинальных связок и ограничению подвижности позвоночника. АС обычно начинается в молодом возрасте, а его развитие старше 45 лет наблюдается крайне редко. Средний возраст дебюта этой болезни приходится на 24 года. АС чаще встречается у мужчин, но нередко наблюдается и у женщин, хотя у них обычно протекает доброкачественно и не приводит к выраженной деформации позвоночника. Если учитывать все случаи АС, включая его латентное течение, то отношение мужчин к женщинам составляет 2:1 или 3:1.

Клиническая картина и течение АС характеризуется выраженной гетерогенностью. Возможны случаи с изолированным поражением позвоночника (центральная форма), с одновременным поражением позвоночника и корневых (ризомелическая форма) или периферических суставов (периферическая форма), а также в поражением мелких суставов кистей и стоп (сканиднавска форма). Воспалительный процесс в позвоночнике проявляется двусторонним сакроилиитом – кардинальным и наиболее ранним признаком, оссификацией связок позвоночника и/или наружных отделов фиброзного кольца с формированием единичных или множественных синдесмофитов, эрозированием передних углов позвонков и изменением их формы, деструкцией дисков и их оссификацией, недеструктивным краевымсклерозом тел позвонков, неровностью суставных поверхностей и остеосклерозом межпозвонковых и реберно–позвонковых суставов, остеопенией и остеопорозом позвоночника. При АС воспалительный процесс не ограничивается только поражением осевого скелета. Типичны для этого заболевания артриты грудино–реберных, грудино–ключичных и височно–нижнечелюстных суставов и, конечно, артриты периферических суставов, за исключением межфаланговых, пястно–и плюснефаланговых. Но наибольшее значение имеет вовлечение в патологический процесс корневых суставов, и прежде всего тазобедренных, которое встречается у трети больных и всегда является показателем неблагоприятного прогноза и ранней инвалидизации больных. Важное место занимает и энтезопатия, определяющая разнообразную клинико–рентгенологическую симптоматику (талалгия, капсулиты тазобедренных суставов, эрозии, остеосклероз, остеофитоз, периостальные наслоения на пяточных костях или костях таза). Синдесмофиты также рассматриваются, как проявление генерализованной энтезопатии, присущей АС и всей группе серонегативных спондилоартритов. Помимо поражения опорно–двигательного аппарата, при этом заболевании возможны и разнообразные системные проявления, которые подчас определяют прогноз заболевания и его исходы. Это относится в первую очередь к амилоидной нефропатии с развитием терминальной почечной недостаточности, аортиту, тяжелым нарушениям проводимости (атрио–вентрикулярные блокады II и III степени), арахноидиту нижней части спинного мозга, сопровождающимся чувствительными и двигательными нарушениями и расстройством тазовых органов.

Хронический и прогрессирующий характер поражения суставов и позвоночника приводит к низкому качеству жизни больных АС. Рано и в большом проценте случаев наступает и стойкая потеря трудоспособности.

Прогностические факторы неблагоприятного течения АС включают большое число клинико–рентгенологических, лабораторных и генетических показателей. Факторы риска: мужской пол, развитие болезни в возрасте до 19 лет, ограничение подвижности позвоночника в первые 2 года болезни, артрит тазобедренных суставов в дебюте АС, сочетание периферического артрита с выраженными энтезитами в первые 2 года болезни, высокие значения СОЭ и СРБ в течение многих месяцев, HLA–B27+, семейную агрегацию заболеваний из группы серонегативных спондилоартритов. Возможность относительно легкого или среднетяжелого течения в продвинутой стадии АС вероятна, если нет ни одного из приведенных факторов в дебюте заболевания. Тяжелое течение заболевания можно ожидать у 50% больных с артритом тазобедренных суставов в начале АС или других каких–либо трех из перечисленных выше факторов. Такие больные должны быть под тщательным врачебным контролем, и им показано проведение особенно активной терапии.

Клинико-диагностические критерии анкилозирующего спондилоартрита (ас):

Классификационные критерии серонегативных спондилоартритов

Воспалительная боль в позвоночнике и/или наличие синовита (асимметричного, преимущественно нижних конечностей) и хотя бы один из следующих признаков (в настоящее время или в прошлом):

- Особый семейный анамнез (наличие у родственников первой или второй степени родства АС, псориатического артрита, острого увеита, реактивного артрита или воспалительных заболеваний кишечника).

- Псориаз (установленный врачом).

- Воспалительное заболевание кишечника (болезнь Крона или неспецифический язвенный колит), диагноз которого установлен врачом и подтвержден рентгенологически или эндоскопически.

- Боль в ягодицах перемежающегося характера.

- Энтезопатия (спонтанная боль или болезненность, установленная врачом в месте прикрепления ахиллового сухожилия фасции подошвенного апоневроза к пяточной кости).

- Острая диарея (эпизод диареи в течение 1 месяца до развития артрита).

- Уретрит (негонококковый уретрит или цервицит, в течение 1 месяца до развития артрита).

- Сакроилиит, выявленный при рентгенографии: двухсторонний (стадия II-IV) или односторонний (стадия III-IV).

Характеристика воспалительных болей в нижней части спины

- Возраст начала болей менее 40 лет.

- Продолжительность болей 3 месяца и более.

- Постепенное начало болевых ощущений.

- Утренняя скованность.

- Уменьшение болей после упражнений.

Боли считаются воспалительными при наличии любых 4 признаков.

Хотя сходные боли в спине могут наблюдаться и при других заболеваниях (юношеский остеохондроз и остеопороз, болезнь Шейермана-Мау, остеомиелит позвоночника), но у лиц молодого возраста они должны вызывать настороженность в отношении развития именно АС, и быть поводом для дополнительного обследования. У таких пациентов целесообразно подробное изучение анамнеза болезни и семейного анамнеза (в поисках симптомов, характерных для всей группы серонегативных спондилоартритов), проведение рентгенографии таза, исследование СОЭ, а также определение HLA-B27.

У детей и подростков АС, за редким исключением, начинается с артрита периферических суставов и воспаления энтезисов, и длительное время протекает без поражения позвоночного столба. Поэтому ранняя диагностика АС в детском возрасте должна опираться на критерии спондилоартритов и выявление HLA-B27.

Рентгенологические стадии сакроилиита (по Келгрену)

1 стадия

Подозрение на наличие изменений

2 стадия

Минимальные изменения (небольшие локальные области, в которых определяются эрозии или субхондральный склероз; ширина суставной щели не изменена)

3 стадия

Несомненные изменения (умеренно или значительно выраженный сакроилиит, характеризующийся эрозиями, субхондральным склерозом, расширением, сужением суставной щели или частичным анкилозом сустава)

4 стадия

Значительные изменения (полный анкилоз сустава)

Критерии диагноза АС. В соответствии с существующими критериями, диагноз определенного АС может быть установлен только в случае выявления рентгенологических признаков сакроилиита не менее 2 стадии