Приложение 3. Ситуационные задачи:

Задача 1.

Больной У., 22 года.

Анамнез заболевания: родители впервые обратили внимание на желтушность кожи и слизистых ещё в годовалом возрасте. У отца и дедушки по отцовской линии – желчнокаменная болезнь, манифестировавшая в молодом возрасте. При поступлении жалобы на упорное сохранение желтушности, бледности. Объективно − кожа и слизистые чистые, умеренная бледность, иктеричность склер. Лимфоузлы немножественные, мелкие. В легких дыхание везикулярное, ЧД 30 в мин. Тоны сердца отчетливые, ритмичные, ЧСС 110 в мин, АД 90/60 мм рт ст. Печень+ 3 см, селезенка + 3 см. Диурез достаточный. Стул оформленный, интенсивно окрашен. Анализ крови: HВ- 80 г/л, ретикулоциты- 75 ‰, тромбоциты- 355 *10⁹/л, лейкоциты- 8,2 *10⁹/л, п/я- 2%, с/я- 67%, эозинофилы -2%, лимфоциты -28%, моноциты- 1 %, СОЭ- 10 мм/ч, в мазке микросфероциты 10-12%. Группа крови А (II) Rh положительная. Биохимия крови: АлАт- 0,3 мккат/л, АсАт -0,4 мккат/л, ЛДГ- 9,9 мккат/л/ч, γ – ГГТ 0,2 мккат/л, щелочная фосфатаза-4,7 мккат/л, билирубин- 197 мкмоль/л, прямой билирубин- 6 мкмоль/л, общий белок- 71 г/л, альбумины -62%, глобулины: ₁ -3,8%, _2- 10%, β- 11%, γ- 12,7%; мочевина- 3,1 ммоль/л, креатинин -20 кмоль/л, холестерин- 2,8 ммоль/л, гаптоглобин- 2 ммоль/л. Коагулограмма: Протромбиновый индекс -90%, АЧТВ- 36 сек, фибриноген -3,1 г/л, АТ- III 85%, о-фенентролиновый тест- 11мг%, этаноловый тест -положительный. Свободный гемоглобин 0,003 г/л (норма). Антитела к ВИЧ, HCV, HВsAg, анти-HВs, анти-HВcor суммарные - все отрицательные. Антиэритроцитарные антитела не обнаружены. Общий анализ мочи в динамике без патологии. УЗИ брюшной полости: селезенка 86х32 мм, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки - без патологии. ЭхоКГ: без патологии. Рентгенограмма грудной клетки: патологии не выявлено. Осмотр окулиста: патологии на глазном дне не обнаружено. Перед выпиской общее самочувствие не нарушено, желтушность значительно меньше, держится умеренная бледность, по органам без динамики. Билирубин при выписке 39 мкмоль/л.

Вопросы:

1. Каков Ваш предполагаемый диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы для его верификации?

3. Дифференциальный диагноз с какими заболеваниями необходимо провести?

4. Изложите этиологию и патогенез основного заболевания.

5. Развитие каких осложнений характерно для данного заболевания?

6. Составьте план терапии и диспансерного наблюдения за данной больной.

7. Оцените прогноз заболевания.

Задача 2.

Больная 63 лет, жалобы на общую слабость и одышку при ходьбе, постепенно нарастающие в течение нескольких месяцев. Анамнез без особенностей. Питание достаточное, вредных привычек нет. Медикаменты не принимала.

Объективно: бледность и желтушное окрашивание кожи и слизистых. Язык гладкий, красный. Селезёнка выступает из-под края рёберной дуги на 3 см.

Анализ крови: HВ-83 г/л, эр. – 2,3*10¹²/л, ретикулоциты-20%, тромбоциты – 210*10⁹/л, лейк.-4,5*10⁹/л. Анизопойкилоцитоз, полисегментированные нейтрофилы. Билирубин непрямой-110 мкмоль/л. Проба Кумбса- положительная.

1) Какая анемия наиболее вероятна и почему?

2) Какова тактика лечения?

Задача 3.

Больная 34 лет. Жалобы на слабость, быструю утомляемость, головокружение, периодически приступообразные боли в правом подреберье. Подобные жалобы беспокоят с детства, в период обострений окружающие обращали внимание на желтушность кожи и склер.

При осмотре: бледность и желтушность кожи, склер. Сердце − тоны звучные, ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий, болезненный в правом подреберье, в точке желчного пузыря. Печень у края рёберной дуги, плотная, слегка болезненная, селезёнка пальпируется на 5 см ниже рёберной дуги, плотная.

Анализ крови: HВ- 80 г/л, эритроциты - 2,4*10¹²/л, ЦП- 1,0, лейкоцоциты- 9,8*10⁹/л, п/я- 6%, с/я- 67%, эоз.- 3%, баз.- 0,5%, лимф.- 20%, мон.- 3,5%, тромбоциты- 150 000, ретикулоциты-15%, СОЭ-30 мм/час. Диметр большинства эритроцитов-6,2 микрона. Реакция Кумбса- отрицательная, билирубин- 28,5 мкмоль/л, непрямой- 26 мкмоль/л.

1) Дайте гематологическую характеристику анемии.

2) Форма желтухи?

3) Что ожидается при УЗИ желчных путей?

4) Какая осмотическая резистентность эритроцитов ожидается?

5) Основной метод лечения?

Задача 4.

Мужчина 22 лет, обратился по поводу неприятных ощущений в левом подреберье, особенно при физической нагрузке. В прошлом были повторные простудные заболевания. Брат больного был оперирован в возрасте 16 лет по поводу камня желчного пузыря и желтухи.

Объективно: рост-165 см, масса тела-59 кг. Субиктеричность склер. Селезёнка на 2 см ниже рёберной дуги. В остальном без особенностей.

Анализ крови: HВ-115 г/л, эритроциты-4,5*10¹²/л, ретикулоциты-14%, лейкоциты, тромбоциты- норма. Билирубин-36 мкмоль/л, свободный-31 мкмоль/л. Проба Кумбса - отрицательная.

1) Как объяснить увеличение селезёнки?

2) Каков характер заболевания: приобретённый или врождённый?

3)Какие исследования необходимы для уточнения диагноза? Какие результаты ожидаются

4) Какие осложнения могут быть?

5) Тактика лечения?

Задача 5.

На приём к терапевту обратилась девушка с жалобами на слабость, утомляемость, желтушность кожных покровов. При осмотре врач отметил бледность кожных покровов с желтушным оттенком, увеличение селезёнки на 3 см ниже рёберной дуги.

В общем анализе крови: HВ- 80 г/л, эритроциты- 2*10 ¹²/л, ЦП- 0,8, ретикулоциты - 25%. Уровень свободного билирубина крови- 34 мкмоль/л. Старший брат страдает наследственным сфероцитозом (Минковского- Шоффара).

1) Что нужно в первую очередь для подтверждения диагноза?

2) Какая главная причина анемии?

3) Какое лечение анемии в данном случае Вы предложите?

4) Какое главное осложнение возможно?