Гастродуоденальные кровотечения

Гастродуоденальные кровотечения

Острые гастродуоденальные кровотечения являются одной из наиболее часто встречающихся острохирургических заболеваний, требующих оказания экстренной помощи пациенту. Поступает ежегодно 40-50 больных, из 20-30% оперируется, операция выбора резекция желудка. Общая летальность 2-4%. От сроков оказания помощи, причем правильного лечения зависят исходы заболевания. Летальность в группе с тяжелыми кровотечениями 10-50%. Своевременно поставленный правильный диагноз, правильно выбранная тактика лечения больного позволяют спасти жизнь больному, поэтому от любого врача требуются знания данной патологии. Не растеряться в нужный момент, помочь больному.

Факторы, оказывающие влияние на исход:

1. Характер патологии, приведшей к кровотечению

2. объем кровопотери

3. возраст

4. наличие тяжелых сопутствующих заболеваний

Кровопотеря менее 500 мл может быть незаметна

Кровопотеря более 1500 мл – картина яркая – гиповолемия, шок.

Учебные вопросы:

1. Этиология и классификация острых гастродуоденальных кровотечений.

Классификация строится на основе учета степени кровопотери, причины и локализации источника кровотечения.

По степени кровопотери (формы):

• легкая

• средняя

• тяжелая

По причинам, локализации и источнику:

• пищеводное

• ГД кровотечение язвенной и неязвенной этиологии

• связано с заболеваниями печени, желчевыводящих путей, ПЖЖ

• связано с системными заболеваниями

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Заболевания пищевода

   1. Варикозные вены (портальная гипертензия)

   2. опухоли

   3. язвенный эзофагит

   4. ожоги, травмы и др.

2. Заболевания желудка и 12 п кишки

   1. язвенная болезнь

   2. рецидивные язвы после операций на желудке

   3. опухоли

   4. эрозии

   5. острые язвы (стресс, лекарственные)

   6. синдром Меллори-Вейса

   7. грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

   8. дивертикулы

   9. травмы, инородные тела и др.

3. Заболевания печени, желчных путей и ПЖЖ.

   1. опухоли, кисты, абсцессы, опухоли фатерова сосочка, ЖКБ, после операции на данных органах

4. Системные заболевания

   1. заболевания крови (лейкозы, гемофилия)

   2. заболевания кровеносных сосудов (гемангиомы, болезнь Рандю-Вебера-Ослера (мноржественные телеангиоэктазии))

   3. уремия

   4. амилоидоз

Частота различных кровотечений

Вид и источник кровотечения	Частота, %
Пищеводное – варикозные вены	3,9
Язва желудка	14,8
Язва 12 п кишки	33,7
рецидивная пептическая язва	0,8
злокачественные опухоли	11,5
доброкачественные опухоли	1,2
эрозивный гастродуоденит	11,7
острые язвы	4,7
Синдром Меллори-Вейса	10,8
Другие причины	4,3
Источник неустановлен	2,6
Всего	100,0

2. Клиника и диагностика острых гастродуоденальных кровотечений.

ДИАГНОСТИКА:

Рвота кофейной гущей

Мелена

Диагностические мероприятия должны дать ответы на вопросы:

• каков объем кровопотери?

• продолжается ли кровотечение?

• что послужило источником кровотечения?

Ответить на эти вопросы помогут

• Сбор анамнеза

• объективное исследование (учащение пульса более 100 и снижение АД ниже 100 – кровопотеря 20%)

• лабораторные исследования (геиоглобин, эр, гематокрит, лейкоцитоз)

• Исследование ОЦК – красочный метод с краской Эванса – но в экстренной ситуации данный метод не используется

Показатель кровопотери	Степень кровопотери
	легкая	средняя	тяжелая
эритроциты	более 3,5	2,5-3,5	менее 2,5
гемоглобин	более 100	83-100	менее 83
пульс	до 80	80-100	более 100
АД сист	более 110	90-110	менее 90
гематокрит	более 30	25-30	менее 25

Кроме того, гемодинамические показатели:

ЦВД, насыщение крови кислорода (парциальное давление), мочевина, электролиты, осмолярность плазмы, КОС и др.

Определение источника кровотечения и характера заболевания

анамнез (например, похудание, предшествующая многократная рвота и т.п., лечение аспирином)

объективное исследование (осмотр – голова медузы на животе; множествнные телеангиоэктазии при патологии сосудов; обязательно зондирование желудка и ректальное пальцевое исследование)

лабораторные исследования (коагулограмма – гемофилия, болезнь Верльгофа)

специальные диагностические методы (ЭНДОСКОПИЯ – диагноз: продолжающееся кровотечение, нестабильный гемостаз, стабильный гемостаз) Рентгенография, ангиоргафия.

Дифференциальный диагноз с кровотечением из верхних дыхательных путей.

3. Принципы лечения острых гастродуоденальных кровотечений.

На догоспитальном этапе:

• постельный режим

• холод на живот

• хлористый кальций в/в 10% 10 мл

• викасол 5 мл в/м

• запрещается прием пищи и жидкости через рот

• транспортировка в стационар в горизонтальном положении

• в машине скорой помощи инфузионная терапия может быть начата

Все больные госпитализируются.

Диагностика – уточнение источника, продолжается или нет, степень кровопотери.

В 75% случаев консервативное лечение успешно.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

промывание желудка ледяной водой

Эндоскопическая остановка кровотечения (электрокоагуляция, обкалывание язвы, нанесение пленкообразующих веществ, клеевых веществ; лазерное излучение)

Нативная плазма, фибриноген.

Антифибринолитические вещества (аминокапроновая кислота, контрикал)

Снижение кислотности (антациды, Н2 блокаторы, блокаторы водородной помпы)

Гемотрансфузия.

Питание – Мейленграхта.

При варикозном расширении вен пищевода – зонд Блэкмора.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к неотложной операции:

• продолжающееся кровотечение

• рецидив кровотечения

Выбор метода операции

Последовательность действий при операции (верхнесрединная лапаротомия, ревизия, гастротомия и т.д.)

Послеоперационный период

• Питание начинается со следующего дня – жидкость через рот до 500 мл, со 2-3 дня пьет без ограничений. С 6 дня диета 1а.

• послеоперационное дренирование желудка или постоянное или 2 раза в день.

• Инфузиооная терапия. 1,5-2 л жидкости в 1-2 сутки

• антибиотики, противоязвенная терапия и т.д.

• очистительные клизмы для освобождения толстой кишки от крови

• двигательная активность. Раннее вставание со 2-3 дня.

• Швы снимают на 9-10 сутки

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ

• перитонит

• инфильтраты и абсцессы БП

• кровотечения

• панкреатит

• кишечная непроходимость

• нарушение эвакуации из желудка или его культи

Заключение:

Повторить алгоритм действия врача при гастродуоденальном кровотечении:

Характерные жалобы (мелена, рвота кофейной гущей».

Сбор анамнеза.

Исследование ректальное.

Осмотр – характерные изменения (холодный пот, снижение АД, бледность кожных покровов).

ФГДС.

Кровотечение остановилось – консервативная терапия.

Кровотечение продолжается – хирургическое лечение или эндоскопический гемостаз.

Рецидив кровотечения в стационаре – хирургическое лечение.

Список рекомендуемой литературы:

1. Справочник «Частная хирургия» под ред. Ю.Л.Шевченко.- СПб, 1998.

2. Рук-во по неотложной хирургии под ред. Савельева, М.1987, с. 485-519.

5