Лекции / Опухоли

Опухоли

(Tumor, син.: бластома, неоплазма, новообразование) – патологические разрастания ткани, характеризующиеся определенной автономностью нерегулируемым ростом и полиморфизмом строения.

Онкология – учение об опухолях: диагностике, предупреждении их роста и лечении. Многие ученые под термином опухоль понимают все злокачественные и доброкачественные новообразования, другие относят сюда только рак. Необходимо четко отграничивать опухоли истинные – доброкачественные (аденомы, липомы, миомы, остеомы и др.) и злокачественные (карциномы, липосаркомы, миосаркомы, остеосаркомы и др.) от опухолеподобных и опухолесимулирующих образований, таких, как хронические воспалительные заболевания, гематомы, кисты и другие.

Опухоль, новообразование, (neoplasma от греч. neos-новый, plasma- образование), или бластома ( от греч. blastos-росток) – синонимы, обозначающие все злокачественные опухоли, но не дающие представления об их исходной тканевой принадлежности. При характеристике опухоли необходимо стремиться к использованию ясной терминологии, учитывающей характер ее происхождения и роста.

Рак (лат.cancer) – злокачественное новообразование, возникающее из эпителиальной ткани. Эпителиальная ткань образуется из эктодермы и энтодермы. Злокачественную опухоль, происходящую из эпителиальной ткани, называют также» карциномой».

Саркома (от греч.sarx – мясо, oma – опухоль) – злокачественное новообразование, исходящее из той или иной разновидности соединительной ткани. Соединительная ткань, производное мезодермы, является основой происхождения фасций, мышц, мягких тканей и костей.

Опухоли, происходящие из эпителиальной и соединительной ткани принято называть карциносаркомами.

Опухолевый процесс нельзя рассматривать как процесс местный, автономный, т.к. он носит системный характер. Развитие опухоли происходит при изменении иммунного статуса организма, перестройке обмена веществ, функций эндокринных органов, изменении процессов деления и дифференцировки за счет возникающих мутаций соматических клеток. Все факторы, взаимодействуя между собой, создают почву для развития злокачественного новообразования. Таким образом, опухолевый рост, в том числе и злокачественный, не является чужеродным явлением для организма, способность к опухолевому росту присуща самому организму.

Особенности злокачественных опухолей.

Доброкачественные новообразования – более частая патология. Часть доброкачественных новообразований является следствием пороков развития 9 ангиомы, тератомы, остеомы, гамартомы и др.), другие же возникают при контакте человека с факторами внешней среды и являются приобретенными – бытовыми и профессиональными (папилломы, аденомы, невриномы, фибромы и др.) В таблице представлены основные отличия доброкачественных и злокачественных опухолей человека.

Доброкачественные опухоли

Злокачественные опухоли

Гистологически незначительно отличаются от ткани, в которой образуются Присущ экспансивный характер роста (растут в виде ограниченной массы, раздвигая и оттесняя ткани, не прорастают окружающие ткани) Темп роста медленный Могут достигать больших размеров Отграничены от окружающих тканей, могут иметь собственную капсулу или псевдокапсулу. Не дают метастазов Не рецидивируют Не изъязвляются Не нарушают общего состояния больного Редко угрожают жизни больного, могут нарушать функции соседних органов за счет сдавления их, либо крупных сосудов и нервов.

Резко отличаются от ткани в которой образуются, развиваются атипичные клетки (незрелые формы) Инфильтративный характер роста ( растут в виде проникающих в ткани отдельных «ростков», прорастают и разрушают окружающие органы и ткани-деструктивный рост) Быстрый темп роста Редко достигают больших размеров Нет четкой границы, могут сливаться с окружающими тканями. Дают лимфогенные и гематогенные метастазы. Часто дают рецидивы Могут изъязвляться На стадии генерализации вызывают анемию, истощение, кахексию, нарушение свертывающей системы, выраженный болевой синдром и др. Угрожают жизни больного, без лечения неизбежен летальный исход

Важно помнить, что злокачественная опухоль, особенно на начальных стадиях, нередко сходна с доброкачественной клинически. И напротив, доброкачественную опухоль больших размеров нередко можно принять за злокачественную. Подобное клиническое сходство может привести к ошибочной тактике: отказ от операции в первом случае, либо излишне большой объем операции во втором. Для избежания подобных тактических ошибок основным критерием оценки природы опухоли является гистологическое исследование ее ткани.

Важно отметить, что доброкачественные опухоли могут перерождаться в злокачественные новообразования, что заставляет прибегать к активной хирургической тактике в их отношении.

Особое место в клинической практике занимают заболевания, на фоне которых формируется злокачественная опухоль ( предраковые заболевания)

К наиболее важным из них относятся:

1. Кожа – пигментные невусы, гиперкератозы, пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна, хронические язвы, дерматиты, подвергающиеся постоянной механической травме ожоговые, послеоперационные или посттравматические рубцы.

2. Слизистые полости рта и красная кайма губ – лейкоплакия и другие дискератозы, незаживающие язвочки, сосочковые выросты

3. Желудок - хронические антацидные гастриты, рецидивирующие и каллезные язвы, полипы, особенно при наследственной предрасположенности к опухолям ЖКТ,

4. Толстый кишечник – полипы и хронические язвенные колиты

5. Женские половые органы – различные дискератозы вульвы и влагалища, эктропион, хронические эндоцервициты, полипы, длительно существующие эррозии шейки матки и кисты яичников

6. Мужские половые органы – длительно существующий фимоз и крипторхизм

7. Легкие – хронические пневмонии, аденомы бронхов

8. Молочная железа – узловые формы мастопатии, фиброаденомы, кисты с пролиферацией эпителия, внутрипротоковые папилломы.

В практической работе врачей приходится встречаться с недооценкой опасности наличия у обратившегося пациента онкологического заболевания, что ведет к диагностическим ошибкам и потере времени, результатом чего может стать гибель пациента. Анализ причин запущенности свидетельствует о том, что

Поэтому врач должен выработать определенную психологическую установку, так называемую онкологическую настороженность. В это понятие входят:1) знание предраковых заболеваний 2) знание симптомов злокачественных опухолей 3) тщательный сбор анамнеза и обследование больного с целью выявления возможного онкологического заболевания 4)предвидение возможности атипичного или осложненного течения течения онкологического заболевания 5) всестороннее обследование больного с использованием специальных методов исследования и установление диагноза в максимально короткий срок с привлечением компетентных специалистов

6)быстрое направление в онкологическое учереждение.

Подозрение на рак является ключом к раннему диагнозу.

«Хорошо собранный анамнез - половина диагноза» – старое суждение, сохраняющее свою актуальность по сей день. Опрос больного должен носить направленный, системный характер. Его следует вести по определенному плану, переходя от органа к органу и выявляя патологические симптомы. При наличии боли, которая не является обязательным симптомом злокачественного новообразования, следует уточнить ее локализацию, иррадиацию, время появления и усиления ( ночная боль, боль натощак, после еды, при перемене положения), обращая особое внимание на изменение характера боли , сезонность и длительность. Так, например, если при язве желудка боль носит острый характер, усиливается после еды, то при превращении ее в рак боль становится тупой, постоянной, не зависит от приема пищи. Некоторые злокачественные новообразования с самого начала своего развития характеризуются наличием выраженных болей – это быстро растущие остеогенные саркомы, некоторые нейрогенные нейрогенные опухоли, инфильтрирующие раки языка, поджелудочной железы, раки периферического бронха, врастающие в грудную стенку, раки анального отдела. Боли могут носить постоянный или периодический характер. Боли чаще появляются при функциональном напряжении органа: акте дефекации (рак прямой кишки), кашле( рак бронха), мочеиспускании ( рак мочевого пузыря).

При ряде злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, реже при других локализациях, может отмечаться потеря аппетита, исхудание. Больные отмечают немотивированную слабость, снижение трудоспособности, быструю утомляемость, нарушение сна. Совокупность этих симптомов А.И.Савицкий назвал «синдромом малых признаков». Наиболее часто синдром малых признаков встречается при раке пищевода, легких, печени, системных заболеваниях. При раке наружных локализаций (губы, кожи, молочной железы) исхудание и потеря аппетита могут наблюдаться лишь на стадии генерализации процесса, как следствие обширного метастазирования с нарастающими явлениями интоксикации.

Гипертермия не является обязательным симптомом злокачественного новообразования, однако, может встречаться при опухолях внутренних локализаций (рак легкого, печени, почек и пр.). При этом лихорадка не носит постоянного характера и зависит, в основном, от сопутствующей инфекции: присоединении пневмонии при раке легкого, лимфангоита при раке желудка или прямой кишки, паратифлита при опухолях почек и т.д. При системных заболеваниях, таких как лимфогранулематоз, острый лейкоз, высокая температура, часто с проливными потами является одним из основных симптомов заболевания.

Для правильного установления диагноза общий осмотр имеет большое значение. Прежде всего это оценка общего состояния больного. При этом обращается внимание на состояние кожи и слизистых оболочек. Бледность и анемичность больного, землистый цвет лица, адинамичность и вялость указывают на интоксикацию или хроническое внутреннее кровотечение, встречающееся чаще при раке слепой кишки, кардиальной части и тела желудка, прямой кишки, легкого. При раке легкого и опухолях средостения можно обнаружить деформацию грудной клетки, одутловатость лица и шеи с расширенными подкожными венами груди и живота («голова медузы»), что свидетельствует о сдавлении сосудов средостения. В некоторых случаях, особенно у худых больных можно визуально определить опухоль в определенной части живота в виде выпячивания передней брюшной стенки, а при стенозах привратника или толстой кишки отметить перистальтику. Походка и поза больного может явиться косвенным признаком поражения костей и суставов.

После осмотра можно приступать к пальпации и физикальному обследованию. При наличии видимой и ощутимой опухоли важно установить характер ее роста. В отличие от хронических воспалительных очагов, при которых отмечается то увеличение, то уменьшение размеров припухлости тканей, для опухолей характерен либо стабильный размер, либо (при злокачественной патологии) его увеличение . По направлению роста ткани опухоли различают экзофитный тип – распространение опухоли, исходящей из стенок полого органа ( желудок, кишка, матка и т.д.) в сторону его просвета, и эндофитный – инфильтрирующее разрастание опухоли, внедряющейся в толщу тех органов, где они возникают. При экзофитном росте опухоль нередко достигает больших размеров и часто сопровождается кровотечением в просвет органа. Эндофитный рост опухоли приводит к прорастанию опухоли в соседние органы и ткани, чаще дает метастазирование, а сама опухоль может изъязвляться. Доброкачественные опухоли представляют собой новообразования округлой или овальной формы с ровной поверхностью, мягко- или плотноэластической консистентции, подвижного. Злокачественные опухоли любой локализации имеют ряд характерных особенностей. К ним относится консистентция опухоли, которая за редким исключением определяется в виде плотного округлого, овального или неправильной формы образования, спаянного с окружающими тканями и не имеющего четких границ. Поверхность опухоли, как правило, мелко- или крупнобугристая, при близком расположении к коже спаяна с ней. Злокачественные опухоли при пальпации обычно безболезненны, кроме случаев, когда они инфильтрируют в лубокие фасции, надкостницу, располагаются близко к нервам или инфильтрируют в них. В этих случаях возможно возникновение боли.

Как правило, доброкачественные опухоли не изъязвляются, этот признак более характерен для злокачественного роста опухоли. Изъязвленные опухоли ( опухоли кожи, губы, прямой кишки, рак молочной железы, саркомы с изъязвлением) характеризуются наличием вокруг язвы более или менее широкого, возвышающегося над поверхностью кожи на 1,5-2 см плотного инфильтрата, в центре которого помещается язва с плотными , бугристыми краями и бугристым, блестящим, легко кровоточащим дном.

Большое значение для выявления рака полых и трубчатых органов, когда опухоль растет в просвет их и изъязвляется или воспаляется, имеют патологические выделения из этих органов. Так, при раке полости рта и пищевода отмечается повышенная саливация, при раке бронха – усиленное выделение мокроты, иногда с примесью крови, при раке прямой кишки – усиленное выделение мокроты, иногда с примесью крови, при раке прямой кишки – примесь слизи и крови в каловых массах, при протоковом раке молочной железы и внутрипротоковых папилломах- отделяемое из протоков – от соломенно-желтого до бурого и кровянистого.

Пальпация местного очага должна всегда сочетаться с пальпацией регионарных и отдаленных лимфатических узлов в зависимости от локализации первичной опухоли. Так, при раке губы, слизистой оболочки полости рта должны быть осмотрены лимфатические узлы поднижнечелюстной области и шеи; при раке молочной железы - лимфатические узлы аксиллярной и надключичной областей; при раке желудка и легких – шейные лимфатические узлы и т.д.

Немаловажное значение для определения распространенности опухоли имеет исследование соседних органов и областей отдаленного метастазирования. Особое внимание следует уделить печени. При наличии метастазов печень может представляться более или менее увеличенной, плотной, бугристой, часто болезненной. При раке пищевого канала абсолютно необходимо пальцевое исследование прямокишечно-пузырного (у мужчин) и прямокишечно-маточного углубления (у женщин) для выявления метастазов Шницлера и гинекологического исследования для выявления метастазов опухоли в яичники ( метастазы Крукенберга ).

Перкуссия и аускультация также должны быть широко использованы для диагностики рака легких, опухолей пищевого канала, почек. Обнаружение притупления перкуторного звука над каким либо участком легких, выявление пониженной экскурсии диафрагмы и определение аускультативно пониженного дыхания и хрипов часто указывает на наличие ателектаза легких, экссудативного плеврита и т.д.

Опухоли многих органов могут быть выявлены только с помощью специальных методов исследования.

Лабораторные и биохимические исследования. Несмотря на то, что для этих исследований при наличии неоплазий не характерны специфические изменения, они крайне важны. Лабораторные исследования крови включают в себя установление количества гемоглобина, количества и качества эритроцитов, тромбоцитов, СОЭ. Анемизация больного при нормальной лейкоцитарой формуле и более или менее высокой СОЭ свидетельствует чаще всего о наличии опухоли илеоцекального угла или рака желудка и наоборот, наличие определенных изменений в лейкоцитарной формуле при нормальных показателях гемоглобина и эритроцитов чаще всего наводит на мысль о наличии системного заболевания (лейкоза, лимфогранулематоза). По состоянию периферической крови можно иногда заподозрить метастазы рака в кости – миелокарциноз, при котором часто наблюдается анемия, лимфопения иногда тромбоцитопения с геморрагическими проявлениями. По результатам биохимических исследований периферической крови можно судить об общем состоянии больного, степени интоксикации и о наличии вторичных осложнений (инфекционного и метастатического характера). К маркерам опухолевых клеток относятся изоферменты: щелочная фосфатаза, повышение уровня которой отмечено при метастатическом поражении печени, раке легкого, молочной железы, шейки матки, тела матки, толстой кишки, лимфомах, миеломе, остеогенной саркоме, метастазах рака предстательной железы, в кости, при различных заболеваниях печени. Повышение в сыворотке крови уровня кислой фосфатазы наблюдается при метастазах рака предстательной железы в кости и рака молочной железы. Эктопические гормоны: АКТГ, АДГ, МСГ,ТТГ,СТГ, инсулин, глюкагон, пролактин, эстрогены, ФГС – при апудомах. Моноклональные иммуноглобулины – при определенных опухолях кроветворных и лимфоидных органов. Несмотря на многочисленные исследования не удалось обнаружить единственный и простой тест, который указывал бы на наличие у человека злокачественной опухоли. Тем не менее существуют лабораторные исследования, позволяющие определить наличие некоторых видов злокачественных новообразований и осуществлять контроль лечения. Наибольшее применение нашли раково-эмбриональный антиген (РЭА), альфа-фетопротеин (АФП), хорионический гонадотропин (ХГ), раково-ассоциированный поверхностный антиген ( СА-125) и трофобластический бета-глобулин.Лабораторные исследования мочи в большинстве случаев не помогает в распознавании злокачественных новообразований. Однако при опухолях почек (гипернефрома, опухоль Вильмса), при раке мочевого пузыря микроскопия мочи существенно помогает установить диагноз, так как в ней можно обнаружить опухолевые клетки.

Опухоли многих органов могут быть выявлены только с помощью специальных методов исследования.

Рентгенологический метод обследования. Рентгенологическое исследование позволяет выявить опухолевую патологию, оценить размеры, формы, структуру и контуры новообразования, определить состояние окружающих тканей, выявить признаки метастатического поражения регионарных лимфоузлов и отдаленных органов. Данный вид исследования позволяет отдифференцировать доброкачественное новообразование от злокачественного. Рентгенологическое исследование применяется для оценки эффективности лучевого и химиотерапевтического лечения, для динамического наблюдения за излеченными больными. Наряду с обзорной рентгенографией различных областей тела в онкологии применяются специальные методики: томография, бронхография с водорастворимыми контрастными веществами, пневмомедиастинография, ангиография, исследование в условиях пневмоперитонеума – в диагностике опухолей желудочно-кишечного тракта и забрюшинного пространства. При диагностике опухолей мочеполовой системы применяют экскреторную урографию, пневмопельвиографию, гистеросальпингографию, ангиографию, лимфографию, ретроградную уретропиелографию. Флебографию, томографию и лимфографию используют в диагностике лимфопролиферативных заболеваний.

Рентгеновская компьютерная томография (КТ) -метод, в основе которого лежит получение послойного рентгенологического изображения. Разрешающие возможности КТ значительно превосходят обычные рентгенологические методы при исследовании головного мозга, органов грудной полости и средостенья, органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза, в том числе и при диагностике метастатического поражения.

Эндоскопические исследования- позволяют визуально оценить состояние слизистой оболочки полостных органов, подтвердить наличие опухоли органов желудочно- кишечного тракта, трахео-бронхиального дерева, эпи-, мезо- и гипофарингеальной областей, мочеполовой системы, осуществить дифференциальную диагностику между опухолевым и неопухолевым заболеванием, определить границы поражения, , размеры, анатомический тип роста опухоли, наличие метастазов. Г.И.Лукомский и Ю.Е.Березов (1967) классифицируют эндоскопии по анатомическому признаку и выделяют:1)методы, предназначенные для осмотра внутренней и наружной поверхности органов грудной полости ( бронхоскопия, эзофагоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия); 2)методы , предназначенные для осмотра внутренней и наружной поверхности органов брюшной полости ( гастроскопия, ректоскопия, лапароскопия). Супрареноскопию и ретроперитонеоскопию предпринимают с целью ревизии надпочечников и прилежащей забрюшинной клетчатки с лимфатическими узлами и , при необходимости, биопсии. Артроскопия позволяет установить диагноз при синовиальной саркоме. Биопсия, выполняемая при эндоскопическом исследовании, позволяет подтвердить диагноз морфологически.( цитологически и гистологически).

Ультразвуковая диагностика. Диагностические возможности УЗИ в некоторых условиях превосходят возможности рентгеновской КТ. Особенно полезен метод для дифференциальной диагностики кистозных образований и солидных опухолей щитовидной железы, печени, поджелудочной железы, почек, яичников. Метод превосходит рентгеновскую КТ в контроле чрезкожной пункционной биопсии, поскольку непрерывная визуализация опухоли и подводимой к ней иглы позволяет выбирать оптимальный путь проведения иглы и снизить повреждение органа до минимума. УЗИ высокоинформативно при исследовании щитовидной железы, органов шеи, периферических лимфатических узлов, перикарда, молочной железы, крупных кровеносных сосудов, мошонки. Разработаны и внедрены в практику ультразвуковые внутриполостные датчики.

Магнитно-резонансная томография. (МРТ).Обладает в ряде случаев более высокой разрешающей способностью, чем КТ.В основе метода лежит изменение магнитного поля ядер клеток и связанное с ним изменение концентрации ионов водорода. Для лучшей визуализации некоторых опухолей используется контрастное усиление препаратами гадолиния.

Радиоизотопная диагностика злокачественных новообразований. Метод характеризуется высокой достоверностью, низкой лучевой нагрузкой на больного, неинвазивностью. В основе метода лежит избирательное поглощение или выведение различными органами и тканями химических соединений, меченых радиоактивными изотопами. Регистрация -излучения, испускаемого при распаде изотопа, методом сцинтиграфии позволяет получить изображение исследуемого органа или пораженных тканей.

Морфологическое подтверждение диагноза – необходимое условие постановки диагноза. Морфологические исследования в клинической онкологии включают цитологические и гистологические методы.

Пути получения материалов для цитологических исследований различны.

1. Мазки-отпечатки получают путем непосредственного соприкосновения между поверхностью опухоли ( при наружных локализациях) или удаленной опухолью ( частью) и предметным стеклом. Мазки-отпечатки можно приготовить с поверхности разреза опухоли или лимфатического узла во время операции; в онкологии широко применяется такой метод получения материала, как выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки. Эксфолиативная биопсия применяется при подозрении на рак желудка при выполнении гастроскопии специальными щеточками производят соскоб ткани, которая наносится на предметное стекло.

2. Цитологическое исследование осадка из жидкости( экссудат из плевральной полости, асцитическая жидкость, спиномозговой жидкости, содержимого кистозной полости и т.д.). При этом жидкость получают путем плевральной, перикардиальной, спиномозговой пункции, лапароцентеза.

3. Цитологическое исследование костного мозга ( получается при пункции грудины или подвздошной кости) с целью определения опухолевых клеток

4. Пункционная аспирационная биопсия – материал для цитологического исследования получают непосредственно из опухоли или из лимфатического узла с помощью тонкой иглы с последующим цитологическим исследованием или толстой иглы с целью забора столбика ткани для гистологического исследования( трепан-биопсия). Нередко пункционная биопсия выполняется под УЗ- контролем либо под рентгенологическим контролем или контролем КТ)

Гистологическое исследование – наиболее информативный и достоверный метод морфологического исследования. Материал получают путем пункции толстыми иглами ( трепан-биопсия с получением столбика ткани), выскабливание ложечкой или кюреткой цервикального канала и полости матки, инцизионной биопсии, с иссечением части опухоли или лимфатического узла, тотальной биопсии, при которой удаляют новообразование ( опухоль или лимфатический узел) полностью.

После обнаружения злокачественной опухоли для составления плана лечения и суждения о результате и прогнозе заболевания важно определить стадию процесса. Стадия определяется на основании клинических признаков: величины опухоли, степени поражения органа, перехода опухолевого процесса на соседние органы, наличия или отсутствия регионарных и отдаленных метастазов, их локализации, величины, количества. Установление стадии опухолевого процесса в различных органах имеет свою специфику и подробно излагается в специальных разделах частной онкологии, но общим для всех опухолей является деление течения опухолевого процесса на четыре стадии.

Для I стадии характерно ограничение процесса поверхностными тканями органа, малые размеры первичного очага и отсутствие метастазов.

При II стадии опухоль небольшая , но больше, чем при I стадии, прорастает в подлежащие ткани, может давать единичные метастазы в ближайшие регионарные лимфатические узлы.

При III стадии опухоль имеет значительные размеры, ограниченно подвижна, прорастает в подлежащие ткани, дает метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Для IV стадии заболевания характерно наличие отдаленных метастазов в другие органы, независимо от размера первичной опухоли.

Такое деление по стадиям принять в нашей стране. Во многих странах существуют свои классификации. Для унификации получаемых при лечении данных Всемирный противораковый союз предложил международную классификацию опухолей по стадиям ( TNM). В основу классификации положена оценка трех элементов : Т-tumor-состояние опухоли ( ее величина, расположение в органе, прорастание в соседние органы и др.), N – nodulus- состояние регионарных лимфоузлов ( плотность, подвижность, спаянность между собой, инфильтрация окружающих тканей и др.),что дает основание заподозрить их поражение и утверждать о наличии метастазов. М-metastasis- метастазы в отдаленные органы и ткани.