ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ

Исторический экскурс

Проблема лечения ран имеет многовековую историю. Исторический человек лечил раны полученные на охоте или на войне.

Первые упоминания и методики лечения ран упоминаются в трудах Гиппократа (4 век до н.э.), трудах древнеиндийских врачей – «Книга жизни».

Авицена так же обобщил свои знания в области медицины, а в частности по лечению ран и раневой инфекции в своем труде «Канон медицины». Этими фундаментальными трудами пользовались древние врачи в течении многих веков.

1560 г. Амбруаз Паре высказал мысль о заразности раневого отделяемого и стал применять при гнойных ранах сулему, розовое масло , мазь со скипидаром.

Развитию хирургии способствовали многочисленные воины. Однако, несмотря на большой опыт военных хирургов лечение ран оставались неудовлетворительными. Главным бичом при этом являлась гнойная и гнилостная инфекция ран, сводившая на нет все усилия хирургов и заставлявшая прибегать к первичным ампутациям при ранениях конечностей. Однако уже в то время ряд хирургов: Дезо, Ларрей и др. предложили вместо ампутации рассекать ткани и иссекать омертвевшие и размозженные ткани.

1836 г. А. Чаруковский в своем труде «Военно-походная медицина» пишет что рану надо очистить от сгустков крови, удалить инородные тела, хорошо «уровнять и сблизить края раны».

1863 г. Н.И. Пирогов сформировал принципы «сберегательного лечения ран» который заключается в резком сокращении показаний к первичной ампутации конечностей и удалению инородных тел из раны, зондированию и исследованию ран пальцами. Им предложена иммобилизация конечности для создания покоя раны и рассечения раны, как методы лечения гнойных осложнений.

(1857 – 1863) Луи Пастер дал научно-обоснованные представления о роли микроорганизмов в раневом процессе.

1867 г. Листер сформулировал антисептический метод в хирургии. Для воздействия на возбудителей гнилостной инфекции Листер использовал карболовую кислоту.

1890 г. Бергман предложил асептику.

1898 г. Фридрих предложил иссечение краев, стенок и дна раны с целью удаления имеющейся инфекции вмести с тканями. Т.е. был сформулирован принцип первичной хирургической обработки «свежих» ран в первые 6-8 часов после ранения.

Так же конец XIX века ознаменовался открытием обезболивания, рентгена, физиотерапии, учения о фагоцитозе (Мечников), идентификацией возбудителей при различных заболеваниях (Кох, 1882), учением о гуморальном иммунитете (Эрлих).

Начало I Мировой войны внесло существенные коррективы в лечении гнойных ран. Были пересмотрены стандарты асептики и антисептики мирного времени.

Появилась необходимость активного хирургического лечения огнестрельных ран (Райт – тампонирование ран тампонами с гипертоническим раствором, Каррель – дренирование раны трубками с боковыми отверстиями для ее промывания).

IIМировая война подняла советскую хирургию на новый уровень. Были разработаны основные методы профилактики раневой инфекции и помощи при ранениях различными видами оружия, сформированы хирургические понятия и термины которые используются до сих пор.

Далее приведены некоторые из них:

«Хирургическая обработка раны» – вмешательства, которые выполняют режущими инструментами и с обезболиванием.

«Туалет раны» - все другие манипуляции над раной (промывание, смазывание краев йодом.

Различают первичную (в первые несколько часов после ранения) и вторичную (в случае развития инфекции в ране) хирургическую обработку раны.

Основной целью хирургической обработки стало удаление субстрата для развития инфекции – размозженных и некротических тканей, а не стерилизация раны хирургическим путем (мнение Фридриха).

Классификация хирургической обработки ран (в зависимости от сроков вмешательства):

-ранняя ХО (первые 24 часа до развития инфекции);

-отсроченная ХО (24-48 часов);

-поздняя ХО (свыше 48 часов, при явных признаках нагноения в ране).

Наиболее оптимальным сроком для выполнения первичной хирургической обработки с наложением первичного шва является 6-12 часов с момента получения ранения. Доказано, что первые 6 часов микробная флора, попавшая в рану, никак себя не проявляет («скрытый период» в развитии раневой инфекции) и только через 6 часов инфекционный процесс начинает заявлять о себе внешними признаками болезни.

РАНА

– это повреждение тканей с нарушением целостности покровов (кожи или слизистой), а так также глубжележащих тканей или органов, вызванное физическими или механическими воздействиями.

Рана всегда сопровождается сотрясением и ушибом окружающих тканей, тромбозами артерий и вен

Анатомия ран включает в себя следующие понятия:

1.Входное отверстие или ворота раны, края или стенки раны, дно, выходное отверстие при сквозных ранениях.

2.Содержимое раны (разрушенные ткани, инородные тела, сгустки крови, микробная флора, раневой экссудат).

3.Зона контузии (ушиб)

4.Зона коммоции (сотрясения), постепенно переходящая в здоровые ткани.

Классификация ран

По характеру ранящего оружия:

резанные - наносятся острым инструментом (нож, стекло, скальпель). Отличаются гладкими краями и гладкой раневой поверхностью, зияние такой раны небольшое, кровотечение сильное. Боль незначительная и быстро ослабевает.

рубленные – наносятся топором, шашкой, близки к резанным, но при этом наблюдается повреждение и пропитывание кровью тканей, прилежащих к краям раны. Боль значительная обусловлена сдавлением нервных окончаний.

колотые – наносятся колющим оружием (шило, гвоздь, штык и др…) Участок повреждения тканей небольшой, края раны сдавленные, кровотечение небольшое, боль незначительная, нередко бывают проникающими.

ушибленные и размноженные раны очень схожи между собой – степень повреждения зависит от многих факторов (сила удара, характер повреждающего агента и др…). Края ран как правило неровные, кровотечение небольшое – так как сдавливаются края сосудов, но если повреждается паренхиматозный орган кровотечение может быть смертельным. Боль значительно выражена.

огнестрельные – (возникают в результате картечного, пулевого, осколочного, минно- взрывного ранения). Они бывают сквозными, слепыми, касательными. В этом виде ран помимо раневого канала с зоной прямого разрушения тканей различают и зону контузии, и зону коммоции.

рваные – образуются в следствии натяжения покровных тканей при попадании последних в двигающиеся детали, одной из разновидностей являются скальпированные раны. При таких ранах наблюдается значительное кровотечение и зияние.

укушенные – возникают в следствии укуса человеком или животным – отличаются высоковирулентной раневой инфекцией и не редко осложняются обширными некрозами, флегмонами.

Классификация ран

По степени бактериального загрязнения:

Асептические, т.е. нанесенные в стерильных условиях операционной.

Инфицированные – к ним относят все случайные раны.

Контаминированные – когда в результате условно чистых операций в рану попадают микробы во время операции из патологического очага ( острый аппендицит, перитонит).

Гнойные – при вскрытии гнойных очагов (абсцесс, флегмона и др…)

По отношению к внутренним полостям тела: проникающие и непроникающие в полость (грудную, брюшную, полость черепа, суставов).