tp14-07

Клиникофармакологические аспекты метаболизма лекарственных средств под действием изофермента цитохрома Р-450 CYP2D6

С.В. Чаукина

Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова

ЗУ ‚ ‡˜В·МУИ Ф ‡НЪЛНВ Ф‡ˆЛВМЪ‡П ˜‡ТЪУ М‡БМ‡- ˜‡˛Ъ НУПФОВНТМУВ ОВ˜ВМЛВ, ТУТЪУfl˘ВВ ЛБ МВТНУО¸- НЛı ОВН‡ ТЪ‚ВММ˚ı Т В‰ТЪ‚, ˜ЪУ ПУКВЪ Ф Л‚ВТЪЛ Н ЛБПВМВМЛ˛ ˝ЩЩВНЪЛ‚МУТЪЛ Л ·ВБУФ‡ТМУТЪЛ Щ‡ - П‡НУЪВ ‡ФЛЛ ‚ ВБЫО¸Ъ‡ЪВ ОВН‡ ТЪ‚ВММУ„У ‚Б‡ЛПУ- ‰ВИТЪ‚Лfl. йТМУ‚МУВ ПВТЪУ Б‡МЛП‡ВЪ Щ‡ П‡НУНЛМВЪЛ˜ВТНУВ ‚Б‡ЛПУ‰ВИТЪ‚ЛВ, ‚НО˛˜‡˛˘ВВ ‚ ТВ·fl ‚ОЛflМЛВ ОВН‡ ТЪ‚ВММ˚ı Т В‰ТЪ‚ М‡ ПЛН УТУП‡О¸- МЫ˛ УНЛТОЛЪВО¸МЫ˛ ТЛТЪВПЫ ˆЛЪУı УП‡ к-450, ФУТНУО¸НЫ ‰‡ММ˚И ˆЛЪУı УП Ы˜‡ТЪ‚ЫВЪ ‚ ПВЪ‡·УОЛБПВ Ф ‡НЪЛ˜ВТНЛ ‚ТВı ЛБ‚ВТЪМ˚ı ıЛПЛ˜ВТНЛı ТУ- В‰ЛМВМЛИ.

й‰МЛП ЛБ ФУ‰ТВПВИТЪ‚ ˆЛЪУı УП‡ к-450 fl‚ОflВЪТfl 2D (CYP2D), НУЪУ УВ ‚НО˛˜‡ВЪ ЛБУЩВ ПВМЪ CYP2D6.

аБУЩВ ПВМЪ CYP2D6 Ы˜‡ТЪ‚ЫВЪ ‚ ПВЪ‡·УОЛБПВ ·УОВВ 20 % ОВН‡ ТЪ‚ВММ˚ı Т В‰ТЪ‚, ‚ Ъ. ˜. β-‡‰ В- МУ·ОУН‡ЪУ У‚ (ПВЪУФ УОУО, Ф УФ ‡МУОУО, ЪЛПУОУО Л ‰ .), ‡МЪЛ‰ВФ ВТc‡МЪУ‚ (‡ПЛЪ ЛФЪЛОЛМ) Л ‰ Ы„Лı. З‡КМУ Ы˜ЛЪ˚‚‡Ъ¸, ˜ЪУ ‰‡ММ‡fl „ ЫФФ‡ ОВН‡ ТЪ‚ВМ- М˚ı Т В‰ТЪ‚ Ф ЛМЛП‡ВЪТfl Ф‡ˆЛВМЪ‡ПЛ ‰ОЛЪВО¸МУ, МВ В‰НУ ‚ ЪВ˜ВМЛВ ‚ТВИ КЛБМЛ, ФУ˝ЪУПЫ ЛБ·ВК‡Ъ¸ ТУ‚ПВТЪМУ„У Ф ЛfiП‡ Т ‰ Ы„ЛПЛ ОВН‡ ТЪ‚ВММ˚ПЛ Т В‰ТЪ‚‡ПЛ МВ‚УБПУКМУ. З ˝ЪУП ТОЫ˜‡В ‚УБПУКМУ ‚ОЛflМЛВ М‡ ЩЫМНˆЛУМ‡О¸МЫ˛ ‡НЪЛ‚МУТЪ¸ ФВ˜fiМУ˜- М˚ı ЛБУЩВ ПВМЪУ‚, ˜ЪУ ПУКВЪ ФУ‚ОВ˜¸ Б‡ ТУ·УИ ЛБПВМВМЛВ ‚ ТНУ УТЪЛ ПВЪ‡·УОЛБП‡ УТМУ‚МУ„У ОВ- Н‡ ТЪ‚ВММУ„У Т В‰ТЪ‚‡ [6].

з‡Л·УОВВ ПУ˘М˚П ЛМ„Л·ЛЪУ УП CYP2D6 fl‚ОflВЪТfl Ф‡ УНТВЪЛМ. лУ‚ПВТЪМУВ Ф ЛПВМВМЛВ ТЫ·- ТЪ ‡ЪУ‚ CYP2D6 c ЛМ„Л·ЛЪУ ‡ПЛ CYP2D6 Ф Л‚У- ‰ЛЪ Н Ы„МВЪВМЛ˛ ПВЪ‡·УОЛБП‡ ТЫ·ТЪ ‡ЪУ‚, ТОВ‰- ТЪ‚ЛВП ˜В„У ПУКВЪ ·˚Ъ¸ ‚УБМЛНМУ‚ВМЛВ ФУ·У˜М˚ı ˝ЩЩВНЪУ‚, Т‚flБ‡ММ˚ı Т Ф ЛПВМВМЛВП ОВН‡ ТЪ‚ВМ- М˚ı Т В‰ТЪ‚ – ТЫ·ТЪ ‡ЪУ‚, ‚ФОУЪ¸ ‰У ЛМЪУНТЛН‡- ˆЛЛ Б‡ Т˜fiЪ Б‡ПВ‰ОВМЛfl Лı НОЛ ВМТ‡ (Ъ‡·ОЛˆ‡).

е‡ НВ М˚ПЛ ТЫ·ТЪ ‡Ъ‡ПЛ, ЛТФУО¸БЫВП˚ПЛ ‰Оfl ЩВМУЪЛФЛ У‚‡МЛfl ˆЛЪУı УП‡ CYP2D6, fl‚Оfl˛ЪТfl ‰В· ЛБУıЛМ, ‰ВНТЪ УПВЪУ Щ‡М Л ТФ‡ ЪВЛМ [3].

З М‡ТЪУfl˘ВВ ‚ ВПfl ТЪ‡ОУ У˜В‚Л‰М˚П, ˜ЪУ „ВМВЪЛ- ˜ВТНЛВ УТУ·ВММУТЪЛ Ф‡ˆЛВМЪУ‚ ПУ„ЫЪ УФ В‰ВОflЪ¸ ‰У 50 % ‚ТВı ‡ЪЛФЛ˜М˚ı Щ‡ П‡НУОУ„Л˜ВТНЛı УЪ‚В- ЪУ‚: МВ˝ЩЩВНЪЛ‚МУТЪ¸ ОВН‡ ТЪ‚ВММ˚ı Т В‰ТЪ‚ ЛОЛ МВКВО‡ЪВО¸М˚В ОВН‡ ТЪ‚ВММ˚В В‡НˆЛЛ (згк) (W.E. Evans, 2003; З.л. еУЛТВВ‚, 2002; З.Й. дЫНВТ,

2004, л.Е. лВ В‰ВМЛМ, 2004; D.W. Nebert, 2005). щЪЛ „ВМВЪЛ˜ВТНЛВ УТУ·ВММУТЪЛ Ф В‰ТЪ‡‚Оfl˛Ъ ТУ·УИ ФУОЛПУ ЩМ˚В Ы˜‡ТЪНЛ „ВМУ‚ ·ВОНУ‚, Ы˜‡ТЪ‚Ы˛˘Лı ‚ Щ‡ П‡НУНЛМВЪЛНВ ЛОЛ Щ‡ П‡НУ‰ЛМ‡ПЛНВ ОВН‡ - ТЪ‚ВММ˚ı Т В‰ТЪ‚, М‡Б˚‚‡ВП˚В ФУОЛПУ ЩМ˚ПЛ П‡ - НВ ‡ПЛ ЛОЛ ‡ООВО¸М˚ПЛ ‚‡ Л‡МЪ‡ПЛ (з.и. ЕУ˜НУ‚, 2001, R. Weinshilboum, 2003, л.Е. лВ В‰ВМЛМ, 2004).

ЕУО¸¯ЛМТЪ‚У О˛‰ВИ ЛПВ˛Ъ МУ П‡О¸М˚В „ВМ˚ ЩВ ПВМЪУ‚ ПВЪ‡·УОЛБП‡, У‰М‡НУ ‚ УФ В‰ВОfiММУП Ф УˆВМЪВ ТОЫ˜‡В‚ ‡ТФ УТЪ ‡МВМ˚ ПЫЪ‡МЪМ˚В „ВМ˚. иУ ПЫЪ‡ˆЛЛ „ВМ‡ ‚˚‰ВОfl˛Ъ ТОВ‰Ы˛˘ЛВ „ ЫФФ˚:

•«щНТЪВМТЛ‚М˚В» (‡НЪЛ‚М˚В) ПВЪ‡·УОЛБ‡ЪУ ˚ (extensive metabolism, EM), ЛПВ˛˘ЛВ МУ П‡О¸- М˚И „ВМ ЪУ„У ЛОЛ ЛМУ„У ЩВ ПВМЪ‡ ПВЪ‡·УОЛБП‡.

•«еВ‰ОВММ˚В» ПВЪ‡·УОЛБ‡ЪУ ˚ (poor metabolism, PM), ЛПВ˛˘ЛВ ПЫЪ‡ˆЛЛ „ВМ‡ ЪУ„У ЛОЛ ЛМУ- „У ЩВ ПВМЪ‡ ПВЪ‡·УОЛБП‡, НУЪУ ˚В Ф Л‚У‰flЪ ОЛ·У Н ТЛМЪВБЫ «‰ВЩВНЪМУ„У» ЩВ ПВМЪ‡, ОЛ·У ‚УУ·˘В Н УЪТЫЪТЪ‚Л˛ ТЛМЪВБ‡ ЩВ ПВМЪ‡ ПВЪ‡- ·УОЛБП‡, ВБЫО¸Ъ‡ЪУП ˜В„У fl‚ОflВЪТfl ТМЛКВМЛВ ЩВ ПВМЪ‡ЪЛ‚МУИ ‡НЪЛ‚МУТЪЛ ЛОЛ ‰‡КВ Вfi УЪТЫЪТЪ‚ЛВ. м «ПВ‰ОВММ˚ı» ПВЪ‡·УОЛБ‡ЪУ У‚ ОВН‡ - ТЪ‚ВММУВ Т В‰ТЪ‚У М‡Н‡ФОЛ‚‡ВЪТfl ‚ У „‡МЛБПВ ‚ ‚˚ТУНЛı НУМˆВМЪ ‡ˆЛflı, ˜ЪУ Ф Л‚У‰ЛЪ Н ФУfl‚- ОВМЛ˛ ‚˚ ‡КВММ˚ı ФУ·У˜М˚ı ˝ЩЩВНЪУ‚, ‚ФОУЪ¸ ‰У ЛМЪУНТЛН‡ˆЛЛ. З Т‚flБЛ Т ˝ЪЛП ‰Оfl «ПВ‰ОВММ˚ı» ПВЪ‡·УОЛБ‡ЪУ У‚ ‰УОКВМ ·˚Ъ¸ УТЫ˘ВТЪ‚ОВМ Ъ˘‡ЪВО¸М˚И ФУ‰·У ‰УБ˚ ОВН‡ - ТЪ‚ВММУ„У Т В‰ТЪ‚‡: ‰УБ‡ ‰УОКМ‡ ·˚Ъ¸ ПВМ¸¯В, ˜ВП ‰Оfl «‡НЪЛ‚М˚ı» ПВЪ‡·УОЛБ‡ЪУ У‚.

•«л‚В ı‡НЪЛ‚М˚В» ЛОЛ «·˚ТЪ ˚В» ПВЪ‡·УОЛБ‡- ЪУ ˚ (ultraextensive metabolism, UM) – ОЛˆ‡, ЛПВ˛˘ЛВ ПЫЪ‡ˆЛЛ „ВМ‡ ЪУ„У ЛОЛ ЛМУ„У ЩВ ПВМ- Ъ‡ ПВЪ‡·УОЛБП‡, НУЪУ ˚В Ф Л‚У‰flЪ Н ТЛМЪВБЫ ЩВ ПВМЪ‡, НУЪУ ˚И У·О‡‰‡ВЪ ‚˚ТУНУИ ПВЪ‡·У- ОЛБЛ Ы˛˘ВИ ‡НЪЛ‚МУТЪ¸˛. лОВ‰ТЪ‚ЛВП ˝ЪУ„У fl‚ОflВЪТfl МВ‰УТЪ‡ЪУ˜М‡fl ‰Оfl ‰УТЪЛКВМЛfl ЪВ ‡- ФВ‚ЪЛ˜ВТНУ„У ˝ЩЩВНЪ‡ НУМˆВМЪ ‡ˆЛfl ОВН‡ - ТЪ‚ВММУ„У Т В‰ТЪ‚‡ ‚ Н У‚Л. СОfl «Т‚В ı‡НЪЛ‚- М˚ı» ПВЪ‡·УОЛБ‡ЪУ У‚ ‰УБ‡ ОВН‡ ТЪ‚ВММУ„У Т В‰ТЪ‚‡ ‰УОКМ‡ ·˚Ъ¸ ‚˚¯В, ˜ВП ‰Оfl ‡НЪЛ‚М˚ı ПВЪ‡·УОЛБ‡ЪУ У‚ [3].

к‡ТФ УТЪ ‡МfiММУТЪ¸ ПВЪ‡·УОЛБ‡ЪУ У‚ ФУ УЪ- ‰ВО¸М˚П ЩВ ПВМЪ‡П ПВЪ‡·УОЛБП‡ ‚ ‡БОЛ˜М˚ı ФУФЫОflˆЛflı (˝ЪМЛ˜ВТНЛı „ ЫФФ‡ı) ‡БОЛ˜М‡.

СОfl МУТЛЪВОВИ ФУОЛПУ ЩЛБПУ‚, ТМЛК‡˛˘Лı ‡НЪЛ‚МУТЪ¸ ЩВ ПВМЪ‡ CYP2D6, МВУ·ıУ‰ЛП ЛМ‰Л- ‚Л‰Ы‡О¸М˚И ФУ‰·У ‰УБЛ У‚УН ОВН‡ ТЪ‚ВММ˚ı Т В‰ТЪ‚; Ы‚ВОЛ˜Л‚‡ВЪТfl ЛТН ‡Б‚ЛЪЛfl УМНУОУ„Л- ˜ВТНЛı Б‡·УОВ‚‡МЛИ.

Таблица. Селективные ингибиторы и субстраты CYP2D6

Примечание. Из перечисленных классов агентов могут быть исключения.

БЕЗОПАСНОСТЬ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Трудный пациент № 14, ТОМ 5, 2007

31

ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЕТАБОЛИЗМА

Трудный пациент № 14, ТОМ 5, 2007

32

ЗУБ‰ВИТЪ‚ЛВ ЛМ„Л·Л Ы˛˘Лı ‚В˘ВТЪ‚ М‡ CYP2D6 Ф Л‚У‰ЛЪ Н ФУ‚˚¯ВМЛ˛ НУМˆВМЪ ‡ˆЛЛ ОВН‡ ТЪ‚ВМ- М˚ı Т В‰ТЪ‚ ‚ У „‡МЛБПВ Л Лı ‰ОЛЪВО¸МУИ ˆЛ НЫОflˆЛЛ, Ф УОУМ„Л У‚‡МЛ˛ Щ‡ П‡НУОУ„Л˜ВТНУ„У ˝Щ- ЩВНЪ‡ Л ‡Б‚ЛЪЛ˛ ФУ·У˜М˚ı ˝ЩЩВНЪУ‚.

щЪМЛ˜ВТН‡fl Ф ЛМ‡‰ОВКМУТЪ¸ – Щ‡НЪУ ‚ ‚УБМЛНМУ‚ВМЛЛ ЛБПВМ˜Л‚УТЪЛ CYP2D6.

к‡ТФ УТЪ ‡МfiММУТЪ¸ «ПВ‰ОВММУ„У» ПВЪ‡·УОЛБ‡- ЪУ ‡ CYP2D6 – Ф Л·ОЛБЛЪВО¸МУ 6–10 % Т В‰Л ·В- О˚ı ФУТВОВМЛИ, МУ МЛКВ ‚ ·УО¸¯ЛМТЪ‚В ‰ Ы„Лı ˝Ъ- МЛ˜ВТНЛı „ ЫФФ, ‚˚ıУ‰ˆВ‚ ЛБ ДБЛЛ (2 %) [5]. м ˜В - МУНУКЛı, ˜‡ТЪУЪ‡ «ПВ‰ОВММУ„У» ПВЪ‡·УОЛБ‡ЪУ ‡ ·УО¸¯В ˜ВП ‰Оfl ·ВО˚ı (1,6 % Ф УЪЛ‚ 0,44 %) [10], «ЫО¸Ъ ‡·˚ТЪ У„У» ПВЪ‡·УОЛБ‡ЪУ ‡ CYP2D6 – ·УО¸- ¯В Т В‰Л ЕОЛКМВ‚УТЪУ˜М˚ı Л л‚ М˚ı ‡Щ ЛН‡М- ТНЛı ФУТВОВМЛИ [9].

С Ы„‡fl УТУ·ВММУТЪ¸ CYP2D6 – БМ‡˜ЛЪВО¸М‡fl ‚‡-Л‡·ВО¸МУТЪ¸ В„У ‡НЪЛ‚МУТЪЛ ‚ ФУФЫОflˆЛЛ. йТМУ‚- М‡fl Ф Л˜ЛМ‡ ‚‡ Л‡·ВО¸МУТЪЛ – „ВМВЪЛ˜ВТНЛИ ФУОЛПУ ЩЛБП, Ъ. В. ТЫ˘ВТЪ‚У‚‡МЛВ ‡БОЛ˜М˚ı ЩУ П (‡ООВОВИ) „ВМ‡ CYP2D6 ‚ ВБЫО¸Ъ‡ЪВ ПЫЪ‡ˆЛИ. зВНУЪУ ˚В ЛБ ˝ЪЛı ‡ООВОВИ ЩЫМНˆЛУМ‡О¸МУ ФУОМУˆВММ˚, ‡НЪЛ‚МУТЪ¸ ‰ Ы„Лı БМ‡˜ЛЪВО¸МУ ТМЛКВМ‡. Ц˘fi ‚ 1977 „У‰Ы У· ‡ЪЛОЛ ‚МЛП‡МЛВ М‡ ‡БОЛ˜ЛВ „ЛФУЪВМБЛ‚МУ„У ˝ЩЩВНЪ‡ Ы ·УО¸М˚ı ‡ ЪВ Л‡О¸МУИ „ЛФВ ЪВМБЛВИ, Ф ЛПВМfl‚¯Лı ‰В· ЛБУıЛМ Л ОВН‡ - ТЪ‚ВММ˚В Т В‰ТЪ‚‡ ЛБ „ ЫФФ˚ α-‡‰ ВМУ·ОУН‡ЪУ У‚ [7]. нУ„‰‡ КВ ·˚ОУ ТЩУ ПЫОЛ У‚‡МУ Ф В‰ФУОУКВМЛВ У ‡БОЛ˜ЛЛ ‚ ТНУ УТЪЛ ПВЪ‡·УОЛБП‡ („Л‰ УНТЛОЛ У‚‡МЛfl) ‰В· ЛБУıЛМ‡ Ы ‡БМ˚ı ЛМ‰Л‚Л‰ЫЫПУ‚. м «ПВ‰ОВММ˚ı» ПВЪ‡·УОЛБ‡ЪУ У‚ ‰В· ЛБУıЛМ‡ „Л- ФУЪВМБЛ‚М˚И ˝ЩЩВНЪ ˝ЪУ„У ОВН‡ ТЪ‚ВММУ„У Т В‰- ТЪ‚‡ ·˚О М‡Л·УОВВ ‚˚ ‡КВМ. иУБ‰МВВ ·˚ОУ ФУН‡- Б‡МУ, ˜ЪУ Ы «ПВ‰ОВММ˚ı» ПВЪ‡·УОЛБ‡ЪУ У‚ ‰В· Л- БУıЛМ‡ Б‡ПВ‰ОВМ ПВЪ‡·УОЛБП Л Ы МВНУЪУ ˚ı ‰ Ы- „Лı ОВН‡ ТЪ‚ВММ˚ı Т В‰ТЪ‚, ‚ Ъ. ˜. ЩВМ‡ˆВЪЛМ‡, МУ Ъ ЛФЪЛОЛМ‡, ЩВМЩУ ПЛМ‡, ТФ‡ ЪВЛМ‡, ˝МН‡Л- МЛ‰‡, Ф УФ ‡МУОУО‡, „Ы‡МУНТ‡М‡, ‡ПЛЪ ЛФЪЛОЛМ‡. С‡ОВВ ·˚ОУ У·М‡ ЫКВМУ, ˜ЪУ ПВЪ‡·УОЛБП ПВЪУФ У- ОУО‡ Ф Уfl‚ОflВЪ Ъ‡НУИ КВ „ВМВЪЛ˜ВТНЛИ ФУОЛПУ - ЩЛБП, ˜ЪУ Л ‰В· ЛБУıЛМ. Е˚ОУ ‰УН‡Б‡МУ, ˜ЪУ Ы «ПВ‰ОВММ˚ı» ПВЪ‡·УОЛБ‡ЪУ У‚ ФУ ˆЛЪУı УПЫ CYP2D6 Ф Л Ф ЛПВМВМЛЛ Н‡ ‰ЛУТВОВНЪЛ‚МУ„У β-‡‰ ВМУ·ОУН‡ЪУ ‡ ПВЪУФ УОУО‡ „У ‡Б‰У ˜‡˘В М‡- ·О˛‰‡ВЪТfl Ъ‡НУИ ФУ·У˜М˚И ˝ЩЩВНЪ Н‡Н · УМıУТФ‡БП. щЪУ Т‚flБ‡МУ Т ЪВП, ˜ЪУ Ы «ПВ‰ОВММ˚ı» ПВ- Ъ‡·УОЛБ‡ЪУ У‚ ФУ ˆЛЪУı УПЫ CYP2D6 ПВЪУФ УОУО М‡Н‡ФОЛ‚‡ВЪТfl ‚ Н У‚Л ‚ Ъ‡НЛı ‚˚ТУНЛı НУМˆВМЪ-‡ˆЛflı, Ф Л НУЪУ ˚ı Н‡ ‰ЛУТВОВНЪЛ‚МУТЪ¸ ˝ЪУ„У ОВН‡ ТЪ‚ВММУ„У Т В‰ТЪ‚‡ ЪВ flВЪТfl [2]. м «ПВ‰ОВМ- М˚ı» ПВЪ‡·УОЛБ‡ЪУ У‚ ФУ ˆЛЪУı УПЫ CYP2D6 М‡- ·О˛‰‡ВЪТfl ·УОВВ ‚˚ ‡КВММ˚И β-‡‰ ВМУ·ОУНЛ Ы˛- ˘ЛИ ˝ЩЩВНЪ ‡МЪЛ‡ ЛЪПЛН‡ Ф УФ‡ЩВМУМ‡. щЪУ Т‚fl- Б‡МУ Т ЪВП, ˜ЪУ Ф УФ‡ЩВМУМ ПВЪ‡·УОЛБЛ ЫВЪТfl ‰У 5-„Л‰ УНТЛФ УФ‡ЩВМУМ‡, НУЪУ ˚И Л У·О‡‰‡ВЪ β-‡‰-ВМУ·ОУНЛ Ы˛˘ЛП ˝ЩЩВНЪУП, 5-„Л‰ УНТЛФ УФ‡- ЩВМУМ ПВЪ‡·УОЛБЛ ЫВЪТfl ˆЛЪУı УПУП CYP2D6, ФУ˝ЪУПЫ Ы «ПВ‰ОВММ˚ı» ПВЪ‡·УОЛБ‡ЪУ У‚ ФУ ˆЛЪУı УПЫ CYP2D6 НУМˆВМЪ ‡ˆЛfl 5-„Л‰ УНТЛФ УФ‡- ЩВМУМ‡ ·Ы‰ВЪ ФУ‚˚¯ВМ‡ [7, 11]. м «ПВ‰ОВММ˚ı» ПВ- Ъ‡·УОЛБ‡ЪУ У‚ ФУ ˆЛЪУı УПЫ CYP2D6 Ф Л Ф ЛПВМВМЛЛ Ф УН‡ЛМ‡ПЛ‰‡ „У ‡Б‰У ВКВ М‡·О˛‰‡ВЪТfl Ъ‡НУИ ФУ·У˜М˚И ˝ЩЩВНЪ, Н‡Н ‚УО˜‡МУ˜МУФУ‰У·- М˚И ТЛМ‰ УП, У„ ‡МЛ˜Л‚‡˛˘ЛИ Ф ЛПВМВМЛВ ˝ЪУ- „У ОВН‡ ТЪ‚ВММУ„У Т В‰ТЪ‚‡. щЪУ, ФУ-‚Л‰ЛПУПЫ, У·- ЫТОУ‚ОВМУ ЪВП, ˜ЪУ Б‡ ‡Б‚ЛЪЛВ ‚УО˜‡МУ˜МУФУ‰У·- МУ„У ТЛМ‰ УП‡ УЪ‚ВЪТЪ‚ВМВМ ПВЪ‡·УОЛЪ Ф УН‡Л- М‡ПЛ‰‡ N-„Л‰ УНТЛФ УН‡ЛМ‡ПЛ‰, У· ‡БЫ˛˘ЛИТfl ‚ ВБЫО¸Ъ‡ЪВ N-„Л‰ УНТЛОЛ У‚‡МЛfl Ф УН‡ЛМ‡ПЛ‰‡ ФУ‰ ‰ВИТЪ‚ЛВП ˆЛЪУı УП‡ CYP2D6. З 1982 „У‰Ы ‚ФВ ‚˚В УЪПВЪЛОЛ ЪУЪ Щ‡НЪ, ˜ЪУ Т В‰Л «ПВ‰ОВМ- М˚ı» ПВЪ‡·УОЛБ‡ЪУ У‚ ФУ ˆЛЪУı УПЫ CYP2D6 ‚ 2,5 ‡Б‡ ˜‡˘В ‚ТЪ В˜‡ВЪТfl ·УОВБМ¸ и‡ НЛМТУМ‡ [7]. С‡О¸МВИ¯ЛВ „ВМВЪЛ˜ВТНЛВ ЛТТОВ‰У‚‡МЛfl ФУН‡Б‡- ОЛ, ˜ЪУ «ПВ‰ОВММ˚В» ПВЪ‡·УОЛБ‡ЪУ ˚ ФУ ˆЛЪУı У-

ПЫ CYP2D6 fl‚Оfl˛ЪТfl МУТЛЪВОflПЛ ПЫЪ‡МЪМ˚ı ‡О- ОВОВИ „ВМ‡ ˆЛЪУı УП‡ CYP2D6. кВБЫО¸Ъ‡ЪУП ˝ЪЛı ПЫЪ‡ˆЛИ fl‚ОflВЪТfl УЪТЫЪТЪ‚ЛВ ТЛМЪВБ‡ ˆЛЪУı УП‡ CYP2D6, ТЛМЪВБ ‰ВЩВНЪМУ„У ·ВОН‡ МВ У·О‡‰‡˛˘В- „У ‡НЪЛ‚МУТЪ¸˛ ЛОЛ ТЛМЪВБ ‰ВЩВНЪМУ„У ·ВОН‡ ТУ ТМЛКВММУИ ‡НЪЛ‚МУТЪ¸˛. ЗТВ ˝ЪЛ ПЫЪ‡ˆЛЛ М‡ТОВ- ‰Ы˛ЪТfl ФУ ‡ЫЪУТУПМУПЫ ВˆВТТЛ‚МУПЫ ЪЛФЫ.

аПВ˛ЪТfl ‰‡ММ˚В У ЪУП, ˜ЪУ Ы «ПВ‰ОВММ˚ı» ПВ- Ъ‡·УОЛБ‡ЪУ У‚ ФУ ˆЛЪУı УПЫ CYP2D6 ˜‡˘В ‡Б‚Л- ‚‡˛ЪТfl МВНУЪУ ˚В БОУН‡˜ВТЪ‚ВММ˚В МУ‚УУ· ‡БУ‚‡- МЛfl: ‡Н ПУ˜В‚У„У ФЫБ˚ fl, КВОЫ‰Н‡, „ОУЪНЛ, Оfi„- НЛı (‚ УТУ·ВММУТЪЛ Ы НЫ ЛО¸˘ЛНУ‚), ФВ ‚Л˜М˚И‡Н ФВ˜ВМЛ [8]. и В‰ФУО‡„‡˛Ъ, ˜ЪУ Ф Л˜ЛМУИ ·У- ОВВ ˜‡ТЪУ„У ‚УБМЛНМУ‚ВМЛfl ‡Н‡ Оfi„НУ„У Ы НЫ fl- ˘Лı «ПВ‰ОВММ˚ı» ПВЪ‡·УОЛБ‡ЪУ У‚ ФУ ˆЛЪУı УПЫ CYP2D6 fl‚ОflВЪТfl Лı МВТФУТУ·МУТЪ¸ ПВЪ‡·УОЛБЛ-У‚‡Ъ¸ МЛНУЪЛМ (НУЪЛМЛМ).

З ФУТОВ‰МВВ ‚ ВПfl ‚ТВ ·УО¸¯В ‚МЛП‡МЛfl Ы‰ВОflВЪТfl ‡ООВО¸МУПЫ ‚‡ Л‡МЪЫ CYP2D6*10, НУЪУ ˚И Ф ‡НЪЛ˜ВТНЛ МВ ‚ТЪ В˜‡ВЪТfl Ы В‚ УФВИˆВ‚, У‰М‡НУ ˜‡ТЪУЪ‡ ‚ТЪ В˜‡ВПУТЪЛ ‚ ‡БЛ‡ЪТНЛı ФУФЫОflˆЛflı ‚˚ТУН‡.

ЦТЪ¸ ‰‡ММ˚В, ˜ЪУ Ы МУТЛЪВОВИ CYP2D6*10 (Н‡Н „У- ПУБЛ„УЪ, Ъ‡Н Л „ВЪВ УБЛ„УЪ), Б‡ПВ‰ОВМ ПВЪ‡·УОЛБП ПВЪУФ УОУО‡, ПВНТВОЛЪЛМ‡, МВИ УОВФЪЛНУ‚. и Л ˝ЪУП МУТЛЪВО¸ТЪ‚У ‡ООВО¸МУ„У ‚‡ Л‡МЪ‡ CYP2D6*10 МВ ‚ОЛflВЪ М‡ ПВЪ‡·УОЛБП ‰ Ы„Лı ТЫ·ТЪ ‡ЪУ‚ CYP2D6, Ъ‡НЛı Н‡Н Ъ ‡П‡‰УО, „‡ОУФВ Л‰УО Л ‰ .

лОВ‰ЫВЪ УЪПВЪЛЪ¸, ˜ЪУ ‚ М‡ТЪУfl˘ВВ ‚ ВПfl УФ В- ‰ВОВМЛВ ЩЫМНˆЛУМ‡О¸МУ ‰ВЩВНЪМ˚ı ‡ООВО¸М˚ı ‚‡-Л‡МЪУ‚ „ВМ‡ CYP2D6 ЛТФУО¸БЫВЪТfl ‰Оfl ‚˚·У ‡ ‰УБ Ъ ЛˆЛНОЛ˜ВТНЛı ‡МЪЛ‰ВФ ВТТ‡МЪУ‚ Л МВИ У- ОВФЪЛНУ‚ [12].

н‡НКВ ‰УН‡Б‡МУ ‚ОЛflМЛВ CYP2D6 М‡ ПВЪ‡·УОЛБП β-‡‰ ВМУ·ОУН‡ЪУ У‚. йТУ·ВММУТЪЛ Щ‡ П‡НУНЛМВЪЛНЛ ‡БОЛ˜М˚ı β-‡‰ ВМУ·ОУН‡ЪУ У‚ ‚ БМ‡˜ЛЪВО¸МУИ ПВ В УФ В‰ВОfl˛ЪТfl ТЪВФВМ¸˛ Лı ‡ТЪ‚У ЛПУТЪЛ

‚ÎËÔˉ‡ı Ë ‚Ó‰Â. èÓ ˝ÚÓÏÛ Ô ËÁ̇ÍÛ ‡Á΢‡˛Ú 3 „ ÛÔÔ˚ β-‡‰ ВМУ·ОУН‡ЪУ У‚: ОЛФУЩЛО¸М˚В, „Л‰-УЩЛО¸М˚В, ОЛФУ- Л „Л‰ УЩЛО¸М˚В.

гЛФУЩЛО¸М˚В β-‡‰ ВМУ·ОУН‡ЪУ ˚ (·ВЪ‡НТУОУО, Н‡ ‚В‰ЛОУО, ПВЪУФ УОУО Л ‰ .) ·˚ТЪ У Л ФУОМУТЪ¸˛ (УНУОУ 90 %) ‚Т‡Т˚‚‡˛ЪТfl ‚ Ьдн, ОВ„НУ Ф УМЛН‡- ˛Ъ ˜В ВБ „ВП‡ЪУ˝МˆВЩ‡ОЛ˜ВТНЛИ ·‡ ¸В . ЗТВ ОЛФУЩЛО¸М˚В β-‡‰ ВМУ·ОУН‡ЪУ ˚ ФУ‰‚В „‡˛ЪТfl ·ЛУ- Ъ ‡МТЩУ П‡ˆЛЛ ФЫЪfiП УНЛТОВМЛfl Т Ы˜‡ТЪЛВП ЛБУЩВ ПВМЪ‡ ˆЛЪУı УП‡ CYP2D6, Ф Л˜fiП Ф ВТЛТЪВП- М˚И ПВЪ‡·УОЛБП β-‡‰ ВМУ·ОУН‡ЪУ У‚ Ф Л ФВ ‚УП Ф УıУК‰ВМЛЛ ˜В ВБ ФВ˜ВМ¸ ТУТЪ‡‚ОflВЪ ‰У 80 %. лОВ‰ЫВЪ УЪПВЪЛЪ¸, ˜ЪУ ·ЛУЪ ‡МТЩУ П‡ˆЛfl ОЛФУЩЛО¸М˚ı β-‡‰ ВМУ·ОУН‡ЪУ У‚ ФУ‰ ‰ВИТЪ‚ЛВП CYP2D6 ЛПВВЪ ТЪВ ВУТВОВНЪЛ‚М˚И ı‡ ‡НЪВ : CYP2D6 ‚ ·УО¸¯ВИ ТЪВФВМЛ ПВЪ‡·УОЛБЛ ЫВЪ R–˝М‡МЪЛУПВ ˚ β-‡‰ ВМУ·ОУН‡ЪУ У‚, ˜ВП S-˝М‡М- ЪЛУПВ ˚. зВУ·ıУ‰ЛПУ Ы˜ЛЪ˚‚‡Ъ¸, ˜ЪУ ПВЪ‡·УОЛБП β-‡‰ ВМУ·ОУН‡ЪУ У‚ Т ˝ЩЩВНЪУП «ФВ ‚У„У Ф У- ıУК‰ВМЛfl» ˜В ВБ ФВ˜ВМ¸ ПУКВЪ ПВМflЪ¸Тfl ‰‡КВ Ф Л МУ П‡О¸МУИ ЩЫМНˆЛУМ‡О¸МУИ ‡НЪЛ‚МУТЪЛ „ВФ‡ЪУˆЛЪУ‚: ОЛФУЩЛО¸М˚В β-‡‰ ВМУ·ОУН‡ЪУ ˚, ЫПВМ¸¯‡fl ФВ˜fiМУ˜М˚И Н У‚УЪУН (Ф УФ ‡МУОУО, М‡- Ф ЛПВ , М‡ 30 %), ПУ„ЫЪ Б‡ПВ‰ОflЪ¸ Т‚УИ ТУ·ТЪ‚ВМ- М˚И ПВЪ‡·УОЛБП ‚ ФВ˜ВМЛ Л Ъ‡НЛП У· ‡БУП Ы‰ОЛМflЪ¸ ФВ ЛУ‰ ФУОЫ‚˚‚В‰ВМЛfl (н1/2) Ф Л ‰ОЛЪВО¸МУП Ф ЛПВМВМЛЛ. гЛФУЩЛО¸М˚В β-‡‰ ВМУ·ОУН‡ЪУ ˚, ПУ„ЫЪ Б‡ПВ‰ОflЪ¸ ‚˚‚В‰ВМЛВ ЛБ Н У‚Л ‰ Ы„Лı ОВ- Н‡ ТЪ‚ВММ˚ı Т В‰ТЪ‚, НУЪУ ˚В ПВЪ‡·УОЛБЛ Ы˛ЪТfl

‚ФВ˜ВМЛ (М‡Ф ЛПВ , ОЛ‰УН‡ЛМ‡, „Л‰ ‡О‡БЛМ‡, ЪВУЩЛООЛМ‡). лМЛКВМЛВ ·ЛУЪ ‡МТЩУ П‡ˆЛЛ β-‡‰ В- МУ·ОУН‡ЪУ У‚ Т ‚˚ ‡КВММ˚П Ф ВТЛТЪВПМ˚П ПВ- Ъ‡·УОЛБПУП УТУ·ВММУ ‚˚ ‡КВМУ Ы ·УО¸М˚ı ˆЛ У- БУП ФВ˜ВМЛ, Б‡ТЪУИМУИ МВ‰УТЪ‡ЪУ˜МУТЪ¸˛ Н У‚У- У· ‡˘ВМЛfl Л ‚ ФУКЛОУП ‚УБ ‡ТЪВ (Ы ˝ЪЛı „ ЫФФ ·УО¸М˚ı ‰УБ‡ β-‡‰ ВМУ·ОУН‡ЪУ У‚ ‰УОКМ‡ ·˚Ъ¸ ТМЛКВМ‡). гЛФУЩЛО¸М˚В β-‡‰ ВМУ·ОУН‡ЪУ ˚ ЛМЪВМТЛ‚МУ Т‚flБ˚‚‡˛ЪТfl Т ·ВОН‡ПЛ ФО‡БП˚ Н У‚Л

(Ф УФ ‡МУОУО – М‡ 80–93 %). м ОЛФУЩЛО¸М˚ı β-‡‰-ВМУ·ОУН‡ЪУ У‚ УЪПВ˜‡ВЪТfl ·УО¸¯УИ У·˙fiП ‡Т- Ф В‰ВОВМЛfl.

ЙЛ‰ УЩЛО¸М˚В β-‡‰ ВМУ·ОУН‡ЪУ ˚ (‡ЪВМУОУО, М‡‰УОУО Л ‰ .) МВ ФУОМУТЪ¸˛ (30–70 %) Л МВ ‡‚МУПВ МУ ‚Т‡Т˚‚‡˛ЪТfl ‚ Ьдн Л У·˚˜МУ ‚ МВБМ‡˜Л- ЪВО¸МУИ ПВ В (0–20 %) ПВЪ‡·УОЛБЛ Ы˛ЪТfl ‚ ФВ˜В- МЛ. йМЛ ‚˚‚У‰flЪТfl ФУ˜Н‡ПЛ ‚ МВЛБПВМВММУП ‚Л‰В (40–70 %) ОЛ·У ‚ ‚Л‰В ПВЪ‡·УОЛЪУ‚. ЙЛ‰ УЩЛО¸М˚В β-‡‰ ВМУ·ОУН‡ЪУ ˚ ЛПВ˛Ъ ·УОВВ Ф У‰УОКЛЪВО¸- М˚И н1/2 (УЪ 6 ‰У 24 ˜), ˜ВП ОЛФУЩЛО¸М˚В. н1/2 „Л‰-УЩЛО¸М˚ı β-‡‰ ВМУ·ОУН‡ЪУ У‚ Ы‚ВОЛ˜Л‚‡ВЪТfl Ы ·УО¸М˚ı ТУ ТМЛКВММУИ ТНУ УТЪ¸˛ НОЫ·У˜НУ‚УИ ЩЛО¸Ъ ‡ˆЛЛ (лдо), Ъ. В. Ф Л ФУ˜В˜МУИ МВ‰УТЪ‡ЪУ˜- МУТЪЛ, ‡ Ъ‡НКВ Ы ФУКЛО˚ı ОЛˆ; ‚ Ъ‡НЛı ТОЫ˜‡flı ТОВ‰ЫВЪ ЫПВМ¸¯ЛЪ¸ ТЫЪУ˜МЫ˛ ‰УБЫ ОВН‡ ТЪ‚ВММ˚ı Т В‰ТЪ‚ Б‡ Т˜fiЪ Н ‡ЪМУТЪЛ Ф ЛfiП‡.

д Ъ ВЪ¸ВИ „ ЫФФВ УЪМУТflЪТfl β-‡‰ ВМУ·ОУН‡ЪУ-˚, ‡ТЪ‚У ЛП˚В Н‡Н ‚ КЛ ‡ı, Ъ‡Н Л ‚ ‚У‰В (‡ˆВ·Ы- ЪУОУО, ·ЛТУФ УОУО Л ‰ .), УМЛ ˜‡ТЪЛ˜МУ ФУ‰‚В „‡- ˛ЪТfl ·ЛУЪ ‡МТЩУ П‡ˆЛЛ ‚ ФВ˜ВМЛ (40–60 %) ФУ‰ ‰ВИТЪ‚ЛВП CYP2D6, УТЪ‡О¸М‡fl ˜‡ТЪ¸ ‚˚‚У‰ЛЪТfl ФУ˜Н‡ПЛ ‚ МВЛБПВМВММУП ‚Л‰В. [1].

н‡НЛП У· ‡БУП, ‚ М‡ТЪУfl˘ВВ ‚ ВПfl, У˜В‚Л‰МУ, ˜ЪУ У‰МУИ ЛБ Ф Л˜ЛМ МВКВО‡ЪВО¸М˚ı ˝ЩЩВНЪУ‚ Ф Л ‚Б‡ЛПУ‰ВИТЪ‚ЛЛ ОВН‡ ТЪ‚ВММ˚ı Т В‰ТЪ‚ Л ‡Б- ОЛ˜Лfl Щ‡ П‡НУОУ„Л˜ВТНУ„У УЪ‚ВЪ‡, fl‚Оfl˛ЪТfl „В- МВЪЛ˜ВТНЛВ УТУ·ВММУТЪЛ Ф‡ˆЛВМЪУ‚.

з‡НУФЛОУТ¸ ·УО¸¯УВ НУОЛ˜ВТЪ‚У ‰‡ММ˚ı, Т‚Л‰В- ЪВО¸ТЪ‚Ы˛˘Лı У ЪУП, ˜ЪУ ФУОЛПУ ЩЛБП˚ „ВМ‡ CYP2D6 ЛБПВМfl˛Ъ Щ‡ П‡НУНЛМВЪЛНЫ МВНУЪУ ˚ı ОВН‡ ТЪ‚ВММ˚ı Т В‰ТЪ‚, ˜ЪУ Т‚flБ‡МУ Т Б‡ПВ‰ОВМЛВП Лı ·ЛУЪ ‡ТМЩУ П‡ˆЛЛ, ‡ ˝ЪУ ‚ Т‚У˛ У˜В В‰¸ ПУКВЪ Ф Л‚У‰ЛЪ¸ Н МВКВО‡ЪВО¸М˚П ОВН‡ ТЪ‚ВММ˚П В‡Н- ˆЛflП. сВОВТУУ· ‡БМУ ФВ В‰ М‡БМ‡˜ВМЛВП ОВН‡ - ТЪ‚ВММУИ ЪВ ‡ФЛЛ Ф У‚ВТЪЛ „ВМВЪЛ˜ВТНЛВ ЛТТОВ‰У- ‚‡МЛfl ПВЪУ‰УП иск ‰Оfl У·М‡ ЫКВМЛfl ФУОЛПУ ЩЛБ-

П‡ „ВМУ‚ Т ˆВО¸˛ Ф У„МУБЛ У‚‡МЛfl УЪ‚ВЪ‡ ОВН‡ - ТЪ‚ВММ˚ı Т В‰ТЪ‚ Л ‚˚·У ‡ ВКЛП‡ ‰УБЛ У‚‡МЛfl ОВ- Н‡ ТЪ‚ВММ˚ı Т В‰ТЪ‚, ‰Оfl Ф В‰ЫФ ВК‰ВМЛfl ‡Б‚Л- ЪЛfl МВКВО‡ЪВО¸М˚ı ОВН‡ ТЪ‚ВММ˚ı В‡НˆЛИ.

Литератур

1.Андреев Д.А., Кукес В.Г., Сычев Д.А. Клиническая фармакология

β-адреноблокаторов // Русский медицинский журнал. 2005; 13: 14.

2.Катцунг Г. Бертрам. Базисная и клиническая фармакология. С-Пб. Невский Диалект. 1998; 1: 73–86.

3.Кукес В.Г. Метаболизм лекарственных средств: клинико-фармаколо- гические аспекты. 2004; 18–27: 40–47.

4.Сычев Д.А, Раменская Г.В., Игнатьев И.В., Смирнихина С.И., Максимов М.Л., Кукес В.Г. Клиническая фармакогенетика β-адреноблокаторов: возможности повышения эффективности и безопасности терапии.

5.Australian Medicines Handbook (AMH) 2004.

6.Bailey DG, Arnold M, Spence JD. Grapefruit juice-drug interactions // Br J Clin Pharmacol. 1998; 46: 101–110.

7.Chen C., Cook L.S., Li X.Y., Hallagan S., Madeleine M.M., Daling J.R., Weiss N.S. CYP2D6 genotype and the incidence of anal and vulvar cancer // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 1999; 8: 4 Pt 1: 317–321.

8.Eichelbaum M. Pharmacokinetic and pharmacodynamic consequences of stereoselective drug metabolism in man // Biochem.Pharmacol. 1988; 37: 93–96.

9.Frequent occurrence of CYP2D6 gene duplication in Saudi Arabians // Pharmacogenetics. 1997; Jun; 7: 3: 187–91.

10.Gaedigk A., Bradford L.D., Marcucci K.A., Leeder J.S. Unique CYP2D6 activity distribution and genotype-phenotype discordance in black Americans // Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2002; 72: 1: 76–89.

11.Lennard M. S., Ramsey L. E., Silas J. H., Tucker G. T., Woods H. F. Protecting the poor metaboliser: clinical consequences of genetic polymorphism of drug oxidation // Pharm Int. 1983; 4: 61-65.

12.Pharmacogenomics/edited by Rothstein M.A. Willy-liss. New Jersey. 2003; 368.

13.Saxena R., Shaw GL, Relling MV et all intedification of a new variant CYP2D6 allele with a single base deletion in exon 3 and its association with the poor metabolizer phenotype // Hum mol genet. 1994; 3: 6: 923–926.

БЕЗОПАСНОСТЬ ФАРМАКОТЕРАПИИ

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Трудный пациент № 14, ТОМ 5, 2007

34

МЛ˛ МВ‰˚ı‡ЪВО¸М˚ı ЩЫМНˆЛИ. щЪУ ‚‡КМВИ¯ВВ У·- ТЪУflЪВО¸ТЪ‚У ‰ВО‡ВЪ йСз ФУТЪУflММ˚П НУПФУМВМЪУП О˛·У„У Н ЛЪЛ˜ВТНУ„У ТУТЪУflМЛfl.

Ç˚‚Ó‰: МВЪ Ъ‡НУ„У ФУ ‡КВМЛfl ‚ У „‡МЛБПВ, Ф Л НУЪУ УП ·˚ ‚ЪУ Л˜МУ МВ ТЪ ‡‰‡ОЛ Оfi„НЛВ, Л МВЪ Н ЛЪЛ˜ВТНУ„У ТУТЪУflМЛfl, НУЪУ УВ Ф УЪВН‡ОУ ·˚ ·ВБ ‰˚ı‡ЪВО¸МУИ МВ‰УТЪ‡ЪУ˜МУТЪЛ. лОВ‰У‚‡ЪВО¸- МУ, Ф УЩЛО‡НЪЛН‡ Л ЫТЪ ‡МВМЛВ йСз – У·flБ‡ЪВО¸- М˚И НУПФУМВМЪ ЛМЪВМТЛ‚МУИ ЪВ ‡ФЛЛ О˛·У„У Н Л- ЪЛ˜ВТНУ„У ТУТЪУflМЛfl.

Роль некоторых патологических синдромов в развитии ОДН

З ‡˜‡П, Б‡МЛП‡˛˘ЛПТfl ‰Л‡„МУТЪЛНУИ Л ОВ˜В- МЛВП МВУЪОУКМ˚ı ТУТЪУflМЛИ, УТУ·ВММУ ‚‡КМУ ФУМЛП‡Ъ¸ Ф‡ЪУ„ВМВЪЛ˜ВТНЛВ УТУ·ВММУТЪЛ МВНУЪУ ˚ı Ф‡ЪУОУ„Л˜ВТНЛı ТЛМ‰ УПУ‚, НУЪУ ˚В Ф ЛМЛП‡˛Ъ МВФУТ В‰ТЪ‚ВММУВ Ы˜‡ТЪЛВ ‚ ‡Б‚ЛЪЛЛ йСз (М‡ fl- ‰Ы Т ‰ Ы„ЛПЛ М‡ Ы¯ВМЛflПЛ „УПВУТЪ‡Б‡).

ÅÓθ. З У „‡МЛБПВ МВЪ Ъ‡НЛı ЩЫМНˆЛУМ‡О¸М˚ı ТЛТЪВП, НУЪУ ˚В МВ ‚У‚ОВН‡ОЛТ¸ ·˚ ‚ ·УОВ‚УИ ТЛМ- ‰ УП.

ЕУО¸ → ‚˚· УТ Н‡ЪВıУО‡ПЛМУ‚ → Ы‚ВОЛ˜Л‚‡ВЪТfl ТЛО‡ Л ˜‡ТЪУЪ‡ ТВ ‰В˜М˚ı ТУН ‡˘ВМЛИ → ФУ‚˚¯‡- ВЪТfl ФУЪ В·МУТЪ¸ У „‡МУ‚ Л ЪН‡МВИ ‚ НЛТОУ У‰В. л ‰ Ы„УИ ТЪУ УМ˚, ‚˚· УТ Н‡ЪВıУО‡ПЛМУ‚ → УТЪ У·˘В„У ФВ ЛЩВ Л˜ВТНУ„У ТУФ УЪЛ‚ОВМЛfl ТУТЫ‰У‚ (йилл) → Б‡ПВ‰ОВМЛВ Н У‚УЪУН‡ → ВУОУ„Л˜ВТНЛВ‡ТТЪ УИТЪ‚‡ → ТВН‚ВТЪ ‡ˆЛfl КЛ‰НУТЪЛ → „ЛФУ‚У- ОВПЛfl → СЗл → Л¯ВПЛfl У „‡МУ‚ Л ЪН‡МВИ → М‡ Ы- ¯ВМЛВ ПВЪ‡·УОЛБП‡ Т ‡Б‚ЛЪЛВП ЪflКВОВИ¯ВИ йСз.

ЙЛФУ‚УОВПЛfl – ˝ЪУ ТМЛКВМЛВ У·˙fiП‡ ˆЛ НЫОЛ-Ы˛˘ВИ Н У‚Л (йсд) МВБ‡‚ЛТЛПУ УЪ ˝ЪЛУОУ„ЛЛ.

лМЛКВМЛВ йсд → Б‡ПВ‰ОВМЛВ Н У‚УЪУН‡ → ЫıЫ‰¯ВМЛВ ВУОУ„Л˜ВТНЛı Т‚УИТЪ‚ Н У‚Л → ‡„ В„‡- ˆЛfl НОВЪУН Л ТО‡‰К ТЛМ‰ УП → М‡ Ы¯ВМЛВ ПЛН У- ˆЛ НЫОflˆЛЛ → ТВН‚ВТЪ ‡ˆЛfl КЛ‰НУТЪЛ → „ЛФУНТЛfl ЪН‡МВИ. лЪЛПЫОflˆЛfl ТЛПФ‡ЪУ-‡‰ ВМ‡ОУ‚УИ ТЛТЪВ- П˚ ‚ УЪ‚ВЪ М‡ ТМЛКВМЛВ йсд Ы‚ВОЛ˜Л‚‡ВЪ йилл, ТЛОЫ Л ˜‡ТЪУЪЫ ТВ ‰В˜М˚ı ТУН ‡˘ВМЛИ → ФУ‚˚¯‡- ВЪ ФУЪ В·МУТЪ¸ У „‡МУ‚ Л ЪН‡МВИ ‚ НЛТОУ У‰В.

л ‰ Ы„УИ ТЪУ УМ˚, ЛБ ЪН‡МВ‚˚ı ТЛТЪВП ПЛН У- ˆЛ НЫОflˆЛЛ ФУТЪЫФ‡˛Ъ ‡„ В„‡Ъ˚ Л ‡„ ВТТЛ‚М˚В ПВЪ‡·УОЛЪ˚, НУЪУ ˚В ФУ‚ ВК‰‡˛Ъ (Б‡ТУ fl˛Ъ) Оfi- „У˜М˚И Н‡ФЛООfl М˚И ЩЛО¸Ъ .

иВ В˜ЛТОВММ˚В ‚˚¯В Ф‡ЪУ„ВМВЪЛ˜ВТНЛВ ПВı‡- МЛБП˚ „ЛФУ‚УОВПЛЛ ‚В‰ЫЪ Н ТУ‚ПВТЪМУПЫ П‡ТТЛ-У‚‡ММУПЫ Ы‰‡ Ы ФУ МВ‰˚ı‡ЪВО¸М˚П ЩЫМНˆЛflП Оfi„НЛı, Ф Л‚У‰fl˘ВПЫ Н ¯УНУ‚УПЫ Оfi„НУПЫ (ТП. МЛКВ), ‚˚Б˚‚‡fl ЪflКВОВИ¯Ы˛ йСз.

ЙЛФУНТЛfl. л‡П‡ ФУ ТВ·В ‰ОЛЪВО¸МУ ТЫ˘ВТЪ‚Ы˛˘‡fl „ЛФУНТЛfl ‚В‰ВЪ Н „ЛФВ Н‡ФМЛЛ → М‡ Ы¯‡ВЪТfl ТЛМЪВБ УНТЛ„ВПУ„ОУ·ЛМ‡ ‚ Оfi„НЛı → ЫТЛОВМЛВ „ЛФУНТЛЛ. ЙЛФУНТЛfl Л „ЛФВ Н‡ФМЛfl → ‚˚· УТ Н‡ЪВıУО‡ПЛМУ‚, ‰‡ОВВ – ТП. ‚˚¯В. л ‰ Ы„УИ ТЪУ УМ˚, Ф ЛТУВ‰ЛМflВЪТfl · УМıЛУОУТФ‡БП → Ы‚ВОЛ˜Л‚‡ВЪТfl НУОЛ˜ВТЪ‚У ‚flБНУ„У ТВН ВЪ‡ ‚ · УМıЛ‡О¸МУП ‰В ‚ → ФУ‚˚¯‡ВЪТfl · УМıЛ‡О¸МУВ ТУФ УЪЛ‚ОВМЛВ → Ф У„ ВТТЛ Ы˛˘ВВ ТМЛКВМЛВ У·˙fiП‡ ‡О¸‚ВУОfl МУИ ‚ВМЪЛОflˆЛЛ.

ÉËÔ Ú ÏËfl. з‡ОЛ˜ЛВ Сз У·ЫТОУ‚ОВМУ, ‚ УТМУ‚- МУП, ‰‚ЫПfl Ф Л˜ЛМ‡ПЛ: ФУТЪЫФОВМЛВП ‡„ ВТТЛ‚М˚ı ПВЪ‡·УОЛЪУ‚ ‚ Оfi„У˜М˚И Н‡ФЛООfl М˚И ЩЛО¸Ъ Л Ы‚ВОЛ˜ВМЛВП УТМУ‚МУ„У У·ПВМ‡, ‰Оfl У·ВТФВ˜ВМЛfl НУЪУ У„У Ъ В·ЫВЪТfl ФУ‚˚¯ВММ˚И ‡ТıУ‰ НЛТОУ У‰‡. С‡ОВВ ‡Б‚Л‚‡˛ЪТfl ЪВ КВ ФУ У˜М˚В Н Ы„Л „ЛФУНТЛЛ.

аМЪУНТЛН‡ˆЛfl Л УЪ ‡‚ОВМЛfl (˝М‰У-, ˝НБУЪУНТЛНУБ). з‡ОЛ˜ЛВ йСз У·ЫТОУ‚ОВМУ ‚ УТМУ‚МУП ‰‚Ы- Пfl Ф Л˜ЛМ‡ПЛ: Б‡ТУ ВМЛВП Оfi„У˜МУ„У Н‡ФЛООfl - МУ„У ЩЛО¸Ъ ‡ ЪУНТЛ˜ВТНЛПЛ Ф У‰ЫНЪ‡ПЛ, ФУТЪЫ- Ф‡˛˘ЛПЛ ЛБ У „‡МУ‚, ЪН‡МВИ Л ПЛН УˆЛ НЫОflЪУ - МУ„У ЫТО‡ Л Ф flП˚П ‚УБ‰ВИТЪ‚ЛВП ЪУНТЛМУ‚ М‡ НОВЪНЛ ПУБ„‡, Т М‡ Ы¯ВМЛВП Лı ПВЪ‡·УОЛБП‡, ‚˚- Б˚‚‡˛˘ЛВ „ЛФУНТЛ˛, ‚В‰Ы˘ЛВ Н УЪfiНЫ ‚В˘ВТЪ‚‡ „УОУ‚МУ„У ПУБ„‡, ‡ НОЛМЛ˜ВТНЛ Ф Уfl‚Оfl˛˘ЛВТfl‡Б‚ЛЪЛВП ЪУНТЛ˜ВТНУИ ˝МˆВЩ‡ОУФ‡ЪЛЛ Л ‰ВФ ВТ-

ТЛВИ ‰˚ı‡МЛfl. С‡ОВВ Ф‡ЪУ„ВМВБ ‡М‡ОУ„Л˜ВМ Ъ‡НУ- ‚УПЫ Ф Л „ЛФУНТЛЛ Л „ЛФУ‚УОВПЛЛ.

н‡НЛП У· ‡БУП, ‚Л‰МУ, ˜ЪУ Ф‡ЪУ„ВМВБ ФВ В˜ЛТОВМ- М˚ı ‚˚¯В ТЛМ‰ УПУ‚ ‡БМЛЪТfl ОЛ¯¸ М‡ ТЪ‡ ЪВ, ‡ Б‡- ЪВП ‡Б‚Л‚‡˛ЪТfl ТıУ‰М˚В Ф‡ЪУОУ„Л˜ВТНЛВ В‡НˆЛЛ, НУЪУ ˚В ЪВНЫЪ ЫМЛ‚В Т‡О¸МУ, ЪВ flfl Т‚flБ¸ Т ФВ ‚УМ‡- ˜‡О¸М˚ПЛ ФЫТНУ‚˚ПЛ ПВı‡МЛБП‡ПЛ. лОВ‰У‚‡ЪВО¸- МУ, Т‚УВ‚ ВПВММУВ ‚˚fl‚ОВМЛВ Л ЫТЪ ‡МВМЛВ ‰‡ММ˚ı Ф‡ЪУОУ„Л˜ВТНЛı ТЛМ‰ УПУ‚ fl‚ОflВЪТfl Ъ‡НКВ Л НУПФУМВМЪУП НУПФОВНТМУ„У ОВ˜ВМЛfl йСз.

Диагностика ОДН на догоспитальном этапе

й„ ‡МЛ˜ВММ˚В ‚УБПУКМУТЪЛ ЛТФУО¸БУ‚‡МЛfl О‡- ·У ‡ЪУ М˚ı Л ЛМТЪ ЫПВМЪ‡О¸М˚ı ПВЪУ‰У‚ ‰Л‡- „МУТЪЛНЛ М‡ ‰У„УТФЛЪ‡О¸МУП ˝Ъ‡ФВ У·flБ˚‚‡ВЪ ‚ ‡- ˜‡ ТНУ УИ ПВ‰ЛˆЛМТНУИ ФУПУ˘Л (леи) Т‚У·У‰МУ ‚О‡‰ВЪ¸ Л П‡НТЛП‡О¸МУ Ф ЛПВМflЪ¸ ПВЪУ‰ЛНЛ Т·У-‡ ‡М‡ПМВБ‡ Л УТПУЪ ‡, ˜ЪУ МВУ·ıУ‰ЛПУ ‰Оfl Ф ‡- ‚ЛО¸МУИ УˆВМНЛ У·˙ВНЪЛ‚МУ„У ТУТЪУflМЛfl ·УО¸МУ- „У Л Ф ЛМflЪЛfl ‡‰ВН‚‡ЪМУ„У В¯ВМЛfl.

лУТЪУflМЛВ: Ы‰У‚ОВЪ‚У ЛЪВО¸МУВ, Т В‰МВИ ТЪВФВМЛ ЪflКВТЪЛ, ЪflКfiОУВ, Н ‡ИМВ ЪflКfiОУВ (˜ВП У·- ЫТОУ‚ОВМУ).

ДМ‡ПМВБ (ВТОЛ ˝ЪУ ‚УБПУКМУ): М‡ОЛ˜ЛВ Л ЪВ˜В- МЛВ ı УМЛ˜ВТНЛı Б‡·УОВ‚‡МЛИ; ФУ‰ У·М˚И ‡Б·У М‡ТЪУfl˘В„У ЫıЫ‰¯ВМЛfl ТУТЪУflМЛfl.

лУБМ‡МЛВ: flТМУВ, ТЪЫФУ , ТУФУ , НУП‡, Ъ‡НКВ ‚‡-Л‡МЪ˚ ‡ТТЪ УВММУ„У ТУБМ‡МЛfl (‡ПВМˆЛfl, ‰ВОЛ-ЛИ, УМВИ УЛ‰ Л Ф .).

иУОУКВМЛВ: ‡НЪЛ‚МУВ, Ф‡ТТЛ‚МУВ, ‚˚МЫК‰ВММУВ. оУ П‡ „ Ы‰МУИ НОВЪНЛ. еВı‡МЛН‡ ‰˚ı‡МЛfl – Ы˜‡ТЪЛВ ‚ТФУПУ„‡ЪВО¸МУИ ПЫТНЫО‡ЪЫ ˚ ‚ ‡НЪВ ‰˚- ı‡МЛfl. С˚ı‡МЛВ ˜В ВБ МУТ, УЪ; Ы‰ОЛМВМЛВ ‚‰Уı‡

ËÎË ‚˚‰Óı‡; óÑ.

с‚ВЪ Л ‚О‡КМУТЪ¸ НУКМ˚ı ФУН У‚У‚ Л ‚Л‰ЛП˚ı ТОЛБЛТЪ˚ı У·УОУ˜ВН: ˆЛ‡МУБ – „ЛФУНТЛfl; ТВ ˚И, БВПОЛТЪ˚И ˆ‚ВЪ НУКМ˚ı ФУН У‚У‚ – „ЛФУНТВПЛfl; ·ОВ‰МУТЪ¸ – П‡ОУН У‚ЛВ ЪН‡МВИ (Н У‚УФУЪВ fl, У·- ПУ УН, НУОО‡ФТ). д ЫФМ˚И ФУЪ М‡ ЩУМВ БВПОЛТЪУ- „У ˆ‚ВЪ‡ НУКМ˚ı ФУН У‚У‚ – УТЪ ‡fl „ЛФУНТВПЛfl (‡ТЪП‡ЪЛ˜ВТНЛИ ТЪ‡ЪЫТ, ВБНУВ ТМЛКВМЛВ Ы‰‡ МУ- „У У·˙fiП‡ ТВ ‰ˆ‡).

д‡¯ВО¸: ˜‡ТЪ˚И О‡˛˘ЛИ – О‡ ЛМ„УТФ‡БП; МВ- Ф У‰ЫНЪЛ‚М˚И (Ф ЛТЪЫФ · УМıЛ‡О¸МУИ ‡ТЪП˚); Т „ЛФВ Ф У‰ЫНˆЛВИ – · УМıУ Вfl (· УМıЛЪ, · УМıУ- ˝НЪ‡ЪЛ˜ВТН‡fl ·УОВБМ¸). п‡ ‡НЪВ ПУН УЪ˚: Т‚ВЪ- О‡fl, ТВ ‡fl, „МУИМ‡fl, БОУ‚УММ‡fl, ‚flБН‡fl.

иВ НЫТТЛfl: НУ У·У˜М˚И Б‚ЫН – ˝ПЩЛБВП‡ Оfi„НЛı, ЫНУ У˜ВМЛВ ФВ НЫЪУ МУ„У Б‚ЫН‡ ‚ФОУЪ¸ ‰У ЪЫФУ„У – ‡ТЪП‡ЪЛ˜ВТНЛИ ТЪ‡ЪЫТ, ФОВ‚ ЛЪ, „ВПУ-, ФМВ‚ПУЪУ-‡НТ. ДЫТНЫО¸Ъ‡ЪЛ‚М‡fl ТЛПФЪУП‡ЪЛН‡: УТО‡·ОВМЛВ ‰˚ı‡МЛfl (‡ТЪП‡ЪЛ˜ВТНЛИ ТЪ‡ЪЫТ, „Л‰ У-, „ВПУЪУ-‡НТ, ФОВ‚ ЛЪ); М‡ОЛ˜ЛВ ı ЛФУ‚ Л Лı ОУН‡ОЛБ‡ˆЛfl (ТЫıЛВ ‡ТТВflММ˚В – Ф ЛТЪЫФ · УМıЛ‡О¸МУИ ‡ТЪП˚, ‚О‡КМ˚В ОУН‡О¸М˚В – ФМВ‚ПУМЛfl, ‚О‡КМ˚В ‚ МЛК- МВ-·‡Б‡О¸М˚ı УЪ‰ВО‡ı – Б‡ТЪУИМ‡fl ТВ ‰В˜М‡fl МВ‰У- ТЪ‡ЪУ˜МУТЪ¸, ‚О‡КМ˚В М‡‰ ‚ТВИ ФУ‚В ıМУТЪ¸˛ Оfi„- НЛı – УЪВН Оfi„НЛı).

С˚ı‡МЛВ: ¯ЫПМУВ ТЪ Л‰У УБМУВ – ПВı‡МЛ˜ВТН‡fl ‡ТЩЛНТЛfl, ¯ЫПМУВ НОУНУ˜Ы˘ВВ – УЪВН Оfi„НЛı, ¯ЫПМУВ КfiТЪНУВ – Ф ЛТЪЫФ · УМıЛ‡О¸МУИ ‡ТЪП˚.

иЫО¸Т, улл ‚‡ Л‡·ВО¸М˚, М‡Ф ЛПВ , Ф Л уен – ТНОУММУТЪ¸ Н · ‡‰ЛН‡ ‰ЛЛ. З˚ТУН‡fl ˜‡ТЪУЪ‡ ТВ - ‰В˜М˚ı ТУН ‡˘ВМЛИ → ↑ ФУЪ В·МУТЪ¸ ЪН‡МВИ ‚ НЛТОУ У‰В → ТМЛКВМЛВ Ы‰‡ МУ„У У·˙fiП‡ ТВ ‰ˆ‡ → „Л- ФУНТЛfl (Ъ‡ıЛТЛТЪУОЛ˜ВТНЛВ М‡ Ы¯ВМЛfl ЛЪП‡ ТВ ‰- ˆ‡). З˚ ‡КВММУВ Ы ВКВМЛВ улл → ↓ ПЛМЫЪМУ„У У·˙fiП‡ Н У‚УУ· ‡˘ВМЛfl → „ЛФУНТЛfl (ТЛМ‰ УП ТО‡- ·УТЪЛ ТЛМЫТУ‚У„У ЫБО‡, ФУОМ‡fl ‡Ъ ЛУ‚ВМЪ ЛНЫОfl - М‡fl ·ОУН‡‰‡ Л ‰ .).

Е˚ТЪ УВ ЛБПВМВМЛВ ФУ‚В‰ВМЛfl: ‰Ы ‡¯ОЛ‚УТЪ¸, МВ‡‰ВН‚‡ЪМУТЪ¸ В‡НˆЛИ, ‡„ ВТТЛ‚МУТЪ¸, Ф‡ТТЛ‚- МУТЪ¸ Л Ъ. Ф. – УТЪ ‡fl „ЛФУНТЛ˜ВТН‡fl, ОЛ·У ЪУНТЛ- ˜ВТН‡fl ˝МˆВЩ‡ОУФ‡ЪЛfl ‚ФОУЪ¸ ‰У ‡Б‚ЛЪЛfl НУП‡- ЪУБМУ„У ТУТЪУflМЛfl.

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Трудный пациент № 14, ТОМ 5, 2007

35

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Трудный пациент № 14, ТОМ 5, 2007

36

зВ В‰НУ ПУКВЪ ФУПУ˜¸ ‚ ‰Л‡„МУТЪЛНВ Сз В- „ЛТЪ ‡ˆЛfl щдЙ: ЛМЩ‡ НЪ ПЛУН‡ ‰‡, М‡ Ы¯ВМЛflЛЪП‡ ТВ ‰ˆ‡, Ф У‚У‰ЛПУТЪЛ, УТЪ УВ Оfi„У˜МУВ ТВ ‰ˆВ (Ъ УП·У˝П·УОЛfl Оfi„У˜МУИ ‡ ЪВ ЛЛ, ‡ТЪП‡- ЪЛ˜ВТНЛИ ТЪ‡ЪЫТ).

и Л Ф ‡‚ЛО¸МУП Т·У В ‡М‡ПМВБ‡ Л УТПУЪ В ·УО¸- МУ„У, ПУКМУ ФУОЫ˜ЛЪ¸ ЛТ˜В Ф˚‚‡˛˘Ы˛ ‰Оfl ‰У„УТФЛЪ‡О¸МУ„У ˝Ъ‡Ф‡ ЛМЩУ П‡ˆЛ˛ ‰Оfl ‚УБПУКМУТЪЛ Ф ЛМflЪЛfl ‡‰ВН‚‡ЪМУ„У В¯ВМЛfl. и У‰УОКЛЪВО¸- МУТЪ¸ УТПУЪ ‡ Б‡‚ЛТЛЪ УЪ Н‚‡ОЛЩЛН‡ˆЛЛ ‚ ‡˜‡. йФ˚ЪМУПЫ ‚ ‡˜Ы ПУКВЪ ФУМ‡‰У·ЛЪ¸Тfl М‡ ˝ЪУ МВ ·У- ОВВ 1–2 ПЛМЫЪ, ‡ ‚ МВНУЪУ ˚ı ТЛЪЫ‡ˆЛflı В¯ВМЛВ Ф ЛМЛП‡ВЪТfl Ф ‡НЪЛ˜ВТНЛ П„МУ‚ВММУ (УЪВН Оfi„НЛı, · УМıЛ‡О¸М‡fl ‡ТЪП‡, ПВı‡МЛ˜ВТН‡fl ‡ТЩЛНТЛfl).

иЫО¸ТУНТЛПВЪ Лfl – Ф УТЪУИ ПВЪУ‰ В„ЛТЪ ‡ˆЛЛ йСз. й‰М‡НУ ˝ЪУЪ ПВЪУ‰ ФУБ‚УОflВЪ ТЫ‰ЛЪ¸ У· УНТЛ- „ВМ‡ˆЛЛ ‚ВМУБМУИ Н У‚Л Л Ы‰У·ВМ ‰Оfl ‰ЛМ‡ПЛ˜В- ТНУ„У М‡·О˛‰ВМЛfl Б‡ ·УО¸М˚П. Д ЛТНЫТТЪ‚У ‚ ‡˜‡ ˝НТЪ ВММУИ ТОЫК·˚ Б‡НО˛˜‡ВЪТfl ‚ ‚УБПУКМУТЪЛ Б‡ФУ‰УБ ЛЪ¸ Сз ЫКВ М‡ ‡ММЛı ТЪ‡‰Лflı МВУЪОУКМУ„У ТУТЪУflМЛfl.

Клинические причины развития ОДН

лЫ˘ВТЪ‚ЫВЪ ПМУКВТЪ‚У ‡БОЛ˜М˚ı НО‡ТТЛЩЛ- Н‡ˆЛИ Сз. е˚ В¯ЛОЛ МВ ФУ‚ЪУ flЪ¸ ‚ ‰‡ММУИ ‡- ·УЪВ ‚ТВ ЛПВ˛˘ЛВТfl НО‡ТТЛЩЛН‡ˆЛЛ Сз, Ъ. Н. Лı ПУКМУ М‡ИЪЛ ‚ О˛·УП Ы˜В·МЛНВ.

е˚ Ф В‰О‡„‡ВП ‡БУ· ‡Ъ¸ Ъ‡НЪЛНЫ УН‡Б‡МЛfl ПВ- ‰ЛˆЛМТНУИ ФУПУ˘Л ‚ ‡˜УП ТНУ УИ ФУПУ˘Л «03» Ф Л М‡Л·УОВВ ˜‡ТЪУ ‚ТЪ В˜‡˛˘ЛıТfl М‡ ‰У„УТФЛЪ‡О¸- МУП ˝Ъ‡ФВ МВУЪОУКМ˚ı ТУТЪУflМЛflı, „‰В ЫТЪ ‡МВМЛВ ТЛМ‰ УП‡ йСз fl‚ОflВЪТfl МВУЪ˙ВПОВПУИ ˜‡ТЪ¸˛ НУПФОВНТМУ„У ОВ˜ВМЛfl ‰‡ММУ„У ТУТЪУflМЛfl.

и Л УТПУЪ В О˛·УИ ˜‡ТЪЛ ЪВО‡ ЛОЛ ТЛТЪВП˚ ‚ ‡˜ ‚ТВ„‰‡ ‰УОКВМ ФУПМЛЪ¸ У ‚УБПУКМ˚ı Ф Л˜ЛМ‡ı‡Б‚ЛЪЛfl ТЛМ‰ УП‡ ‰˚ı‡ЪВО¸М˚ı ‡ТТЪ УИТЪ‚.

и Л˜ЛМ˚, ‚˚Б˚‚‡˛˘ЛВ Сз, Т‚flБ‡ММ˚В Т О˛·УИ ˜‡ТЪ¸˛ ЪВО‡, У „‡МУП ЛОЛ ТЛТЪВПУИ

ÉÓÎÓ‚‡: уен, УФЫıУО¸, ТУТЫ‰ЛТЪУ„У „ВМВБ‡, ЛМЩВНˆЛУММУ„У „ВМВБ‡.

и Л уен ТЛМ‰ УП йСз ЛПВВЪ ˆВМЪ ‡О¸МУВ Ф УЛТıУК‰ВМЛВ, Т‚flБ‡ММУВ ОЛ·У Т МВФУТ В‰ТЪ‚ВМ- М˚П ФУ ‡КВМЛВП ‚В˘ВТЪ‚‡ „УОУ‚МУ„У ПУБ„‡, ОЛ·У Т В„У Т‰‡‚ОВМЛВП УЪfiНУП ЛОЛ „ВП‡ЪУПУИ.

нВ ‡ФЛfl: ‚˚fl‚ОВМЛВ Сз, Ф Л МВ˝ЩЩВНЪЛ‚МУТЪЛ ТФУМЪ‡ММУИ ‚ВМЪЛОflˆЛЛ – ЛМЪЫ·‡ˆЛfl Ъ ‡ıВЛ, аЗг; М‡ОУКВМЛВ ‡ТВФЪЛ˜ВТНУИ ФУ‚flБНЛ; „УТФЛЪ‡ОЛБ‡- ˆЛfl ‚ Ф УЩЛО¸М˚И ТЪ‡ˆЛУМ‡ .

и Л УФЫıУОЛ „УОУ‚МУ„У ПУБ„‡ ТЛМ‰ УП йСз ЛПВВЪ ˆВМЪ ‡О¸МУВ Ф УЛТıУК‰ВМЛВ, Т‚flБ‡ММУВ

ÒНУПФ ВТТЛВИ ‚В˘ВТЪ‚‡ ПУБ„‡ ‡ТЪЫ˘ВИ УФЫıУО¸˛. ЗУБПУКМ˚ ‰‚‡ ‚‡ Л‡МЪ‡: ‚˚ТУН‡fl уС (·УОВВ 35/ПЛМ), Ф Л НУЪУ УИ ‚˚П˚‚‡ВЪТfl Ы„ОВНЛТОУЪ‡ Л МВ‚УБПУКМУ МУ П‡О¸МУВ М‡Т˚˘ВМЛВ ЪН‡МВИ НЛТОУ У‰УП; Л МЛБН‡fl уС (ПВМВВ ЛОЛ ‡‚М‡ 10/ПЛМ), Т‚flБ‡ММ‡fl МВФУТ В‰ТЪ‚ВММУ Т Ы„МВЪВМЛВП ‰˚ı‡- ЪВО¸МУ„У ˆВМЪ ‡.

ÇФВ ‚УП ‚‡ Л‡МЪВ (Ф Л ЫТЪ‡МУ‚ОВММУП ‰Л‡„МУБВ!) ‰УФЫТН‡ВЪТfl ПВ‰ЛН‡ПВМЪУБМУВ Ы„МВЪВМЛВ ‰˚- ı‡ЪВО¸МУ„У ˆВМЪ ‡ ‚ФОУЪ¸ ‰У ‚‚В‰ВМЛfl ПУ ЩЛМ‡ „Л‰ УıОУ Л‰‡ 10 П„ (1 % - 1 ПО).

ЗЪУ УИ ‚‡ Л‡МЪ МВ В‰НУ ЫН‡Б˚‚‡ВЪ М‡ ‡Б‚ЛЪЛВ ЪВ ПЛМ‡О¸МУ„У ТУТЪУflМЛfl Ы УМНУОУ„Л˜ВТНУ„У ·УО¸МУ„У.

ЗУФ УТ „УТФЛЪ‡ОЛБ‡ˆЛЛ ‚ У·УЛı ТОЫ˜‡flı В¯‡- ВЪТfl ‚ Б‡‚ЛТЛПУТЪЛ УЪ ‚В ЛЩЛН‡ˆЛЛ ‰Л‡„МУБ‡, УФВ-‡·ВО¸МУТЪЛ Ф УˆВТТ‡ ЛОЛ М‡ОЛ˜Лfl ТУˆЛ‡О¸М˚ı ФУН‡Б‡МЛИ.

лЛМ‰ УП Сз Ф Л ТУТЫ‰ЛТЪ˚ı ФУ ‡КВМЛflı „У- ОУ‚МУ„У ПУБ„‡ (ЛМЩ‡ НЪ˚ ПУБ„‡, Н У‚УЛБОЛflМЛfl) Т‚flБ‡М Ъ‡НКВ Т ФУ ‡КВМЛВП ‚В˘ВТЪ‚‡ ПУБ„‡ Л/ЛОЛ

ÒВ„У НУПФ ВТТЛВИ.

иВ ‚‡fl ФУПУ˘¸ ‚НО˛˜‡ВЪ НУМЪ УО¸ Л НУ ВНˆЛ˛ ДС, У·ВТФВ˜ВМЛВ ‡‰ВН‚‡ЪМУИ ‚ВМЪЛОflˆЛЛ, ‚ФОУЪ¸ ‰У аЗг, „УТФЛЪ‡ОЛБ‡ˆЛfl.

лЛМ‰ УП Сз Ф Л ЛМЩВНˆЛУММУП ФУ ‡КВМЛЛ сзл: ПВМЛМ„ЛЪ, ˝МˆВЩ‡ОЛЪ Т‚flБ‡М ‚ ФВ ‚Ы˛ У˜В-В‰¸ Т У·˘ВИ ЛМЪУНТЛН‡ˆЛВИ. нВ ‡ФЛfl ‚НО˛˜‡ВЪ ‚ТФУПУ„‡ЪВО¸МЫ˛ ЛОЛ аЗг Л „УТФЛЪ‡ОЛБ‡ˆЛ˛. З ‡ ТВМ‡ОВ · Л„‡‰˚ ЛПВВЪТfl ‡МЪЛ·ЛУЪЛН, НУЪУ ˚И Ф ЛПВМflВЪТfl Ф Л ПВМЛМ„ЛЪВ Л ПВМЛМ„УНУНˆВПЛЛ.

ЗУФ УТ Ф ЛПВМВМЛfl ‰ЛЫ ВЪЛНУ‚, „О˛НУНУ ЪЛНУ- Л‰У‚, ‡ Ъ‡НКВ Ф У‚В‰ВМЛВ О˛П·‡О¸МУИ ФЫМНˆЛЛ Ф Л НУПФ ВТТЛУММУП ТЛМ‰ УПВ В¯‡ВЪТfl ‰ЛЩЩВ-ВМˆЛ У‚‡ММУ ‚ Н‡К‰УП НУМН ВЪМУП ТОЫ˜‡В.

òÂfl: О˛·УИ Ф‡ЪУОУ„Л˜ВТНЛИ Ф УˆВТТ, Ф Л‚У‰fl- ˘ЛИ Н ТЫКВМЛ˛ (ТЪВМУБ), Б‡Н ˚ЪЛ˛ (У·ЪЫ ‡ˆЛfl), ТПВ˘ВМЛ˛ Ф УТ‚ВЪ‡ „У Ъ‡МЛ ЛОЛ Ъ ‡ıВЛ (УФЫıУО¸), ПУКВЪ Ф Л‚ВТЪЛ Н ‡ТЩЛНТЛЛ.

аМЩВНˆЛУММУ-‚УТФ‡ОЛЪВО¸М˚В Ф УˆВТТ˚: ФУ‰- Т‚flБУ˜М˚И О‡ ЛМ„ЛЪ (ОУКМ˚И Н ЫФ), ‡М„ЛМ˚, ‡·Т- ˆВТТ˚, ‰ЛЩЪВ Лfl (ЛТЪЛММ˚И Н ЫФ).

йТЪ ˚И ‡ООВ „Л˜ВТНЛИ УЪВН „У Ъ‡МЛ. аМУ У‰- М˚В ЪВО‡ Ъ ‡ıВЛ. н ‡‚П˚. йФЫıУОЛ.

йЪfiН д‚ЛМНВ – УТЪ У ‡Б‚Л‚¯ЛИТfl УЪfiН НУКЛ Л/ЛОЛ ТОЛБЛТЪ˚ı У·УОУ˜ВН. з‡Л·УОВВ ЪЛФЛ˜М‡fl ОУ- Н‡ОЛБ‡ˆЛfl – ОЛˆУ, НУМВ˜МУТЪЛ, ТОЛБЛТЪ‡fl У·УОУ˜- Н‡ ФУОУТЪЛ Ъ‡, Пfl„НУ„У МВ·‡. йЪfiНЛ ·ВБ·УОВБМВМ- М˚, ‚˚Б˚‚‡˛Ъ ˜Ы‚ТЪ‚У ‡ТФЛ ‡МЛfl, ПУ„ЫЪ ТУФ У- ‚УК‰‡Ъ¸Тfl ФУ‰˙fiПУП ЪВПФВ ‡ЪЫ ˚ ЪВО‡. и Л ОУН‡- ОЛБ‡ˆЛЛ УЪfiН‡ М‡ ТОЛБЛТЪУИ У·УОУ˜НВ НЛ¯В˜МЛН‡ ПУКВЪ ФУfl‚ЛЪ¸Тfl НОЛМЛН‡ «УТЪ У„У КЛ‚УЪ‡».

лЛПФЪУП‡ЪЛН‡: УБМУ·, ЪУ¯МУЪ‡, ‚УЪ‡, УЪfi˜МУТЪ¸ „Ы·, ‚ВН, МУТ‡, Ы¯ВИ Л Ъ. ‰., ˜Ы‚ТЪ‚У ТЪ ‡ı‡, У‰˚¯Н‡. и Л УЪfiНВ „У Ъ‡МЛ – ТЛФО˚И „УОУТ, Н‡¯ВО¸, М‡ ‡Т- Ъ‡˛˘ЛИ Ф ЛТЪЫФ Ы‰Ы¯¸fl ‚ФОУЪ¸ ‰У ‡ТЩЛНТЛЛ. дОЛМЛН‡ «УТЪ У„У КЛ‚УЪ‡».

нВ ‡ФЛfl: Ф ВН ‡˘ВМЛВ НУМЪ‡НЪ‡ Т ‡ООВ „ВМУП (‡МЪЛ„ВМУП); ‚/‚ ‚‚В‰ВМЛВ ‡‰ ВМ‡ОЛМ‡ 0,1 % – 0,5 ПО; „О˛НУНУ ЪЛНУЛ‰˚; Ф Л ‚˚ ‡КВММ˚ı ‰˚ı‡ЪВО¸М˚ı‡ТТЪ УИТЪ‚‡ı – аЗг; ТЛПФЪУП‡ЪЛ˜ВТН‡fl ЪВ ‡ФЛfl.

йФЫıУО¸ – ПВı‡МЛ˜ВТНУВ Ф ВФflЪТЪ‚ЛВ ‰˚ı‡МЛ˛, У·˘‡fl ЛМЪУНТЛН‡ˆЛfl. и Л МВУ·ıУ‰ЛПУТЪЛ – НУМЛНУЪУПЛfl, ‚ТФУПУ„‡ЪВО¸М‡fl ЛОЛ аЗг, „УТФЛЪ‡ОЛБ‡ˆЛfl.

Й Ы‰М‡fl НОВЪН‡:

•г˛·‡fl Ф‡ЪУОУ„Лfl У „‡МУ‚ ‰˚ı‡МЛfl, Т‚flБ‡ММ‡fl Т: ‡) ЫПВМ¸¯ВМЛВП ‰˚ı‡ЪВО¸МУИ ФУ‚В ıМУТЪЛ Оfi„НЛı (ФМВ‚ПУМЛЛ, ФМВ‚ПУМЛЪ˚, ЪЫ·В НЫОfiБ, ‡ЪВОВНЪ‡Б, ФМВ‚ПУЪУ ‡НТ Л Ф .); ·) М‡ Ы¯ВМЛВП Ф УıУ‰ЛПУТЪЛ ‰˚ı‡ЪВО¸М˚ı

ФЫЪВИ (· УМıЛЪ˚, · УМıЛУОЛЪ˚, · УМıЛ‡О¸- М‡fl ‡ТЪП‡ Л Ф .); ‚) У·˘ВИ ЛМЪУНТЛН‡ˆЛВИ Ф Л ЛМЩВНˆЛУММУ-

‚УТФ‡ОЛЪВО¸М˚ı Б‡·УОВ‚‡МЛflı У „‡МУ‚ ‰˚ı‡- МЛfl, УФЫıУОflı.

•щНТЪ ‡ФЫО¸ПУМ‡О¸М‡fl (˝НТЪ ‡· УМıЛ‡О¸М‡fl) Ф‡ЪУОУ„Лfl, ‚ ФВ ‚Ы˛ У˜В В‰¸ – Н‡ ‰Л‡О¸М‡fl, ‡ Ъ‡НКВ Ъ ‡‚П˚ Л М‡ Ы¯ВМЛВ ЛММВ ‚‡ˆЛЛ ‰Л‡- Щ ‡„П˚. йТЪ ˚И НУ УМ‡ М˚И ТЛМ‰ УП, М‡ Ы¯В- МЛfl ТВ ‰В˜МУ„У ЛЪП‡, Ф У‚У‰ЛПУТЪЛ, УТЪ ‡fl ТВ ‰В˜М‡fl МВ‰УТЪ‡ЪУ˜МУТЪ¸ (Ъ‡·ОЛˆ‡).

и Л˜ЛМ˚ йСз: ·УО¸, „ЛФУЪВМБЛfl, ТМЛКВМЛВ Ы‰‡ МУ„У У·˙fiП‡ ТВ ‰ˆ‡ (ˆЛ НЫОflЪУ М‡fl „ЛФУНТЛfl Ф Л ТВ ‰В˜МУИ МВ‰УТЪ‡ЪУ˜МУТЪЛ Т МЛБНУИ ФВ ЩЫБЛВИ ЪН‡МВИ), М‡ Ы¯ВМЛВ ПВı‡МЛНЛ ‰˚ı‡МЛfl Ф Л ФУ ‡КВМЛЛ ‰Л‡Щ ‡„П˚ Л/ЛОЛ Вfi ЛММВ ‚‡ˆЛЛ.

ЬЛ‚УЪ (· ˛¯М‡fl ФУОУТЪ¸). аМЩВНˆЛУММУ-‚УТ- Ф‡ОЛЪВО¸М˚В Б‡·УОВ‚‡МЛfl У „‡МУ‚ · ˛¯МУИ ФУОУТЪЛ (ФВ ЛЪУМЛЪ, Ф‡МН В‡ЪЛЪ, ПВı‡МЛ˜ВТН‡fl КВОЪЫı‡ Л Ф .), НЛ¯В˜М‡fl МВФ УıУ‰ЛПУТЪ¸, Л¯ВПЛ˜В- ТН‡fl ·УОВБМ¸ НЛ¯В˜МЛН‡ (Ъ УП·УБ ПВБВМЪВ Л‡О¸- М˚ı ТУТЫ‰У‚), ‡ Ъ‡НКВ Ъ ‡‚П˚ Л УФЫıУОЛ.

б‡·УОВ‚‡МЛfl ‚МЫЪ ВММЛı У „‡МУ‚, ‚В‰Ы˘ЛВ Н Лı МВ‰УТЪ‡ЪУ˜МУТЪЛ: ФУ˜В˜М‡fl, ФВ˜fiМУ˜М‡fl МВ‰УТЪ‡- ЪУ˜МУТЪ¸.

и Л˜ЛМ˚ йСз: ·УО¸, М‡ Ы¯ВМЛВ ‰Л‡Щ ‡„П‡О¸- МУ„У ‰˚ı‡МЛfl, ˝НТЛНУБ, ЛМЪУНТЛН‡ˆЛfl.

зЛКМЛВ НУМВ˜МУТЪЛ: Ъ УП·УБ „ОЫ·УНЛı ‚ВМ МЛКМЛı НУМВ˜МУТЪВИ fl‚ОflВЪТfl М‡Л·УОВВ ˜‡ТЪУИ Ф Л˜Л-

МУИ Ъ УП·У˝П·УОЛЛ Оfi„У˜МУИ ‡ ЪВ ЛЛ, Ф Л‚У‰fl˘ВИ Н ‡Б‚ЛЪЛ˛ ЪflКfiОУИ йСз. з‡ОЛ˜ЛВ йСз У·ЫТОУ‚- ОВМУ ЫПВМ¸¯ВМЛВП ‰˚ı‡ЪВО¸МУИ ФУ‚В ıМУТЪЛ Оfi„- НЛı Л ·УОВ‚˚П ТЛМ‰ УПУП. лЪВФВМ¸ ‚˚ ‡КВММУТЪЛ йСз Б‡‚ЛТЛЪ УЪ У·¯Л МУТЪЛ БУМ˚ ФУ ‡КВМЛfl.

äÓÊÌ˚ ÔÓÍ Ó‚˚: ‡БМУИ ТЪВФВМЛ УКУ„Л (О˛- ·УИ ˝ЪЛУОУ„ЛЛ). д УПВ ·УОВ‚У„У ТЛМ‰ УП‡ ‚ Ф‡ЪУ- „ВМВБВ УКУ„У‚УИ ·УОВБМЛ ·УО¸¯УВ БМ‡˜ВМЛВ Ы‰ВОflВЪТfl ФУЪВ В БМ‡˜ЛЪВО¸МУ„У НУОЛ˜ВТЪ‚‡ КЛ‰НУТЪЛ, ФО‡БП˚ ТУ ТМЛКВМЛВП УМНУЪЛ˜ВТНУ„У ‰‡‚ОВМЛfl Н У‚Л, ‡ Ъ‡НКВ ЛМЪУНТЛН‡ˆЛЛ. д‡К‰˚И УЪ‰ВО¸МУ ‚БflЪ˚И НУПФУМВМЪ ПУКВЪ Т‡ПУТЪУflЪВО¸МУ fl‚ОflЪ¸- Тfl Ф Л˜ЛМУИ ‡Б‚ЛЪЛfl Сз.

з‡ОЛ˜ЛВ У·¯Л М˚ı Ы·ˆУ‚˚ı ЛБПВМВМЛИ НУК- М˚ı ФУН У‚У‚ Ъ‡НКВ fl‚ОflВЪТfl Ф Л˜ЛМУИ Сз, Ъ. Н. НУКМ˚И ФУН У‚ Ф ЛМЛП‡ВЪ ‡НЪЛ‚МУВ Ы˜‡ТЪЛВ ‚ ‰˚- ı‡МЛЛ. СУТЪ‡ЪУ˜МУ ‚ТФУПМЛЪ¸ «БУОУЪУ„У» П‡О¸˜ЛН‡.

ᇷÓ΂‡ÌËfl ÔÓÁ‚ÓÌÓ˜ÌË͇: ÓÚÂÓıÓ̉ ÓÁ, „ ˚- ÊË ‰ËÒÍÓ‚, Ú ‡‚Ï˚ Ë ÓÔÛıÓÎË.

Ñç Ó·ÛÒÎÓ‚ÎÂ̇ ·Ó΂˚Ï ÒË̉ ÓÏÓÏ Ë Ì‡ Û¯Â- ÌËÂÏ ËÌÌ ‚‡ˆËË ‰Ë‡Ù ‡„Ï˚ Ë ‚ÌÛÚ ÂÌÌËı Ó „‡ÌÓ‚.

нВ ‡ФЛfl ‚НО˛˜‡ВЪ ‡‰ВН‚‡ЪМУВ У·ВБ·УОЛ‚‡МЛВ, ЛППУ·ЛОЛБ‡ˆЛ˛, ‡ Ф Л МВУ·ıУ‰ЛПУТЪЛ ‚ТФУПУ„‡- ЪВО¸МЫ˛ ЪВ ‡ФЛ˛, аЗг Л „УТФЛЪ‡ОЛБ‡ˆЛ˛.

ДТЩЛНТЛ˜ВТНЛИ ТЛМ‰ УП Ф Л ЫЪУФОВМЛЛ, ФУ‚В- ¯ВМЛЛ. мЪУФОВМЛВ ‚ Ф ВТМУИ Л ПУ ТНУИ (ТУОfiМУИ) ‚У‰В ЛПВ˛Ъ МВНУЪУ ˚В ‡БОЛ˜Лfl ‚ Ф‡ЪУ„ВМВБВ.

и ВТМ‡fl ‚У‰‡: НУМˆВМЪ ‡ˆЛfl ТУОВИ ‚ Ф ВТМУИ ‚У‰В „ЛФУЪУМЛ˜МВВ НУМˆВМЪ ‡ˆЛЛ ТУОВИ Н У‚Л. иУ Б‡НУМЫ УТПУЪЛ˜ВТНУ„У „ ‡‰ЛВМЪ‡ ‚У‰‡ ФУТЪЫФ‡ВЪ ‚ Н У‚¸. б‡ 2 ПЛМЫЪ˚ 100 ПО Н У‚Л, Ф УЪВН‡˛˘ВИ ˜В ВБ Оfi„НЛВ, Б‡ı‚‡Ъ˚‚‡˛Ъ Т ТУ·УИ 50 ПО ‚У‰˚ → „ВПУОЛБ → ‚˚ıУ‰ Н‡ОЛfl ЛБ НОВЪНЛ → ТПВ Ъ¸ ФУТЪ ‡‰‡‚¯В„У.

еУ ТН‡fl ‚У‰‡: ˝ЪУ „ЛФВ ЪУМЛ˜ВТНЛИ ‡ТЪ‚У ФУ УЪМУ¯ВМЛ˛ Н Н У‚Л (‚ Т В‰МВП – 3,5 %). и Л ˝ЪУП ЪЛФВ ЫЪУФОВМЛfl ЫКВ ЛБ Н У‚Л ‚ Оfi„НЛВ ‰ЛЩЩЫМ‰Л-Ы˛Ъ ·ВОУН Л КЛ‰НУТЪ¸ → УЪfiН Оfi„НЛı.

к‡БОЛ˜‡˛Ъ МВТНУО¸НУ ЩУ П ЫЪУФОВМЛfl. аТЪЛММУВ ЫЪУФОВМЛВ (‡ТФЛ ‡ˆЛУММУВ, «ТЛМВВ»)

– Т В‰‡ ‚У‰УfiП‡ ФУФ‡‰‡ВЪ ‚ ‰˚ı‡ЪВО¸М˚В ФЫЪЛ: ‚УБМЛН‡ВЪ ВЩОВНЪУ МУВ ‡ФМУ˝, Б‡ЪВП „ЛФВ ФМУ˝ Т ФУТЪЫФОВМЛВП ‚У‰˚ ‚ ‚В ıМЛВ ‰˚ı‡ЪВО¸М˚В ФЫЪЛ Л Оfi„НЛВ → М‡ ‡ТЪ‡˛˘‡fl Ф‡МЛН‡ ‚В‰ВЪ Н МВНУУ ‰Л- МЛ У‚‡ММ˚П ‰‚ЛКВМЛflП → П˚¯В˜МУВ ЫЪУПОВМЛВ → ФУТЪ ‡‰‡‚¯ЛИ Л‰ВЪ НУ ‰МЫ. з‡ ‰МВ В˘fi Ф У‰УО- К‡˛ЪТfl ТО‡·˚В П˚¯В˜М˚В ТУН ‡˘ВМЛfl → Ф УЛТıУ‰ЛЪ ФУОМУВ ЫЪУФОВМЛВ (‚ТВ ‰˚ı‡ЪВО¸М˚В ФЫЪЛ Б‡- ФУОМВМ˚ ‚У‰УИ).

ДТЩЛНТЛ˜ВТНУВ ЫЪУФОВМЛВ (ТФ‡ТЪЛ˜ВТНУВ, «ТЫıУВ»). зВ В‰НУ ВПЫ Ф В‰¯ВТЪ‚Ы˛Ъ ‡БОЛ˜М˚В ‡Т- ТЪ УИТЪ‚‡ сзл: ТУЪ flТВМЛВ, Ы¯Л· „УОУ‚МУ„У ПУБ„‡, ТЫ‰У У„Л, ‡БОЛ˜М˚В УЪ ‡‚ОВМЛfl. иУФ‡‰‡МЛВ Т В‰˚ ‚У‰УfiП‡ ‚ ‚В ıМЛВ ‰˚ı‡ЪВО¸М˚В ФЫЪЛ ‚˚Б˚‚‡ВЪ ТЪУИНЛИ О‡ ЛМ„УТФ‡БП, ˜ЪУ Ф ВФflЪТЪ‚ЫВЪ ‰‡О¸МВИ- ¯ВПЫ Ф УМЛНМУ‚ВМЛ˛ ‚У‰˚ ‚ Оfi„НЛВ (МВ ‡·ТУО˛ЪМУ, ВТЪВТЪ‚ВММУ, Ъ. Н. Ф‡ ‡ООВО¸МУ Б‡„О‡Ъ˚‚‡ВЪТfl ‚У‰‡ ‚ КВОЫ‰УН, ‡ ЛБ КВОЫ‰Н‡ → ‚ Н У‚¸). зУ ‚ ФВ ‚УВ ‚ В- Пfl (УНУОУ 7 ПЛМЫЪ) – ЫЪУФОВМЛВ ТЫıУВ. дУКМ˚В ФУ- Н У‚˚ ТЛМЛВ, Ъ ЛБП, О‡ ЛМ„УТФ‡БП.

лЛМНУФ‡О¸МУВ ЫЪУФОВМЛВ ( ВЩОВНЪУ М˚И ЪЛФ ЫЪУФОВМЛfl, «·ОВ‰МУВ» ЫЪУФОВМЛВ). и Л ФУФ‡‰‡МЛЛ ‚ ‚У‰Ы (˜‡˘В ıУОУ‰МЫ˛) Ф УЛТıУ‰ЛЪ ВЩОВНЪУ М‡fl УТЪ‡МУ‚Н‡ Н У‚УУ· ‡˘ВМЛfl Л ‰˚ı‡МЛfl. зВЪ Ф У- МЛНМУ‚ВМЛfl Т В‰˚ ‚У‰УfiП‡ ‚ У „‡МЛБП.

лОВ‰ЫВЪ ФУПМЛЪ¸, ˜ЪУ:

•Ф Л ЛТЪЛММУП ЫЪУФОВМЛЛ ‚У‰‡ ПУКВЪ Ы‚ВОЛ- ˜ЛЪ¸ ‚ ВПfl ФВ ВКЛ‚‡ВПУТЪЛ ПУБ„УП „ЛФУНТЛЛ ‰У 10–20, ‡ ЛМУ„‰‡ Л ·УОВВ ПЛМЫЪ;

•ТЛМНУФ‡О¸МУВ ЫЪУФОВМЛВ М‡Л·УОВВ ·О‡„УФ Л- flЪМУВ ‚ ‡ММВП В‡МЛП‡ˆЛУММУП ФВ ЛУ‰В, ФУ- ˝ЪУПЫ Ъ‡НЛı ФУТЪ ‡‰‡‚¯Лı МВУ·ıУ‰ЛПУ В‡МЛПЛ У‚‡Ъ¸ Н‡Н ПУКМУ ·˚ТЪ ВВ, У‰М‡НУ ФВ ВКЛ- ‚‡ВПУТЪ¸ ПУБ„УП „ЛФУНТЛЛ Ы МЛı МЛКВ, ˜ВП Ы Ф В‰˚‰Ы˘ВИ „ ЫФФ˚.

нВ ‡ФЛfl: ЛБ‚ОВ˜¸ ЛБ ‚У‰˚ ФЫЪВП ·ЫНТЛ У‚НЛ ФУТЪ ‡‰‡‚¯В„У Т У‰МУ‚ ВПВММ˚П Ф У‚В‰ВМЛВП аЗг «ЛБУ Ъ‡ ‚ УЪ»; ‚˚МУТЛЪ¸ М‡ ·В В„ Т УФЫ˘ВММ˚П „У- ОУ‚М˚П НУМˆУП Л Т МВНУЪУ УИ Ъ flТНУИ; ˝‚‡НЫ‡ˆЛfl КЛ‰НУТЪЛ ФУ БУМ‰Ы, Т Ф УП˚‚‡МЛВП КВОЫ‰Н‡ (Ф Л ‚УБПУКМУТЪЛ); НУМЪ УО¸ ЩЫМНˆЛЛ ‰˚ı‡МЛfl, ТЛПФЪУ- П‡ЪЛ˜ВТН‡fl ЪВ ‡ФЛfl; У·flБ‡ЪВО¸М‡fl „УТФЛЪ‡ОЛБ‡ˆЛfl.

лЪ ‡М„ЫОflˆЛУММ‡fl ‡ТЩЛНТЛfl. к‡БОЛ˜‡˛Ъ ЛТЪЛММУВ («Ф УЩВТТЛУМ‡О¸МУВ») ФУ‚В¯ВМЛВ Л Т‡ПУФУ‚В- ¯ВМЛВ.

и Л «Ф УЩВТТЛУМ‡О¸МУП» ФУ‚В¯ВМЛЛ Ф УЛТıУ- ‰ЛЪ ФВ В ˚‚ ТФЛММУ„У ПУБ„‡ ‚ Ф УВНˆЛЛ 3–4 ¯ВИ- М˚ı ФУБ‚УМНУ‚ (ЛТЪЛММ‡fl ‡ТЩЛНТЛfl).

и Л Т‡ПУФУ‚В¯ВМЛЛ МВЪ ФВ В ˚‚‡ ТФЛММУ„У ПУБ- „‡. ДТЩЛНТЛ˜ВТНЛИ НУПФУМВМЪ ˜‡˘В Ф В‰ТЪ‡‚ОВМ ТЫ‰У УКМ˚П ТЛМ‰ УПУП, ˜ЪУ ЫЪflКВОflВЪ „ЛФУНТЛ˛.

нВ ‡ФЛfl: ВО‡НТ‡ˆЛfl; ЛМЪЫ·‡ˆЛfl Ъ ‡ıВЛ (НУМЛНУЪУПЛfl), аЗг; ·ВМБУ‰Л‡БВФЛМ˚ 10–20 П„ ‚/‚ (2–4 ПО), УНТЛ·ЫЪЛ ‡Ъ М‡Ъ Лfl (80–120 П„/Н„ ‚/‚); ТЛПФЪУП‡- ЪЛ˜ВТН‡fl ЪВ ‡ФЛfl; „УТФЛЪ‡ОЛБ‡ˆЛfl.

зВУ·ıУ‰ЛПУ ФУПМЛЪ¸, ˜ЪУ Ф УЪЛ‚УФУН‡Б‡МЛВП ‰Оfl Ф ЛПВМВМЛfl УНТЛ·ЫЪЛ ‡Ъ‡ М‡Ъ Лfl fl‚ОflВЪТfl ЛПВ˛˘‡flТfl „ЛФУН‡ОЛВПЛfl.

ЗТВ„‰‡ МВУ·ıУ‰ЛПУ ФУПМЛЪ¸, ˜ЪУ О˛·УИ ФУТЪ‡Т- ЩЛНТЛ˜ВТНЛИ ТЛМ‰ УП ТУФ У‚УК‰‡ВЪТfl М‡ Ы¯В- МЛВП ‰ВflЪВО¸МУТЪЛ сзл → ЩЛ· ЛООЛ Ы˛Ъ ‡БМ˚В „ ЫФФ˚ П˚¯ˆ → М‡ Ы¯ВМЛВ ‰˚ı‡МЛfl (ТЫ‰У УК- М˚И ТЛМ‰ УП) → ‡ТЪВЪ ФУЪ В·МУТЪ¸ ЪН‡МВИ ‚ НЛТОУ У‰В → ‡ТТЪ УИТЪ‚‡ ЪН‡МВ‚У„У У·ПВМ‡ → „ЛФУНТЛfl („ЛФУНТВПЛfl). иУ˝ЪУПЫ УТМУ‚М‡fl ЪВ ‡ФЛfl – ‡МЪЛ„ЛФУНТ‡МЪМ‡fl.

ÄÒÔË ‡ˆËÓÌÌ˚È ÒË̉ ÓÏ åẨÂθÒÓ̇. лЫЪ¸ В„У Б‡НО˛˜‡ВЪТfl ‚ ЪУП, ˜ЪУ Ф Л ‡ТФЛ ‡ˆЛЛ КВОЫ- ‰У˜МУ„У ТУ‰В КЛПУ„У ‚ ‚В ıМЛВ ‰˚ı‡ЪВО¸М˚В ФЫЪЛ ‚ПВТЪВ Т ˝ОВПВМЪ‡ПЛ ФЛ˘Л ФУФ‡‰‡ВЪ ˜ ВБ‚˚˜‡И- МУ ‡„ ВТТЛ‚М˚И КВОЫ‰У˜М˚И ТУН, НУЪУ ˚И ‚˚Б˚- ‚‡ВЪ Н‡ООЛН‚‡ˆЛУММ˚И МВН УБ МВКМУИ · УМıУОfi- „У˜МУИ ЪН‡МЛ Т ФУТОВ‰Ы˛˘ЛП ‡Б‚ЛЪЛВП „ УБМУ„У УТОУКМВМЛfl – ФМВ‚ПУМЛЪ‡ ЛОЛ Ф‡МФМВ‚ПУМЛЪ‡. иУ˝ЪУПЫ Т ˆВО¸˛ Ф УЩЛО‡НЪЛНЛ ‡Б‚ЛЪЛfl ‰‡ММУ„У УТОУКМВМЛfl ‚ТВ ·УО¸М˚В М‡ ‰У„УТФЛЪ‡О¸МУП ˝Ъ‡ФВ (‚НО˛˜‡fl Ф ЛfiПМ˚И ФУНУИ) ‰УОКМ˚ ‡ТˆВМЛ‚‡Ъ¸- Тfl Н‡Н ·УО¸М˚В Т ФУОМ˚П КВОЫ‰НУП, МВБ‡‚ЛТЛПУ УЪ ‚ ВПВМЛ Л НУОЛ˜ВТЪ‚‡ Ф ЛfiП‡ ФЛ˘Л.

нВ ‡ФЛfl М‡Ф ‡‚ОВМ‡ М‡ ФУ‰‰В К‡МЛВ ЩЫМНˆЛЛ ‚МВ¯МВ„У ‰˚ı‡МЛfl (˜‡˘В аЗг) Л П‡НТЛП‡О¸МУ„У ЫПВМ¸¯ВМЛfl ˝НТФУБЛˆЛЛ КВОЫ‰У˜МУ„У ТУН‡ ‚ ‚В - ıМЛı ‰˚ı‡ЪВО¸М˚ı ФЫЪflı (Т‡М‡ˆЛУММ‡fl · УМıУТНУФЛfl – ‚ ТЪ‡ˆЛУМ‡ В).

л ˆВО¸˛ Ф УЩЛО‡НЪЛНЛ ‡Б‚ЛЪЛfl ТЛМ‰ УП‡ еВМ- ‰ВО¸ТУМ‡ Ф Л ЛМЪЫ·‡ˆЛЛ Ъ ‡ıВЛ МВУ·ıУ‰ЛПУ Ф Л- ПВМflЪ¸ Ф ЛfiП лВОЛН‡. ДТТЛТЪВМЪ Ъ ВПfl Ф‡О¸ˆ‡ПЛ М‡‰‡‚ОЛ‚‡ВЪ М‡ „У Ъ‡М¸ ‚ У·О‡ТЪЛ ФВ ТЪМВ‚Л‰МУ„У ı fl˘‡, Ф Л‰‡‚Л‚ (Б‡ЩЛНТЛ У‚‡‚) ЪВП Т‡П˚П ФЛ˘В- ‚У‰ Н ФУБ‚УМУ˜МЛНЫ, Ъ. В. ПВК‰Ы „У Ъ‡М¸˛ Л ФУБ‚У- МУ˜МЛНУП. а ОЛ¯¸ ФУТОВ ЛМЪЫ·Л ЫВЪТfl Ъ ‡ıВfl, Ф Л- ˜fiП ЫН‡ ‡ТТЛТЪВМЪ‡ ‰У ‡Б‰Ы‚‡МЛfl П‡МКВЪ˚ ‰УОКМ‡ ·˚Ъ¸ МВФУ‰‚ЛКМ‡.

зВНУЪУ ˚В ТЛТЪВПМ˚В Б‡·УОВ‚‡МЛfl.

1.б‡·УОВ‚‡МЛfl Н У‚Л, ТУФ У‚УК‰‡˛˘ЛВТfl: ‡МВПЛВИ (ТМЛКВМЛВП П‡ТТ˚ ˝ ЛЪ УМ‡, ЛБ‚ ‡˘ВММ˚И, ЛБПВМВММ˚И ˝ ЛЪ УˆЛЪ); Ы‚ВОЛ˜ВМЛВ П‡ТТ˚ ˝ ËÚ-Ó̇ – ‚ÚÓ Ë˜Ì˚È ˝ ËÚ ÓˆËÚÓÁ, ˝ ËÚ ÂÏËfl (·Ó- ÎÂÁ̸ LJÍÂÁ‡).

З У·УЛı ТОЫ˜‡flı „ЛФУНТЛfl ‡Б‚Л‚‡ВЪТfl ‚ТОВ‰- ТЪ‚ЛВ МВ‰УТЪ‡ЪУ˜МУИ НЛТОУ У‰Ъ ‡МТФУ ЪМУИ ЩЫМНˆЛЛ Н У‚Л. З ФВ ‚УП ‚‡ Л‡МЪВ – ˝ЪУ П‡ОУВ НУОЛ˜В- ТЪ‚У ˝ ЛЪ УˆЛЪУ‚, ‚У ‚ЪУ УП – У„ УПМУВ НУОЛ˜ВТЪ- ‚У ˝ ЛЪ УˆЛЪУ‚ ВБНУ Ы‚ВОЛ˜Л‚‡ВЪ ‚flБНУТЪ¸ Н У‚Л, ˜ЪУ ‚В‰fiЪ Н Лı ‡„ В„‡ˆЛЛ Л Ъ УП·УУ· ‡БУ‚‡МЛ˛, ˜ЪУ Ъ‡НКВ Б‡Ъ Ы‰МflВЪ НЛТОУ У‰Ъ ‡МТФУ ЪМЫ˛ ЩЫМНˆЛ˛ Н У‚Л.

аМЪУНТЛН‡ˆЛfl Ф Л ОВИНУБ‡ı.

2.еЛ‡ТЪВМЛfl – МВ Ф УЛТıУ‰ЛЪ ЛМ‚УО˛ˆЛЛ ‚Л- ОУ˜НУ‚УИ КВОВБ˚, Л УМ‡ Ф У‰УОК‡ВЪ ‡·УЪ‡Ъ¸ Н‡Н

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Трудный пациент № 14, ТОМ 5, 2007

37

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Трудный пациент № 14, ТОМ 5, 2007

38

˝М‰УН ЛММ˚И У „‡М, ‚НО˛˜‡flТ¸ ‚ ˆВФУ˜НЫ МВИ У- „ЫПУ ‡О¸МУИ В„ЫОflˆЛЛ „УПВУТЪ‡Б‡. щЪУ ‚В‰fiЪ Н ФУОЛ„О‡М‰ЫОfl МУИ МВ‰УТЪ‡ЪУ˜МУТЪЛ. и‡ ‡ООВО¸МУ Т ˝ЪЛП М‡ Ы¯‡ВЪТfl МВИ УП˚¯В˜М‡fl Ф У‚У‰ЛПУТЪ¸ ‚ТОВ‰ТЪ‚ЛВ ‰ЛТ·‡ОО‡МТ‡ ‡ˆВЪЛОıУОЛМ/ıУОЛМ˝ТЪВ-‡Б‡. еЛ‡ТЪВМЛ˜ВТНЛИ Н ЛБ НОЛМЛ˜ВТНЛ ˜‡ТЪУ Ф Уfl‚ОflВЪТfl йСз ЛБ-Б‡ М‡ Ы¯ВМЛfl ‡·УЪ˚ ‰˚ı‡- ЪВО¸МУИ ПЫТНЫО‡ЪЫ ˚. лОУКМУТЪ¸ ‚В‰ВМЛfl Ъ‡НЛı ·УО¸М˚ı Б‡НО˛˜‡ВЪТfl ‚ ЪУП, ˜ЪУ Ф ЛПВМВМЛВ ‡М- ЪЛıУОЛМ˝ТЪВ ‡БМ˚ı Т В‰ТЪ‚ ПУКВЪ ‚˚Б‚‡Ъ¸ · УМıУ В˛, НУЪУ ‡fl ЫЪflКВОflВЪ Сз.

иВ ‚‡fl ФУПУ˘¸ Б‡НО˛˜‡ВЪТfl ‚ ФУ‰НУКМУП Т·‡- О‡МТЛ У‚‡ММУП ‚‚В‰ВМЛЛ Ф ВФ‡ ‡ЪУ‚ Ф УБВ ЛМ + ‡Ъ УФЛМ Л ‚ТФУПУ„‡ЪВО¸МУИ аЗг, ‡ Ф Л УЪТЫЪТЪ‚ЛЛ УФ˚Ъ‡ ‚В‰ВМЛfl Ъ‡НЛı ·УО¸М˚ı – аЗг, „УТФЛ- Ъ‡ОЛБ‡ˆЛfl.

зВТНУО¸НУ ФУıУК‡fl ТЛЪЫ‡ˆЛfl ‚УБМЛН‡ВЪ Ф Л ·У- ЪЫОЛБПВ, УЪ ‡‚ОВМЛЛ ойл, Ф Л ‰ВИТЪ‚ЛЛ ПЛУ В- О‡НТ‡МЪУ‚. к‡Б‚Л‚‡ВЪТfl П˚¯В˜М‡fl ТО‡·УТЪ¸, „ЛФУ- ‚ВМЪЛОflˆЛfl, ‡ФМУ˝.

3.лЫ‰У УКМ˚И ТЛМ‰ УП. йСз МВ‰УТЪ‡ЪУ˜МУТЪ¸‡Б‚Л‚‡ВЪТfl, Т У‰МУИ ТЪУ УМ˚, ‚ ВБЫО¸Ъ‡ЪВ Б‡Ъ Ы‰- МfiММУ„У ФУТЪЫФОВМЛfl ‚УБ‰Ыı‡ ‚ ‰˚ı‡ЪВО¸М˚В ФЫЪЛ, ‡ Т ‰ Ы„УИ ТЪУ УМ˚ ‚ ВБЫО¸Ъ‡ЪВ П‡ТТЛ‚МУ„У ФУ- „ОУ˘ВМЛfl НЛТОУ У‰‡ ЛБ ЪН‡МВИ ТЫ‰У УКМУ ТУН ‡- ˘‡˛˘ЛПЛТfl П˚¯ˆ‡ПЛ. лПВ Ъ¸ М‡ТЪЫФ‡ВЪ УЪ УЪfi- Н‡ „УОУ‚МУ„У ПУБ„‡.

иВ ‚‡fl ФУПУ˘¸: НЫФЛ У‚‡МЛВ ТЫ‰У У„ – ТВ‰ЫНТВМ 10 П„ ‚/‚. и Л УЪТЫЪТЪ‚ЛЛ ˝ЩЩВНЪ‡ – ЪУЪ‡О¸- М‡fl ВО‡НТ‡ˆЛfl (ПЛУ ВО‡НТ‡МЪ˚) Л аЗг. и Л УЪТЫЪТЪ‚ЛЛ ‚УБПУКМУТЪЛ Ф У‚В‰ВМЛfl ПЛУ ВО‡НТ‡ˆЛЛ

–‚/‚ ‚‚‰ÂÌË ÓÍÒË·ÛÚË ‡Ú‡ Ì‡Ú Ëfl (80–120 П„/Н„), У‰М‡НУ ˝ЪУ Б‡МЛП‡ВЪ ·УО¸¯В ‚ ВПВМЛ.

4.аТЪВ Л˜ВТНЛВ В‡НˆЛЛ – „ЛФВ ‚ВМЪЛОflˆЛfl, ‰ЛТФМУ˝. иВ ‚‡fl ФУПУ˘¸ – ТВ‰‡ˆЛfl ·УО¸МУ„У (ТВ- ‰ЫНТВМ 5–10 Ï„ ‚/‚).

5.пЛПЛ˜ВТН‡fl Ъ ‡‚П‡ (УТЪ УВ УЪ ‡‚ОВМЛВ). ЕОУНЛ У‚‡МЛВ ‡БОЛ˜М˚ı ЩВ ПВМЪМ˚ı ТЛТЪВП, М‡Ф Л- ПВ , УЪ ‡‚ОВМЛВ ˆЛ‡МЛ‰‡ПЛ – М‡ Ы¯ВМЛВ ЪН‡МВ‚У- „У ‰˚ı‡МЛfl. и Л ВБУ ·ˆЛЛ ˝НБУЪУНТЛМУ‚ ‚ Н У‚¸, Ф УЛТıУ‰ЛЪ ЪУНТЛ˜ВТНУВ ‚УБ‰ВИТЪ‚ЛВ Лı М‡ сзл, ˜ЪУ Ф Л‚У‰ЛЪ Н „ЛФУНТЛЛ МВ ‚МУИ ЪН‡МЛ Л ФУТОВ- ‰Ы˛˘ВПЫ Ы„МВЪВМЛ˛ ‰˚ı‡МЛfl.

иВ ‚‡fl ФУПУ˘¸ М‡Ф ‡‚ОВМ‡ М‡ ЫПВМ¸¯ВМЛВ ‚ В- ПВМЛ ˝НТФУБЛˆЛЛ fl‰‡ ‚ У „‡МЛБПВ: Ф УП˚‚‡МЛВ КВОЫ‰Н‡. ЙЛФВ ‚ВМЪЛОflˆЛfl ФУН‡Б‡М‡ Ф Л ЛМ„‡ОflˆЛУММУП УЪ ‡‚ОВМЛЛ, У·ВБ·УОЛ‚‡МЛВ (Ф ЛКЛ„‡˛˘ЛВ КЛ‰НУТЪЛ), ЛМЩЫБЛУММ‡fl ЪВ ‡ФЛfl Л Ъ. Ф. Д Ъ‡НКВ ‡МЪЛ‰УЪМ‡fl ЪВ ‡ФЛfl Ф Л ЛБ‚ВТЪМУП fl‰В. ЙУТФЛЪ‡- ОЛБ‡ˆЛfl. ЦТОЛ fl‰ МВЛБ‚ВТЪВМ, МВ М‡‰У Ъ ‡ЪЛЪ¸ ‚ В- Пfl М‡ В„У Л‰ВМЪЛЩЛН‡ˆЛ˛ М‡ ‰У„УТФЛЪ‡О¸МУП ˝Ъ‡- ФВ. ЙО‡‚МУВ – У·ВТФВ˜ЛЪ¸ ‡‰ВН‚‡ЪМЫ˛ ‚ВМЪЛОflˆЛ˛ ФУТЪ ‡‰‡‚¯В„У! ЦТОЛ ФУТЪ ‡‰‡‚¯ЛИ М‡ıУ‰ЛЪТfl ‚ ·ВТТУБМ‡ЪВО¸МУП ТУТЪУflМЛЛ, ЪУ Ф УП˚‚‡МЛВ КВОЫ‰Н‡ УТЫ˘ВТЪ‚ОflВЪТfl ФУТОВ Ф В‰‚‡ ЛЪВО¸МУ„У ‡Б- ‰ВОВМЛfl ‰˚ı‡ЪВО¸МУИ Л ФЛ˘В‚‡ ЛЪВО¸МУИ П‡„ЛТЪ-‡ОВИ – ЛМЪЫ·‡ˆЛЛ Ъ ‡ıВЛ.

6.иУ ЩЛ Лfl Л ‰ Ы„‡fl Ф‡ЪУОУ„Лfl ‚ Ъ ‡МТФУ ЪВ НЛТОУ У‰‡ М‡ ЪН‡МВ‚УП Ы У‚МВ. зВ‚УБПУКМУТЪ¸ УТЫ˘ВТЪ‚ОflЪ¸ Б‡ı‚‡Ъ, Ъ ‡МТФУ Ъ Л ФВ В‰‡˜Ы „‡БУ‚ М‡ О˛·УП Ы У‚МВ.

иВ ‚‡fl ФУПУ˘¸: аЗг, „УТФЛЪ‡ОЛБ‡ˆЛfl.

7.кВТФЛ ‡ЪУ М˚И ‰ЛТЪ ВТТ-ТЛМ‰ УП ‚Б УТО˚ı (кСл ‚Б УТО˚ı – Adult respiratory distress syndrome, ТЛМ‰ УП ¯УНУ‚У„У Оfi„НУ„У, ФУТЪФВ ЩЫБЛУММ˚И Оfi„У˜М˚И ТЛМ‰ УП, «‚О‡КМ˚В Оfi„НЛВ», «pamp lang» – М‡ТУТМУВ Оfi„НУВ) – Н ЛЪЛ˜ВТНУВ УТОУКМВМЛВ П‡ТТЛ‚МУИ Ъ ‡‚П˚, „ВПУ ‡„Л˜ВТНУ- „У ¯УН‡, Н ЫФМУ„У УФВ ‡ЪЛ‚МУ„У ‚ПВ¯‡ЪВО¸ТЪ‚‡, ТВФТЛТ‡, ‰ВТЪ ЫНЪЛ‚МУ„У Ф‡МН В‡ЪЛЪ‡ Л ‰ Ы„Лı Т‡- П˚ı ‡БМУУ· ‡БМ˚ı ЪflКfiО˚ı, Ы„ УК‡˛˘Лı КЛБМЛ Ф‡ЪУОУ„Л˜ВТНЛı ТУТЪУflМЛИ.

и‡ЪУ„ВМВБ кСл Т‚flБ‡М Т ФВ ‚Л˜М˚П ФУ ‡КВМЛВП МВ‰˚ı‡ЪВО¸М˚ı ЩЫМНˆЛИ Оfi„НЛı, НУЪУ ˚В ‰УОКМ˚ Ъ‡НКВ У˜Л˘‡Ъ¸ Н У‚¸ УЪ ПВı‡МЛ˜ВТНЛı Ф Л-

ПВТВИ Л ·ЛУОУ„Л˜ВТНЛ ‡„ ВТТЛ‚М˚ı ‚В˘ВТЪ‚. и Л Б‡ТЪ В‚‡МЛЛ ‰‡ММ˚ı Ф У‰ЫНЪУ‚ ‚ Н‡ФЛООfl МУП Оfi„У˜МУП ЩЛО¸Ъ В ТЪ ‡‰‡ВЪ „‡БУУ·ПВМ ПВК‰Ы Н У‚¸˛ Л ‚УБ‰ЫıУП ЛБ-Б‡ ТМЛКВМЛfl НУОЛ˜ВТЪ‚‡ ЩЫМНˆЛУМЛ Ы˛˘Лı Н‡ФЛООfl У‚ → ‚ВМУБМ‡fl Н У‚¸ ЪВ˜fiЪ ˜В ВБ ‡М‡ТЪ‡ПУБ˚ → ‚УБ ‡ТЪ‡ВЪ ¯ЫМЪ! → М‡-Ы¯‡ВЪТfl ФЛЪ‡МЛВ ‡О¸‚ВУОfl МУИ ЪН‡МЛ → ТМЛК‡- ВЪТfl Ф У‰ЫНˆЛfl ТЫ Щ‡НЪ‡МЪ‡ → ‡ЪВОВНЪ‡Б˚. а¯В- ПЛfl ‡О¸‚ВУОfl МУИ ЪН‡МЛ ‚В‰fiЪ Н Ы‚ВОЛ˜ВМЛ˛ Вfi Ф УМЛˆ‡ВПУТЪЛ → КВТЪНЛВ Оfi„НЛВ → М‡ ‡ТЪ‡МЛВ „ЛФУ‚ВМЪЛОflˆЛЛ. иУ‚˚¯ВМЛВ ‰‡‚ОВМЛfl ‚ Оfi„У˜МУИ

‡ ЪВ ЛЛ ‚В‰ВЪ Н Ф ‡‚УКВОЫ‰У˜НУ‚УИ МВ‰УТЪ‡ЪУ˜- МУТЪЛ. иВ В„ ЫБН‡ МВ‰˚ı‡ЪВО¸М˚ı ЩЫМНˆЛИ Оfi„- НЛı Ф Л‚У‰ЛЪ Н У· ‡БУ‚‡МЛ˛ ·УО¸¯У„У НУОЛ˜ВТЪ- ‚‡ ПУН УЪ˚, Н‡¯ВО¸ ТЪ‡МУ‚ЛЪТfl МВФ У‰ЫНЪЛ‚М˚П ЛБ-Б‡ ·УО¸¯УИ КВТЪНУТЪЛ Оfi„НЛı.

дОЛМЛН‡ кСл: У‰˚¯Н‡, ˆЛ‡МУБ, МВ НЫФЛ Ы˛- ˘ЛИТfl Ф Л УНТЛ„ВМУЪВ ‡ФЛЛ, Ъ. Н. ЛПВВЪТfl ¯ЫМЪЛ-У‚‡МЛВ Н У‚УЪУН‡, Н‡¯ВО¸ Т Н У‚‡‚УИ ПУН УЪУИ, КВТЪНУВ ‰˚ı‡МЛВ, ПВОНУФЫБ˚ ˜‡Ъ˚В Н ВФЛЪЛ Ы- ˛˘ЛВ ı ЛФ˚.

и ЛМˆЛФ˚ ЪВ ‡ФЛЛ кСл. ЙО‡‚М˚И Ф ЛМˆЛФ ЛМЪВМТЛ‚МУИ ЪВ ‡ФЛЛ кСл Б‡НО˛˜‡ВЪТfl ‚ Т‚УВ‚ В- ПВММУИ Ф УЩЛО‡НЪЛНВ В„У ‡Б‚ЛЪЛfl, Ъ. Н. ‰‡ММУВ ТУТЪУflМЛВ ОВ„˜В Ф В‰ЫФ В‰ЛЪ¸, ˜ВП ОВ˜ЛЪ¸.

нВ ‡ФЛfl М‡ ‰У„УТФЛЪ‡О¸МУП ˝Ъ‡ФВ ‰УОКМ‡ ·˚Ъ¸ ТУТ В‰УЪУ˜ВМ‡ ‚ ‰‚Ыı М‡Ф ‡‚ОВМЛflı: ЫОЫ˜¯ВМЛВВУОУ„Л˜ВТНЛı Т‚УИТЪ‚ Н У‚Л („ВФ‡ ЛМ, Ф Л УЪТЫЪТЪ‚ЛЛ Ф УЪЛ‚УФУН‡Б‡МЛИ, ‡ТЪ‚У ˚ „Л‰ У˝ЪЛОЛ У- ‚‡ММ˚ı Н ‡ıП‡ОУ‚ ЛОЛ ВУФУОЛ„О˛НЛМ) Л аЗг (‚ НУПФОВНТВ ОВ˜ВМЛfl УТМУ‚МУ„У Б‡·УОВ‚‡МЛfl).

äÓχ. з‡Л·УОВВ ˜‡ТЪУВ УТОУКМВМЛВ НУП˚ О˛- ·УИ ˝ЪЛУОУ„ЛЛ, ˝ЪУ ТЛМ‰ УП ‰˚ı‡ЪВО¸М˚ı ‡Т- ТЪ УИТЪ‚. и Л˜ЛМ‡ Сз Т‚flБ‡М‡ Т МВФУТ В‰ТЪ‚ВМ- М˚П ‚УБ‰ВИТЪ‚ЛВП Ф‡ЪУОУ„Л˜ВТНУ„У ‡„ВМЪ‡ М‡ „У- ОУ‚МУИ ПУБ„ Л ФУТОВ‰Ы˛˘ВИ ‰ВФ ВТТЛВИ ‰˚ı‡МЛfl,

‡ Ъ‡НКВ ‡ТФЛ ‡ˆЛВИ КВОЫ‰У˜МУ„У ТУ‰В КЛПУ„У ‚ ‚В ıМЛВ ‰˚ı‡ЪВО¸М˚В ФЫЪЛ. и Л УТЪ ˚ı УЪ ‡‚ОВМЛflı (˝НБУ„ВММ˚В НУП˚) ‰У 80 % ФУТЪ ‡‰‡‚¯Лı ФУ„Л·‡˛Ъ М‡ ‰У„УТФЛЪ‡О¸МУП ˝Ъ‡ФВ УЪ УТОУКМВМЛИ, ФВ ‚УВ ПВТЪУ Т В‰Л НУЪУ ˚ı Б‡МЛП‡˛Ъ ‰˚ı‡- ЪВО¸М˚В ‡ТТЪ УИТЪ‚‡. иУ˝ЪУПЫ ФВ ‚УУ˜В В‰М‡fl Б‡‰‡˜‡ ‚ ‡˜‡ Б‡НО˛˜‡ВЪТfl ‚ У·ВТФВ˜ВМЛЛ ‡‰ВН‚‡Ъ- МУИ ‚ВМЪЛОflˆЛЛ Л Б‡˘ЛЪВ УЪ ‡ТФЛ ‡ˆЛЛ.

нВ ‡ФЛfl: ЛМЪЫ·‡ˆЛfl Ъ ‡ıВЛ, ТФВˆЛЩЛ˜ВТН‡fl ЪВ-‡ФЛfl ‰‡ММУ„У ‚Л‰‡ НУП˚ (‰Л‡·ВЪЛ˜ВТНУИ, М‡ НУЪЛ˜ВТНУИ Л Ъ. ‰.), „УТФЛЪ‡ОЛБ‡ˆЛfl.

òÓÍ. С‡ММУВ ТУТЪУflМЛВ ı‡ ‡НЪВ ЛБЫВЪТfl У‰МУ- ‚ ВПВММ˚П М‡ОЛ˜ЛВП ПМУКВТЪ‚‡ Ф‡ЪУОУ„Л˜ВТНЛı ТЛМ‰ УПУ‚: УТЪ ‡fl ТВ ‰В˜М‡fl, УТЪ ‡fl ТУТЫ‰ЛТЪ‡fl, УТЪ ‡fl М‡‰ФУ˜В˜МЛНУ‚‡fl, УТЪ ‡fl ФУ˜В˜М‡fl МВ‰У- ТЪ‡ЪУ˜МУТЪЛ, йСз, СЗл Л ‰ . йСз ЛПВВЪ ТПВ¯‡М- М˚И ı‡ ‡НЪВ . зУ ‚Тfi КВ ‡ММВВ ФУfl‚ОВМЛВ Вfi Т‚fl- Б‡МУ Т МЛБНУИ ФВ ЩЫБЛВИ ЪН‡МВИ, ТМЛКВМЛВП Оfi- „У˜МУ„У Н У‚УЪУН‡, Л Н‡Н ТОВ‰ТЪ‚ЛВ ˝ЪУ„У – ФУ ‡- КВМЛВП МВ‰˚ı‡ЪВО¸М˚ı ЩЫМНˆЛИ Оfi„НЛı.

нВ ‡ФЛfl йСз Ф Л ¯УНВ – ‚ТВ„‰‡ НУПФОВНТМ˚И ФУ‰ıУ‰, ‚НО˛˜‡˛˘ЛИ ˝ЪЛУЪ УФМЫ˛, Ф‡ЪУ„ВМВЪЛ- ˜ВТНЫ˛ Л ТЛПФЪУП‡ЪЛ˜ВТНЫ˛ ЪВ ‡ФЛЛ. щЪУ УТЪ‡- МУ‚Н‡ Н У‚УЪВ˜ВМЛfl, У·ВБ·УОЛ‚‡МЛВ, ЛППУ·ЛОЛБ‡- ˆЛfl, ЛМЩЫБЛУММ‡fl ЪВ ‡ФЛfl, УНТЛ„ВМУЪВ ‡ФЛfl Л Ф .

Принципы лечения ОДН на догоспитальном этапе

лЫ˘ВТЪ‚Ы˛Ъ Ъ Л „О‡‚М˚ı Ф ЛМˆЛФ‡ ЛМЪВМТЛ‚- МУИ ЪВ ‡ФЛЛ йСз, МВ Б‡‚ЛТfl˘ЛВ УЪ Ф Л˜ЛМ Л ПВ- ı‡МЛБПУ‚ Вfi ‚УБМЛНМУ‚ВМЛfl:

1.У·ВТФВ˜ВМЛВ Ф УıУ‰ЛПУТЪЛ ‰˚ı‡ЪВО¸М˚ı ФЫЪВИ;

2.‡‰ВН‚‡ЪМ˚И ФУ‰·У „‡БУ‚У„У ТУТЪ‡‚‡ ‰˚ı‡ЪВО¸- МУИ ТПВТЛ;

3.Б‡ПВ˘ВМЛВ ТФУМЪ‡ММУИ ‚ВМЪЛОflˆЛЛ ЛТНЫТТЪ‚ВММУИ.

ó‡˘Â ‚ÒÂ„Ó ˝ÚËÏË Ô Ë̈ËÔ‡ÏË ÛÍÓ‚Ó‰ÒÚ‚Û˛Ú- Òfl Ô Ë Í ‡ÈÌËı ‡ÌËχˆËÓÌÌ˚ı ÒËÚÛ‡ˆËflı (ÏÂ-

НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Трудный пациент № 14, ТОМ 5, 2007

39

ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Трудный пациент № 14, ТОМ 5, 2007

40

Окончание Таблицы.