Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

740 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

превышать 6 см. Из одного из костных отломков болыпеберцовой кости выкраивают несвободный костный аутотрансплантат.

Поперечную остеотомию можно выполнить пилой Джильи через небольшие разрезы на уровне рассечения. Через небольшие разрезы (0,3 см) по краям болыпеберцовой кости вокруг кости проводят изо­ гнутым зажимом шелковую лигатуру, к ней фиксируют пилу Джильи и протягивают вокруг кости, которую затем перепиливают. Травма мягких тканей пилой Джильи будет не меньше, а больше, чем при открытой остеотомии, тем более что остеотомию по типу «русского замка» в таких условиях выполнить невозможно. В связи с этим пред­ почтение следует отдать открытой остеотомии из отдельных боковых разрезов по передневнутренней и передненаружной поверхностям болыпеберцовой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фас­ цию голени, обнажают боковые поверхности кости, не нарушая зна­ чительной связи кости с мышцами, и пилой Джильи распиливают кость по типу «русского замка». Накладывают аппарат Илизарова, кольцами фиксируют проксимальный и дистальный отломки и одним кольцом фиксируют трансплантат. Сближают неостеотомированный отломок с трансплантатом, а через 7—10 дней после операции начи­ нают дистракцию в области остеотомии. Трансплантат постепенно перемещают на величину дефекта.

При дефектах кости более 10 см прибегают к двойной косой осте­ отомии на проксимальном и дистальном отломках кости с последую­ щей аппаратной дистракцией и сближением аутотрансплантатов.

При хроническом остеомиелите малоберцовой кости прибегают к ее резекции (кроме нижней трети). Обнажают кость на участке, необ­ ходимом для резекции, рассекают надкостницу по длиннику кости и кость резецируют. При разрезах в верхней трети голени следует тщательно выделить и отвести малоберцовый нерв. Резекция кости в нижней трети чревата опасностью нарушения функции стопы, поэтому при такой локализации остеомиелитического процесса прибегают к секвестрэктомии, трепанации кости с некрэктомией, краевой резекции.

При хроническом остеомиелите пяточной кости разрез до кости про­ водят по середине пяточной кости через подошву от ахиллова сухожи­ лия до переднего края кости. Пяточную кость расщепляют пополам широким остеотомом и кюреткой, острой ложечкой удаляют некротизированные ткани, мелкие секвестры, расположенные внутрикостно. Сохраняют неповрежденным кортикальный слой кости. Полость

промывают растворами антисептиков, осушают, засыпают порошком антибиотиков. Края кости сближают, рану зашивают редкими швами наглухо или подводят к костной полости микроирригатор для инс­ талляции антибиотиков.

При кортикальном остеомиелите пяточной кости рассекают мяг­ кие ткани до кости, удаляют секвестр, острой ложечкой выскабли­ вают костную полость, удаляют грануляции, некротизированные стенки. Поверхность кости обрабатывают фрезой электродрели, уль­ тразвуком, рану зашивают.

12.5.3.3. Некрэктомия, интраоперационная санация мягких тканей и кости

Основой патогенетического лечения хронического остеомиелита является радикальная хирургическая операция — удаление патологи­ ческого очага. Иссекают свищи с окружающими их рубцами и грану­ ляциями, удаляют секвестры, неотторгшуюся мертвую костную ткань, вскрывают костные полости, санируют гнойные очаги. Сущность операции не меняется, хотя ее называют по-разному: некрэктомия, некрсеквестрэктомия, фистулосеквестрнекрэктомия, радикальная хирургическая обработка остеомиелитического очага и др.

Вскрытие костномозгового канала, секвестральной коробки начи­ нают от прокрашенного отверстия в кости. Отверстие расширяют долотом, трепанируют кость на всем протяжении полости, произво­ дят краевую резекцию кости и удаляют секвестры, острой ложечкой выскабливают грануляции. Нежизнеспособную кость, прокрашенную метиленовым синим или имеющую серый цвет, поверхность которой не кровоточит, удаляют долотом или фрезой электродрели (до здо­ ровой кости — появления «кровавой росы»). Костной полости необ­ ходимо придать уплощенную ладьевидную форму, удалив долотом выступающие края, чтобы мышечный лоскут можно было свободно подвести к костной полости без резкого его перегибания через край. Образовавшуюся полость тщательно промывают раствором перекиси водорода, фурацилина, фурагина калия и осушают.

Во время трепанации кости долотом и обработки фрезой образует­ ся масса мелкой костной стружки, осколков, опилок, которые могут попасть в мягкие ткани и стать причиной нагноения. Мягкие ткани тщательно изолируют салфетками, а при промывании костной полости и мягких тканей растворами антисептиков тщательно удаляют мелкие кос­ тные отломки, опилки, используя для этих целей вакуумный аппарат.

742 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

В основе интраоперационной санации лежат различные варианты некрэктомии: механическая, химическая, физическая (ультразвуко­ вая кавитация, лазерное воздействие) и их комбинации.

После механической некрэктомии (обработка костной полости долотом, фрезой) и обильного промывания раны растворами анти­ септиков (фурагин калия, хлоргексидин, диоксидин) отмечают сни­ жение бактериальной обсемененности раны мягких и костной тканей более чем в 10 раз, но у 18—20 % больных она остается выше критичес­ кого уровня (1 х 105).

Дополнительное использование средств физической антисепти­ ки: ультразвуковая кавитация и лазерная обработка значительно снижают бактериальную обсемененность кости и мягких тканей. Кавитацию проводят аппаратом УРСК-7Н в режиме «Сварка» или «Скальпель». Дополнительная обработка ультразвуком позволяет значительно уменьшить высевание из мягких тканей стрептококков и стафилококков. Бактерии рода Preoteus, Ps. Aeruginosa в биоптатах отсутствовали.

Для санации костной полости во время остеонекрсеквестрэктомии используют отечественную лазерную хирургическую установку «Скальпель» на основе углекислотного лазера ЛГ-25. Применение углекислотного лазера для санации послеоперационного костного дефекта и раны мягких тканей снижает бактериальную обсемененность тканей по сравнению с традиционными методами, но изменения этих показа­ телей несколько менее выраженные, чем у больных, которым проводи­ лась ультразвуковая кавитация раны мягких тканей и кости.

12.5.3.4. Пластика и послеоперационная санация костной полости

Если вопрос об обработке кости как этапа хирургического лечения хронического остеомиелита принципиально решен, то замещение костных полостей, лечение больных в последующем, в частности санация кости и мягких тканей в послеоперационном периоде, оста­ ется открытым. По мнению Г.Д. Никитина и соавт. (1990), в хирур­ гии хронического остеомиелита для замещения костных полостей применяют пломбы, свободные ауто- и аллогенные ткани, а также выполняют пластику костной полости кровоснабжаемыми тканями на питающей сосудистой ножке. Однако целью замещения костной полости является не только устранение дефекта ткани, но и продол­ жение санации кости и мягких тканей, поэтому для предупреждения

рецидива остеомиелита следует добавить к перечисленным способам закрытый метод санации — аспирационно-промывное дренирование. Все эти методы применяют при завершении радикальной операции по поводу хронического остеомиелита.

Пластика послеоперационного костного дефекта направлена в пер­ вую очередь на профилактику образования остаточных костных полос­ тей, которые легко инфицируются и вызывают рецидив. В случае использования остеопластических материалов, содержащих иммо­ билизованные лекарственные препараты направленного действия, в частности антибактериальные, пластика костной полости направлена на пролонгированную санацию костной полости и раны мягких тка­ ней в послеоперационном периоде.

Используемые для этих целей пластические материалы содержат синтетические или биополимерные носители с антисептическими препаратами и стимуляторами регенерации кости. Резорбция этих материалов происходит медленно, антибактериальные препараты постепенно выделяются и обеспечивают пролонгированную сана­ цию костной полости. Таких материалов предлагается достаточно много, в частности на основе синтетических полимеров и на основе природного биополимера (коллагена).

Клеевая композиция МК-9 состоит из жидкой основы — смеси мономеров этилцианакрилата и этоксиэтилцианакрилата и препара­ тов направленного действия (соли кальция, стимулятор регенерации оротовую кислоту, антисептик диоксидин) в микрокапсулах. Эти части смешивают перед использованием, образовавшейся сметанообразной массой тут же заполняют костную полость. Масса отвердевает в течение нескольких минут. Биосовместимая клеевая композиция МК-9 способствует прекращению кровотечения из стенок раны, уменьшает опасность вторичного инфицирования костной раны, ликвидирует остаточную костную полость.

Остеопластические препараты коллагена для заполнения после­ операционной костной полости коллаост и колласкор содержат кол­ лаген, линкомицин, фурацилин и борную кислоту, а также костную муку, яичную скорлупу для регенерации костной ткани. Препараты выпускают в виде пористой губки в стерильной упаковке. Кубиками губки плотно заполняют дефект кости любой формы. При заполне­ нии костной полости препаратами коллагена и клеевой композицией посев отделяемого из микроирригатора к 3—7-м сут роста микрофло­ ры не дает. Антисептические пломбы обладают антибактериальной

744 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

активностью, заполняют дефект кости без остаточных полостей, дают гемостатический эффект, не мигрируют по костномозговому каналу.

Пломбы оказывают пролонгированное антисептическое действие, но ни один из исследуемых материалов, за исключением аллохряща, не приводит к анатомическому восстановлению костной структуры. При исследовании отделяемого из микроирригатора в случаях использова­ ния трансплантатов с иммобилизованными антисептиками в сроки от 3 до 7-10 сут после операции роста микрофлоры не обнаруживают, что можно объяснить не только радикальной обработкой костной полос­ ти (механическая, физическая некрэктомия), но и антибактериаль­ ным действием иммобилизованных антисептиков. При использовании пломб отпадает необходимость в дренировании костной полости.

Одним из недостатков клеевой композиции является медленная резорбция, что особенно неблагоприятно у молодых людей. Из-за мед­ ленной резорбции имплантатов регенерация кости за счет эндостальных элементов встречает препятствие со стороны пломбы, что вызывает боль. После удаления пломб и аспирационно-промывного дренирова­ ния костной полости раны заживают первичным натяжением.

Для показания к пластике костной полости клеевой композицией ограничиваются малыми размерами полости (не более 10-15 см3). Применение подобной пломбы не показано у людей молодого возрас­ та. Предпочтение следует отдавать коллагеновой пломбе, антисепти­ ческие свойства которой хорошо выражены, а резорбция происходит в период 2—4 нед. Пломбы из биополимерных композиций пригодны для костных полостей различных размеров, а возраст больного не играет существенной роли. Важным условием применения пломбы служит ее хорошее закрытие мягкими тканями.

Мышечная пластика имеет большую историю. Она основана на способности кровоснабжаемой мышцы выполнять дренажную функ­ цию и обеспечивать регенерацию ткани. Со временем мышца подвер­ гается рубцовому перерождению, поэтому дефект кости заполняется рубцовой, а не костной тканью.

Мышечная пластика является методом выбора. Наиболее удобны для выделения и перемещения лоскутов на бедре наружная и внутрен­ няя широкие мышцы бедра и портняжная мышца. По соображениям васкуляризации наиболее целесообразно выкраивать лоскут из передневнутреннего отдела наружной широкой мышцы на проксимальной ножке, а из заднего отдела — на дистальной. Из портняжной мышцы лоскуты выкраивают на проксимальной или дистальной ножке. Мышца

сокращается после пересечения, поэтому длина лоскута должна превы­ шать длину костной полости на 1/5 — i/ф чтобы избежать натяжения и некроза мышцы. Лоскут освобождают от сухожилий и фасций. Плоскую костную полость можно заполнить выкроенным лоскутом мышцы без ее пересечения, уложив лоскут на дно полости. Сверху сшивают мышцы, которые придавливают, фиксируют уложенный лоскут к кости.

Обработав и подготовив костную полость для мышечной пластики, меняют перчатки, инструменты и приступают к выкраиванию мышеч­ ного лоскута из соответствующей мышцы. Лоскут должен перемещать­ ся без натяжения и выполнять всю полость. Инструментом (зажимом)

ипальцем расслаивают мышцу по ходу волокон, выкраивают лоскут соответствующей длины и пересекают его в дистальной или прокси­ мальной части с сохранением кровоснабжения. Свободный конец про­ шивают кетгутовой лигатурой. Лоскут укладывают в полость свобод­ ным концом в дальний конец полости. Лоскут фиксируют к кости лишь

вслучаях недостаточного выполнения полости свободно лежащим лос­ кутом. Для фиксации просверливают отверстие в кости и проводят кетгутовую лигатуру, к которой подшит свободный конец лоскута. Лоскут должен полностью тампонировать полость. Сшиванием оставшейся надкостницы, прилежащих мышц, фасции над лоскутом его прижима­ ют к стенкам костной полости. Рану зашивают наглухо. Иногда к дну костной полости под мышечный лоскут подводят тонкую (диаметром 1-1,5 мм) хлорвиниловую трубку для аспирационного дренирования

ивведения антисептиков в ближайшем послеоперационном периоде. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.

При остеомиелите большеберцовой кости доступ при мышеч­ ной пластике определяется локализацией гнойного процесса. Для мышечной пластики в верхней и средней третях голени используют т. gastrocnemius, выкраивая лоскут на проксимальной или дистальной ножке. При костной полости в проксимальном эпифизе большеберцо­ вой кости для мышечной пластики используют портняжную мышцу на дистальной ножке.

Производят некрэктомию, секвестрэктомию. Полость обрабаты­ вают растворами антисептиков, рану на голени закрывают салфетка­ ми и приступают к формированию мышечного лоскута на передней поверхности средней трети бедра так, чтобы кожный разрез доходил до границы верхней трети голени. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра по ходу портняжной мышцы, проекционная линия которой проходит от передней верхней ости таза к внутреннему

746 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

надмыщелку бедра. Мышцу выделяют и пересекают у верхнего края разреза. Максимально отпрепаровывают мышцу в дистальном направ­ лении до верхнего края надколенника. В подкожной клетчатке корн­ цангом проделывают тоннель кнутри от надколенника по направле­ нию к костной полости на голени. Проводят корнцанг снизу вверх через тоннель и в обратном направлении низводят отсепарованную мышцу. Широкую фасцию бедра ушивают отдельными швами до низведенной мышцы, кожную рану зашивают наглухо. Костную полость тампо­ нируют мышцей, фиксируя ее к краям надкостницы. Рану зашивают наглухо. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой.

Значительные трудности возникают при пластике костных полос­ тей в нижней трети голени. Для этих целей можно использовать мышечную пластику портняжной мышцей с другого бедра по типу итальянского метода пластики.

При невозможности выполнения мышечной пластики на голени костную полость выполняют гемопломбой или коллагеновой плом­ бой. При поверхностной локализации процесса, когда невозможно закрыть дефект в кости, прибегают к пластике перемещенным кожнофасциальным лоскутом.

При локализации процесса на передней поверхности голени и крае­ вом остеомиелите образовавшуюся после удаления секвестра и некрэктомии полость можно закрыть перемещенным кожно-надкостничным лоскутом, прибегая к дополнительным боковым разрезам. Для плотного прижатия лоскута к поверхности кости после зашивания краев раны на лоскут укладывают марлевые тампоны и шелковыми швами, наложенны­ ми с боков дефекта, отступив от краев кожного лоскута на 1,5-2 см, при­ жимают тампонами кожный лоскут, завязывая шелковые швы. Закрыть дефект, пломбировать костную полость можно перемещенным кожнофасциальным лоскутом, который выкраивают у края кожного разреза на передневнутренней поверхности голени. Выкраивают языкообразный лоскут или лоскут с закругленной вершиной. Перемещая лоскут, закры­ вают дефект кожи, укладывают его на обработанную костную полость. Образовавшийся дефект кожи на месте отсепарованного лоскута закры­ вают с использованием свободной кожной пластики.

Лоскут можно выкроить на другой голени или бедре с учетом раз­ мера дефекта кожи (на 1,5—2 см больше). Основание лоскута должно быть обращено кверху или вбок (направление питающих сосудов). Выкраивают и отсепаровывают кожно-фасциальный или кожно-фасци- ально-мышечный лоскут, мобилизуют и сшивают края разреза. Лоскут

укладывают на место дефекта тканей и пришивают отдельными швами края фасции, мышцы к надкостнице, кожу сшивают отдельными швами и конечность фиксируют на 5—6 нед гипсовой повязкой. Швы снимают на 10—12 день, отсекают питающую ножку, закрывают рану швами на донорском участке и на месте имплантированного лоскута. Итальянский метод пластики применяют при небольших дефектах кожи, так как выкраивание лоскута больше 45 см2 на голени и 70 см2 на бедре требует закрытия донорского участка пластическими средствами.

При выполнении пластических операций на голени в тяжелых случаях приходится комбинировать различные виды пластики. Например, одновременно выполняют пластику костной полости мышцей на ножке, закрытие дефекта кожи перемещенным лоскутом на ножке или мостовидным лоскутом. Образовавшийся дефект кожи на донорском участке закрывают свободным кожным транспланта­ том. Пластическую операцию при хроническом остеомиелите можно выполнить в несколько этапов: на первом этапе производят секвестрэктомию, некрэктомию, а затем после активной санации кост­ ной полости антисептиками, общеукрепляющей, антибактериальной терапии, иммунной терапии, когда стихнут воспалительные явления

вкости, выполняют второй этап — пластический.

Всовременной хирургии хронического остеомиелита мышечная пластика костной полости не является приоритетной, показания к ней ограничены. Так, из 269 больных хроническим остеомиелитом мышечная пластика применена у 29 (Амирасланов и др., 2000).

Некоторые авторы называют мышечный лоскут биологическим дренажем, но методы аспирационно-промывного дренирования обес­ печивают более надежное удаление из костной раны детрита, микро­ флоры. При этом сохраняется возможность последующего заполнения дефекта кости костным регенератом, а не рубцовой тканью.

Аспирационно-промывное дренирование костной полости после комбинированной некрэктомии позволяет пролонгировать некрэк­ томию после операции протеолитическими ферментами. Хорошие непосредственные результаты заключаются, прежде всего, в зажив­ лении раны первичным натяжением. Удовлетворительные результаты получены в основном у больных пожилого возраста с огнестрельным остеомиелитом, у них чаще бывает нагноение раны.

Лучшие непосредственные результаты при лечении хронического остеомиелита длинных трубчатых костей получают при использова­ нии аспирационно-промывного дренирования после радикальной

748 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

некрэктомии (95,2 %). При использовании коллагеновых препаратов получили 90,1 % хороших результатов.

Отдаленные исходы у больных с хорошими и удовлетворитель­ ными ближайшими результатами оценивают как хорошие — выздо­ ровление, если не наблюдают рецидивов заболевания. Результаты считают плохими при рецидивах остеомиелита с образованием параоссальной флегмоны, свища или остеомиелитической язвы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают секвестры или полости в кости — очаги деструкции.

Хорошие результаты после некрэктомии с пластикой коллагеновой пломбой отмечены у 89,1 %, после аспирационно-промывного дрени­ рования — у 90,5 % больных.

В течение 5 лет у больных, которым проводили радикальную операцию, механическую и физическую (ультразвуковая кавитация) некрэктомию с последующим аспирационно-промывным дрениро­ ванием и химической пролонгированной некрэктомией, обострение остеомиелитического процесса не превышало 5 %.

Аспирационно-промывное дренирование с пролонгированной хими­ ческой некрэктомией высокоэффективно, его можно с успехом приме­ нять у больных хроническим остеомиелитом. Метод прост, доступен, не требует дополнительных технических средств и приспособлений.

Мышечную пластику на питающей ножке применяют редко (у 8-12 % больных), в основном при поражении бедренной кости. Одной из причин неудачных результатов лечения с использованием мышеч­ ной пластики и рецидива является частичный или полный некроз мышечного лоскута и его рубцовое перерождение в отдаленном пери­ оде. Мышечную пластику нецелесообразно применять при костных полостях в большеберцовой кости, костях стопы и нельзя производить рубцово-измененными мышцами после обширной травмы и многочис­ ленных операций у больных со значительным дефектом кожи.

Аспирационно-промывное дренирование применяют чаще, чем другие методы, у больных хроническим посттравматическим и гема­ тогенным остеомиелитом различной локализации. Костную полость после остеонекрсеквестрэктомии и санации дренируют, как правило, двумя перфорированными (в ряде случаев двухпросветными) трубка­ ми, которые выводят вне основной раны мягких тканей и желательно через отдельные перфорационные отверстия в кости.

В зависимости от протяженности костного дефекта и инфициро­ ванное™ остеомиелитического очага, а также с учетом изменений

окружающих мягких тканей применяют вакуумное дренирование или длительное фракционное промывание послеоперационной костной полости растворами антисептиков и протеолитических ферментов.

При выборе метода пластики костной полости учитывают инди­ видуальные особенности больного, анатомическое расположение костной полости, ее размер и конфигурацию, состояние окружа­ ющих тканей (мышц, кожи), протяженность остеомиелитических изменений и др.

При остеомиелитическом поражении плоских костей, ребер, мало­ берцовой кости, а также малых трубчатых костей производят резек­ цию кости в пределах неизмененных тканей.

Если кортикальный секвестр находится в мягких тканях и рентге­ нологически не обнаружено деструктивных изменений в кости, вмеша­ тельство ограничивается иссечением свища и удалением секвестра.

В хирургии хронического остеомиелита порой возникают серь­ езные трудности с закрытием раневых дефектов мягких тканей. Это бывает чаще при посттравматических, огнестрельных остеомиелитах, когда исходно образовался дефект кожи и мышц, и при длительном существовании гнойного воспаления произошли рубцовые измене­ ния кожи, мышц, фасций. Подобные ситуации наблюдают и при хро­ ническом гематогенном остеомиелите голени, стопы, когда рецидивы болезни и неоднократные повторные операции приводят к грубым Рубцовым перерождениям и образованию дефекта тканей.

Пластическое закрытие небольших раневых дефектов производят за счет местных тканей путем мобилизации краев раны, перемещения кожных, кожно-фасциальных, кожно-фасицально-мышечных лоску­ тов. При дефиците кожи, когда кость, костную полость удается при­ крыть мягкими тканями (мышцы, фасции), используют расщеплен­ ные аутодермальные лоскуты, которые укладывают непосредственно на подлежащие ткани или образовавшиеся грануляции. Перенесение аутодермальных расщепленных лоскутов кожи непосредственно на кость бесперспективно — такие лоскуты не приживаются и отторга­ ются, кость подвергается инфицированию, что приводит к рецидиву остеомиелитического процесса.

Растяжимость перемещаемого мягкотканного лоскута можно повысить путем формирования насечек на коже или дозированного растяжения (дерматотензия).

Возможно перемещение мягкотканных лоскутов на временной пита­ ющей ножке (итальянский способ пластики, пластика филатовским