Infekcii_v_chirurgii_Gostigchev

730 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Санацию гнойных очагов при хроническом остеомиелите (свищи, гнойные затеки, внутрикостные полости) проводят в комплексе пред­ операционной подготовки. Свищи промывают растворами протеолитических ферментов, химических антисептиков (хлоргексидин, гипохлорит натрия, диоксидин и др.). Общая антибактериальная терапия (использование антибиотиков) не имеет оснований, так как выраженные склеротические изменения в кости, рубцовые изменения мягких тканей ограничивают проникновение антибиотиков в гной­ ные очаги. Использование растворов протеолитических ферментов для промывания свищей, костной полости при подготовке больных к операции имеет особое значение. Лизируя некротизированные ткани, гной, фибрин, ферменты способствуют санации гнойных очагов, эффективность санации повышает последующее промывание свищей растворами антисептиков. Промывание гнойных свищей проводят в течение нескольких дней (до 1 нед и более), пока промывная жидкость не становится прозрачной. Бактериальная обсемененность внутрикостного очага более чем в половине случаев превышает 10б бактерий

в1 г ткани или 1 мл экссудата. Санация гнойных очагов до операции

спомощью средств биологической и химической антисептики позво­ ляет уменьшить бактериальную обсемененность до 1 х 102 — 1 х 103, что ниже критического уровня (1 х 105).

Объем оперативного вмешательства и успех хирургического лече­ ния больных хроническим остеомиелитом во многом зависят от результатов предоперационного обследования. Оно включает в себя рентгенографию и КТ; фистулографию, которую производят всем больным со свищевой формой остеомиелита (предварительное про­ мывание свищей растворами антисептиков и протеолитических фер­ ментов помогает повысить информативность исследования); ска­ нирование скелета с применением стронция (85Sr) и пирофосфата, меченного технецием (9 9 м Тс). Таким образом можно определить активность воспаления в кости, а также выявить другие остеомиелитическое очаги при множественной локализации процесса. КТ в соче­ тании с фистулографией дает объективную информацию о состоянии кости и прилежащих мягких тканей, позволяет выбрать оптимальный оперативный доступ и определить объем предполагаемой операции.

Радикальная операция у больных хроническим остеомиелитом изза длительного, часто рецидивирующего заболевания, повторных опе­ раций, значительной распространенности патологического процесса в костях и окружающих мягких тканях и трудностей гемостаза сопро-

вождается значительной кровопотерей. Это вызывает необходимость гемотрансфузии во время операции и в послеоперационном периоде. Гомологичная кровь, оказывая хорошее заместительное, гемостатическое действие, имеет ряд существенных недостатков, которые в значительной мере повышают риск операции. Накопленный опыт аутогемотрансфузии при различных оперативных вмешательствах в торакальной, абдоминальной, челюстно-лицевой, ортопедической, нейрохирургической и урологической практике убеждает в преиму­ ществах данного метода возмещения операционной кровопотери по сравнению с использованием для этой цели гомологичной крови.

Изменения в различных звеньях системы гомеостаза (гиповолемия, диспротеинемия, гемоконцентрация, вторичный иммунодефи­ цит и др.) у больных хроническим гематогенным остеомиелитом не являются препятствием к гемоэксфузии при условии применения в предоперационном периоде современных методов инфузионной тера­ пии, детоксикации и иммунокоррекции.

Показания к аутогемотрансфузии для восполнения операцион­ ной кровопотери: предполагаемая кровопотеря более 10 % ОЦК; осложненный гемотрансфузионный анамнез, наличие многократных операций с переливанием донорской крови в анамнезе; обнаружение антител к антигенам гомологичной крови.

Преимущества аутогемотрансфузии перед гомогемотрансфузией: более быстрое восстановление показателей эритрона в послеопераци­ онном периоде, более щадящее действие на функцию почек, выражен­ ное стимулирующее влияние на иммунную систему.

Если невозможно возмещение операционной кровопотери только аутокровью, целесообразно и эффективно сочетанное применение ауто- и гомокрови в комплексной инфузионной программе.

12.5.3.2. Хирургический доступ

Остеомиелит плечевой кости. Основными оперативными доступа­ ми к плечевой кости являются переднелатеральный и заднелатеральный. В редких случаях, при кортикальных секвестрах на внутренней поверхности средней трети плеча, применяют доступ по внутренней поверхности.

При передненаружном доступе разрез кожи производят соответ­ ственно наружному краю двуглавой мышцы по наружной борозде кпереди от прикрепления дельтовидной мышцы. Длина разреза, его

732 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

начало и конец определяются локализацией процесса. При локализа­ ции процесса в верхней трети плеча разрез начинают соответственно середине длины дельтовидной мышцы и продолжают по наружной борозде двуглавой мышцы кзади от v. cerhalica. В средней и нижней трети разрез проходит по наружной борозде до локтевого суста­ ва. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию. Дельтовидную мышцу отводят латерально, двуглавую — медиально. Тем самым обнажают верхнюю часть плечевой кости, ее передненаружную повер­ хность. Рассекают надкостницу и вместе с ней отделяют дельтовид­ ную, большую грудную мышцы от места прикрепления. В среднем и нижнем отделах плеча вдоль кожного разреза по наружной плечевой борозде расслаивают волокна плечевой мышцы, рассекают надкост­ ницу и отслаивают мышечные лоскуты в стороны. Лучевой нерв оста­ ется кзади от разреза мышц.

Задненаружный доступ применяют для операций на верхней трети плечевой кости. Разрез кожи производят соответственно проекци­ онной линии между трехглавой и плечевой мышцами. Разрез про­ должают вверх к дельтовидной мышце. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и по ходу наружного фасциального узла плеча разделяют трехглавую и плечевую мышцы. В верхней части разре­ за кпереди отводят дельтовидную мышцу, кзади — латеральную головку трехглавой мышцы. Лучевой нерв и глубокая артерия плеча расположены в верхней трети плеча непосредственно на задней поверхности кости между латеральной и медиальной головками трех­ главой мышцы, на границе средней и нижней трети плеча нерв про­ бодает наружную межмышечную перегородку и выходит на переднюю поверхность. При доступе к верхней трети плеча из заднелатерального разреза продолжение разреза книзу чревато опасностью повреждения локтевого нерва, топография которого нарушена вследствие выра­ женных Рубцовых изменений тканей, обусловленных хроническим воспалительным процессом, свищами.

Доступ к средней и нижней трети плечевой кости обеспечивается передневнутренним разрезом, который производят соответственно внутренней борозде плеча. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасции кпереди от v. basilica. Внутренний фасциальный узел плеча вместе с сосудисто-нервным пучком (вверху) и трехглавую мышцу (внизу) отслаивают кнутри, двуглавую мышцу — кнаружи, вдоль волокон по ходу разреза расслаивают плечевую мышцу, рассекают надкостницу и вместе с ней отслаивают мышцу в стороны.

Для внутреннего доступа к плечевой кости больной должен лежать на спине, рука отведена в сторону. Разрез производят по линии, соединяющей подмышечную впадину и середину локтевого сгиба. Рассекают кожу, подкожную клетчатку; фасцию и двуглавую мышцу отводят вперед и кнаружи. Под внутренним краем мышцы расположен сосудисто-нервный пучок плеча, который отводят кпереди и кнаружи, а локтевой нерв и медиальную головку трехглавой мышцы — кзади. После этого обнажается диафиз плечевой кости.

Выбор доступа к плечевой кости определяется локализацией процесса и условиями для выполнения костной пластики. К задней поверхности кости в нижней и средней трети плеча можно подойти из заднего срединного разреза, рассекая трехглавую мышцу вдоль (ее сухожильную часть и медиальную головку).

При хроническом остеомиелите плечевой кости операция заклю­ чается в некрэктомии, секвестрэктомии и костной пластике. Обнажая кость, рассекают надкостницу на протяжении, необходимом для тре­ панации кости. Острым долотом вскрывают костную полость, удаляют секвестры, при необходимости производят частичную резекцию кости. Костномозговую полость, содержащую патологические грануляции, мелкие костные секвестры, гной, выскабливают острой ложечкой. Края костной полости сбивают долотом, придавая ей корытообразную форму.

Для закрытия дефекта кости можно применить мышечную плас­ тику. При ограниченном остеомиелите проксимального эпифиза плечевой кости для пластики используют дельтовидную мышцу по методу Т.Я. Арьева при огнестрельном остеомиелите.

При остеомиелите диафиза плеча для пластики используют трех­ главую или двуглавую мышцу, лоскут выкраивают на проксимальной или дистальной ножке.

При локализации процесса на задненаружной поверхности пле­ чевой кости после ее частичной резекции мышечную пластику соче­ тают с перемещением лучевого нерва. Предварительно выделяют лучевой нерв, берут его на держалку и отводят в сторону. После того как произведена трепанация кости или ее частичная резекция, уда­ лены секвестры и обработана костная полость, выделяют мышечный лоскут, расслаивая мышцу по ходу волокон. Длина лоскута должна на 2—3 см превышать длину костной полости. Пересекают один из концов выделенного мышечного лоскута, прошивают лигатурой и проводят под лучевым нервом, фиксируют в полости и укрепляют сближением мышц над лоскутом кетгутовыми швами.

734 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

Остеомиелит костей предплечья. При выполнении оперативного вмешательства по поводу остеомиелита лучевой кости рука больного находится в положении пронации. Разрез кожи проходит по линии, проведенной через середину тыла кисти к точке, расположенной на 1 см кпереди от наружного надмыщелка плеча. Разрез по этой линии позволяет подойти к верхней и средней трети лучевой кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию пред­ плечья и отыскивают промежуток между общим разгибателем паль­ цев и коротким лучевым разгибателем кисти, обнажают и отводят в локтевую сторону мышцу, отводящую большой палец, расслаивают эти мышцы и обнажают лучевую кость в средней трети; ее верхняя треть покрыта супинатором, который можно отделить поднадкостнично, и тогда обнажаются наружная и задняя поверхности верхней трети лучевой кости. Осторожно расслаивают супинатор, чтобы не повредить глубокую ветвь лучевого нерва, которая лежит в толще мышцы и прободает ее.

Передненаружный доступ к дистальной трети лучевой кости произво­ дится в положении больного на спине; рука, согнутая в локтевом сус­ таве, находится на подставке. Разрез кожи длиной 12 см производят от шиловидного отростка лучевой кости и ведут вверх по переднему краю плечелучевой мышцы. После рассечения фасции обнажают сухожилия плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя запястья, между которыми находится лучевая артерия. Сухожилие плечелучевой мышцы отводят кнаружи, а сухожилие лучевого сгибателя вместе с лучевой артерией отводят кнутри предплечья. Обнажают второй слой мышц: длинный сгибатель большого пальца и квадратный пронатор. После этого кисть поворачивают ладонью книзу (положение пронации), тем самым выво­ дят в рану латеральную часть лучевой кости. Обнажают кость путем рассечения надкостницы между волокнами квадратного пронатора и длинного сгибателя большого пальца с одной стороны и сухожилием длинного лучевого разгибателя запястья — с другой.

Доступ к локтевой кости осуществляют по ее задней поверхности, где она легко прощупывается. Разрез кожи проходит вдоль прощупы­ ваемой кости; через локтевой фасциальный узел между локтевыми сгибателем и разгибателем кисти обнажают кость в верхней трети предплечья. Через этот межмышечный промежуток обнажают верх­ нюю треть локтевой кости. Расслаивают глубокий разгибатель паль­ цев, рассекают надкостницу, отслаивают мышцу и обнажают тыль­ ную поверхность локтевой кости в ее средней и верхней третях.

Доступ к средней трети локтевой кости осуществляется у больно­ го, лежащего на спине, рука выпрямлена и в положении супинации лежит на подставке. Разрез кожи длиной 12 см начинают несколь­ ко выше средней трети предплечья и ведут по проекции локтевого сгибателя запястья. После рассечения фасции обнажают локтевой сгибатель запястья. Эту мышцу отводят к середине, а поверхност­ ный сгибатель пальцев — кнаружи. Выделяют локтевой нерв и берут его на держалки, выделяют локтевую артерию, отводят ее крючком. Расслаивая вдоль волокна глубокий сгибатель пальцев, проникают к диафизу локтевой кости. Надкостницу рассекают по длиннику кости в соответствии с разрезом мягких тканей.

Доступ к дистальному концу локтевой кости осуществляется у боль­ ного, лежащего на спине, рука находится на подставке. Разрез кожи длиной 7 см ведут вверх от шиловидного отростка локтевой кости по медиальному краю локтевой кости. Рассекают кожу, фасцию предпле­ чья, проникают к кости между сухожилиями локтевого разгибателя запястья и локтевого сгибателя запястья. Локтевую кость выделяют поднадкостнично. При осуществлении доступа следует учитывать положение тыльной ветви локтевого нерва, которая проходит под сухожилием локтевого сгибателя кисти на 2—3 см проксимальнее шиловидного отростка локтевой кости.

Доступ к проксимальной части обеих костей предплечья осуществля­ ют через разрез по задней поверхности локтевой кости. Разрез начина­ ют на 2—2,5 см выше линии локтевого сустава кнаружи от сухожилия трехглавой мышцы и проводят по наружному краю локтевого отростка и заднему краю локтевой кости до границы верхней и средней трети предплечья. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фас­ цию и отделяют мышцы от локтевой кости поднадкостнично, мягкие ткани вместе с локтевым разгибателем кисти отводят крючками кна­ ружи, тем самым обнажают головку лучевой кости. Поднадкостнично отделяют от локтевой кости супинатор на длину разреза, мышцы отво­ дят латерально и по задней поверхности межкостного промежутка под­ ходят к лучевой кости, от которой отделяют супинатор. Таким образом обнажают проксимальные отделы лучевой и локтевой костей.

При остеомиелите бедра применяют латеральный доступ. Проекционная линия разреза: большой вертел — наружный мыще­ лок бедра. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, широкую фасцию бедра и расслаивают по ходу волокон т. vastus lateralis, а затем т. vastus intermedius, проникают до кости, рассекают надкостницу и отслаивают

736 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

ее на участке, необходимом для трепанации. Латеральный разрез наиболее удобен для доступа к кости в верхней трети, но его можно применять и при локализации процесса в нижней и средней трети бедра. Для мышечной пластики можно использовать тт. vasti lateralis et medialis; m. sartorius, т. tensor fasciae latae. В средней трети бедра удо­ бен переднелатеральный и наружный доступ. Проекционная линия разреза проходит от spina iliaca anterior superior к наружному краю надколенника. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию бедра и разделяют волокна т. rectus femoris и т. vastus lateralis, а в глубине расслаивают т. vastus intermedius до кости. Рассекают надкостницу и обнажают кость на участке, необходимом для трепанации. Этот раз­ рез не применяют для доступа к верхней трети бедра из-за опасности повреждения a. circumflexa femoris и ветви нерва, идущего к т. vastus lateralis, в дистальном отделе бедра доступ чреват опасностью повреж­ дения верхнего заворота коленного сустава. Для пластики костной полости можно использовать т. quadratus.

В средней трети бедра можно использовать заднелатеральный доступ. Разрез кожи проходит по проекции заднего края tractus iliotibialis по наружному краю двуглавой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, т. vastus lateralis отводят кпереди и проникают до кости между т. vastus lateralis и т. biceps femoris через латеральную межмышечную перегородку бедра. Для мышечной плас­ тики можно применить двуглавую и четырехглавую мышцы.

Для обнажения бедренной кости в нижней трети применяют латеральный и передневнутренний доступ. Разрез кожи ведут по внутреннему краю т. rectus femoris, рассекают кожу, клетчатку, фас­ цию бедра, через межмышечный промежуток раздвигают прямую и внутреннюю головку четырехглавой мышцы, а в нижнем отделе расслаивают волокна т. vastus medialis, чтобы не вскрывать верхний заворот коленного сустава.

Для мышечной пластики можно использовать т. quadriceps femoris, кроме его наружной головки, и т. sartorius. При латеральном доступе для пластики используют т. vastus lateralis и т. vastus intermedius.

Доступ к болынеберцовой кости осуществляют из разрезов по передневнутренней поверхности кости. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию голени и обнажают переднюю поверхность большеберцовой кости.

К малоберцовой кости в верхней и средней трети доступ осущест­ вляют из разреза по задней поверхности голени. Рассекают кожу,

подкожную клетчатку, фасцию голени. При доступе к верхней трети малоберцовой кости в верхнем углу раны, ориентируясь на сухожилие двуглавой мышцы, выделяют общий малоберцовый нерв. К кости проникают по задней межмышечной перегородке, расслаивая т. peroneus longus и т. soleus. В нижней трети голени доступ к малобер­ цовой кости осуществляют из разреза по ее наружному краю.

При хроническом остеомиелите с секвестрами, секвестральной коробкой, свищами доступ определяется локализацией процесса. Предварительно проведенное рентгенологическое исследование, включающее рентгенографию, фистулографию, томографию, КТ, сцинтиграфию, позволяет точно ориентироваться в распространении процесса, положении секвестров, состоянии костномозгового канала, направлении свища. Разрез должен учитывать возможность примене­ ния мышечной пластики.

На операционном столе в свищевой ход инстиллируют раствор метиленового синего. Иссекать свищевой ход, если он расположен вне разреза, обеспечивающего оптимальный доступ к кости, необя­ зательно. Выскабливание свищевого хода, удаление гнойного очага в кости обеспечивают самостоятельное закрытие свища.

При распространенном, эндостальном поражении длинной труб­ чатой кости при хроническом гематогенном остеомиелите (мозаичное поражение), которое порой занимает костномозговой канал прак­ тически на всем протяжении, трепанация кости, остеонекрэктомия чреваты опасностью нарушения целости кости с риском патологичес­ кого перелома в последующем. Создание ладьевидной полости при этом невозможно. Следует отметить, что подобные ситуации встре­ чаются редко (в 1-3 % случаев). Методом выбора может быть остеомиелитическая трепанация по Виру (1892), известная как «саквояж». Метод позволяет выполнить эндостальную некрэктомию с сохране­ нием целостности кости и восстановлением костномозгового канала. Операция сводится к формированию кожно-фасциально-костного или кожно-фасциально-мышечного лоскута. Выполняют П-образ- ный или дугообразный разрез кожи, мышцы по возможности раздви­ гают тупым путем, надкостницу сохраняют. Используя дисковые и асциллярные пилы, рассекают кость, мягкотканно-костный лоскут отворачивают, обнажая костномозговой канал, как при открытии саквояжа. Проводят тщательную механическую остеонекрэктомию, дополняя ее ультразвуковой кавитацией или лазерной обработкой костно-суставного канала, и затем дренируют полихлорвиниловой

738 Глава 12. Хирургические инфекции опорно-двигательного аппарата

трубкой, концы которой выводят через отдельные отверстия в кости и мягких тканях. Выкроенный костно-мягкотканный лоскут уклады­ вают на место («закрывают саквояж») и фиксируют кожными швами. В послеоперационном периоде проводят проточно-промывное или вакуумно-промывное дренирование костномозгового канала при сквозном дренаже.

Кдостоинствам метода следует отнести возможность полной некрэктоми при распространенном эндостальном процессе, восстановление костномозгового канала. После сращения лоскута с материнским ложем восстанавливается анатомическая целостность кости.

Кнедостаткам метода относят технические трудности и травматичность операции. Особенно травмируются мягкие ткани в зоне мышечных массивов, чего удается избежать при формировании кожно-фасциального лоскута на переднебоковой поверхности голени при хроническом остеомиелите большеберцовой кости. Показания к такому варианту пластики ограничены, ее используют при лечении распространенных форм хронического гематогенного остеомиелита.

Операция при хроническом посттравматическом остеомиелите при сросшемся переломе костей включает некрэктомию, иссечение свищей, удаление секвестров с закрытием костной полости мышцей на ножке или близлежащими тканями, аспирационно-промывное дренирование.

Замещение сегментарного дефекта кости при хирургическом лече­ нии хронического посттравматического остеомиелита с восстанов­ лением длины кости проводят по методу Илизарова. Суть метода заключается в дозированной компрессии и дистракции остеотомированного сегмента кости больного после концевой или сегментарной резекции ее. Хорошо васкуляризованный сегмент кости устойчив к инфекции и способен заместить любой дефект кости. Образующийся регенерат соответствует анатомической структуре кости. По мере кос­ тного роста регенерата происходит и восстановление мягких тканей.

Варианты замещения сегментарных дефектов кости (Амирасланов Ю.А., 2000):

•компрессионный остеосинтез;

•компрессионно-дистракционный остеосинтез;

•компрессионно-дистракционный остеосинтез и остеотомия;

•дистракционно-компрессионный остеосинтез и остеотомия;

•вторичный дистракционно-компрессионный остеосинтез с осте­ отомией двух фрагментов.

Замещение сегментарного дефекта кости возможно с использова­ нием микрососудистой техники. Так, дефект плечевой кости замеща­ ют трансплантатом из малоберцовой кости с применением микросо­ судистых анастомозов.

При посттравматическом остеомиелите большеберцовой кости в сочетании с ложным суставом или переломе, осложнившемся остео­ миелитом с образованием дефекта кости, не сросшемся переломе внеочаговый компрессионный остеосинтез — общепризнанный метод лечения. Целью операции является удаление некротизированных тканей и создание условий для консолидации перелома.

Ложный сустав обнажают, применяя один из доступов при опе­ рациях на большеберцовой кости. Иссекают рубцовые ткани между отломками, удаляют секвестры, грануляционную ткань, свищи. Проводят экономную резекцию костных отломков, спиливают или сбивают долотом концы костей, которые моделируют таким обра­ зом, чтобы создать конгруэнтные поверхности, сопоставить отломки и максимально их сблизить. Костную рану тщательно промывают раствором антисептика, осушают, меняют инструменты и перчатки. Разрушения костных отломков, резорбция костной ткани при осте­ омиелите, резекция измененных концов костей приводят к дефекту большеберцовой кости, и сближение костных отломков невозможно из-за распорки, создаваемой малоберцовой костью. Ее пересекают из отдельного разреза. В аппарат для компрессионного остеосинтеза (Илизарова, Гудушаури, Волкова—Оганесяна) укладывают конеч­ ность, дрелью проводят спицы и фиксируют их кольцами. Сближают кольца аппарата, сопоставляют и фиксируют костные отломки под зрительным контролем, создают умеренную компрессию. Рану зашивают наглухо.

Аппарат для остеосинтеза необходимо собрать и примерить на конечности больного накануне операции, установив кольца (по 2 на проксимальный и дистальный отломки) таким образом, чтобы они соответствовали уровню прохождения спиц через отломки. Аппарат стерилизуют в собранном виде.

При ложном суставе, осложненном остеомиелитом с дефектом кости или укорочением конечности более чем на 4 см, применя­ ют экономную резекцию кости и остеотомию одного из костных отломков, внеочаговый остеосинтез с последующей дистракцией. Обнажают ложный сустав и экономно резецируют кости, иссекают рубцы в межотломковой щели. Дефект после резекции не должен